王堅(jiān)，王婕

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 肝膽胰外科，上海 200233）

意外膽囊癌（incidental gallbladder cancer）又稱作“非顯性”“隱匿性”或“亞臨床”膽囊癌，是指術(shù)前診斷為良性膽囊疾病行膽囊切除術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為膽囊癌，其發(fā)病率國(guó)外為0.25%～0.89%[1]，國(guó)內(nèi)為0.17%～0.34%[2]。文獻(xiàn)報(bào)道，意外膽囊癌可覆蓋膽囊癌各個(gè)T分期，其中Tis期占2.4%，T1期占23.0%，T2期占47.0%，T3期占25.1%，T4期占4.2%[3]。意外膽囊癌既非確切的病理分期，又非規(guī)范的臨床診斷，是所有腫瘤中唯一以“意外”命名的，其又與膽囊良性疾病密切相關(guān)。正確認(rèn)識(shí)意外膽囊癌的本質(zhì)，有助于防范此類疾病的發(fā)生，提高其診治的規(guī)范性與有效性。

1 認(rèn)識(shí)意外膽囊癌的本質(zhì)與危害

膽囊癌起源于膽囊黏膜層，如同胃腸道腫瘤的發(fā)生一樣，但為何胃腸道腫瘤從未出現(xiàn)“意外胃癌”或“意外腸癌”的名稱呢？膽囊與胃腸道均是空腔臟器，但其術(shù)前無(wú)法通過(guò)用類似胃腸鏡那樣的內(nèi)窺鏡方式觀察膽囊黏膜病變并取得病理活檢，因此術(shù)前無(wú)法從病理學(xué)上確診膽囊黏膜的病變性質(zhì)，只能通過(guò)影像學(xué)檢查做出診斷。而CT、MRI和B超均無(wú)法發(fā)現(xiàn)全部的T1期膽囊癌變，所以這就為膽囊癌的早期診斷帶來(lái)困難，也為所謂的“意外膽囊癌”埋下伏筆。臨床上所謂“意外膽囊癌”分為兩個(gè)方面：一是屬于T1期或更早期的膽囊癌，術(shù)前無(wú)法通過(guò)影像學(xué)方法從合并的良性膽囊疾病中作出鑒別診斷；二是術(shù)前未作充分的影像學(xué)評(píng)估，漏診了T2期及以上的膽囊占位性病變，術(shù)前僅以膽囊良性病變制定手術(shù)方案。意外膽囊癌的本質(zhì)就是漏診與誤診，但這種漏診與誤診是有主客觀原因的，我們只能減少主觀因素如術(shù)前評(píng)估不仔細(xì)、不充分和經(jīng)驗(yàn)不足等引起的漏診與誤診，而無(wú)法避免客觀因素如影像學(xué)無(wú)法檢出的T1及更早期的膽囊癌的漏診，只能對(duì)高危人群提高警惕。術(shù)前漏診與誤診的患者行膽囊切除術(shù)的危害在于：（1）膽囊術(shù)中破裂，膽汁外溢，導(dǎo)致腫瘤播散；（2）選擇腹腔鏡手術(shù)，導(dǎo)致腫瘤種植性轉(zhuǎn)移[4]；（3）手術(shù)范圍不足，未行肝局部切除或淋巴清掃，需再次手術(shù)。

2 重視意外膽囊癌與良性膽囊疾病的關(guān)系

從意外膽囊癌的定義就能看出其與膽囊良性疾病是密切相關(guān)的，許多膽囊良性疾病是引起膽囊癌的高危因素，如膽囊結(jié)石、膽囊腺瘤和膽囊腺肌癥等。我國(guó)一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)83.7%的膽囊癌合并膽囊結(jié)石[5]；膽囊腺瘤的病理可從不典型增生直至癌變，一項(xiàng)研究在1 605例膽囊切除術(shù)的患者中發(fā)現(xiàn)18例膽囊腺瘤，其中7例含有癌灶[6]；有文獻(xiàn)報(bào)道，節(jié)段型膽囊腺肌癥中癌癥發(fā)生率可達(dá)6.6%[7]。因此在膽囊良性疾病的診斷中，應(yīng)時(shí)刻警惕合并膽囊癌的可能性。以膽囊良性疾病為手術(shù)指征的膽囊切除術(shù)中，必定合并一定比例的膽囊癌病例，這就是所謂的“意外膽囊癌”不能避免的客觀原因。我們能做的是最大程度減少膽囊癌的漏診和誤診，降低意外膽囊癌的發(fā)生與危害，用規(guī)范的手段提高合并膽囊癌的膽囊良性疾病治療的安全性和有效性，這就涉及到膽囊良性疾病診治的規(guī)范性，尤其是膽囊良性疾病術(shù)前評(píng)估的全面性和準(zhǔn)確性問題。

3 提高良性膽囊疾病診治的規(guī)范性

3.1 嚴(yán)格遵循膽囊切除手術(shù)的指征

對(duì)于有明確膽囊切除指征的膽囊良性疾病如充填型膽囊結(jié)石、瓷樣膽囊、膽囊萎縮、膽囊單發(fā)息肉大于1 cm、膽囊腺瘤、膽囊腺肌癥、膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石和膽源性胰腺炎等，應(yīng)及時(shí)手術(shù)，及早切斷膽囊黏膜的炎癌轉(zhuǎn)化進(jìn)程，消除癌前病變與早期膽囊癌。有文獻(xiàn)報(bào)道，由于膽囊切除術(shù)的使用，膽囊癌的年發(fā)病率降低了1.86%[8]，這也說(shuō)明切除炎癥的膽囊能阻斷炎癌轉(zhuǎn)化過(guò)程，大大降低膽囊癌的發(fā)生率。中華醫(yī)學(xué)會(huì)膽道外科學(xué)組2019版《膽囊癌診斷和治療指南》，已將保膽取石后的膽囊作為膽囊癌的危險(xiǎn)因素[9]，主要是因?yàn)槿∈蟮哪懩也⑽醋钄嘌装Y的進(jìn)程并且有極高的結(jié)石復(fù)發(fā)率。

3.2 全面細(xì)致的術(shù)前影像學(xué)評(píng)估

大部分膽囊切除的患者只是根據(jù)術(shù)前B超診斷即行膽囊切除術(shù)，自然會(huì)遺漏一部分早期膽囊癌，文獻(xiàn)報(bào)道增強(qiáng)CT對(duì)于膽囊癌診斷的敏感性高達(dá)90%，特別對(duì)于T2期及以上的腫瘤[10]；而MRI對(duì)膽囊壁增厚的判斷比CT更準(zhǔn)確[11]。因此若撇開醫(yī)療費(fèi)用等問題，膽囊切除患者術(shù)前均做MRI、MRCP與增強(qiáng)CT檢查，既能及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽道變異和膽總管結(jié)石，減少術(shù)中醫(yī)源性膽管損傷和膽總管結(jié)石殘留的發(fā)生，又能防止漏診T2期及以上的膽囊癌，因此筆者建議至少在膽囊癌高風(fēng)險(xiǎn)人群中，術(shù)前應(yīng)常規(guī)行增強(qiáng)CT或MRI檢查，并檢測(cè)血CA199、CEA等腫瘤標(biāo)志物，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱匿性膽囊癌。另外，對(duì)已做過(guò)增強(qiáng)CT與MRI的患者，應(yīng)仔細(xì)讀片，避免因讀片不仔細(xì)導(dǎo)致術(shù)前漏診膽囊癌，尤其對(duì)于膽囊急性炎癥重的患者，更應(yīng)避免漏診。

3.3 選擇適宜的手術(shù)方式

對(duì)于術(shù)前無(wú)法完全明確膽囊良性疾病的患者，尤其是炎癥極其嚴(yán)重的患者，應(yīng)堅(jiān)持“疑癌從嚴(yán)”的原則，建議開腹手術(shù)。這樣既可以避免因炎癥重、解剖不清導(dǎo)致膽管損傷，又可以避免腔鏡手術(shù)容易導(dǎo)致膽囊癌播散風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中應(yīng)盡量保證膽囊完整不破裂。對(duì)于高度懷疑膽囊癌的患者，可依據(jù)膽囊癌根治原則，先將膽囊連同膽囊床的肝實(shí)質(zhì)一起切除，這樣就可最大程度地避免膽囊破裂，再根據(jù)術(shù)中冰凍決定是否擴(kuò)大肝切除范圍與淋巴結(jié)清掃。對(duì)于切開膽囊頸管行膽總管造影或經(jīng)膽囊管行膽總管取石的患者，一定要注意排除膽囊癌，否則此種術(shù)式將因膽囊破裂，膽汁外溢導(dǎo)致腫瘤播散。

3.4 認(rèn)真檢查術(shù)后標(biāo)本

術(shù)后每例膽囊標(biāo)本都應(yīng)剖驗(yàn)，檢查膽囊黏膜的情況，有條件時(shí)建議每例膽囊標(biāo)本送術(shù)中冰凍，無(wú)條件時(shí)至少應(yīng)對(duì)高度懷疑癌變的膽囊送術(shù)中冰凍。在膽囊彌漫性炎癥時(shí)，有時(shí)肉眼無(wú)法區(qū)分膽囊黏膜是否存在癌變。雖然術(shù)中剖驗(yàn)標(biāo)本并送冰凍，不能防止意外膽囊癌的發(fā)生，但能最大程度將意外膽囊癌的危害程度降到最低，并及時(shí)為患者施行膽囊癌根治術(shù)，避免二次手術(shù)，減輕患者痛苦。

鑒于意外膽囊癌的本質(zhì)及其與膽囊良性疾病的密切關(guān)聯(lián)性，我們應(yīng)從膽囊良性疾病的規(guī)范化診治入手，通過(guò)嚴(yán)格把握手術(shù)指征，全面細(xì)致的術(shù)前評(píng)估，規(guī)范的手術(shù)操作和標(biāo)本處理，最大程度地避免膽囊良性疾病合并膽囊癌的漏診與誤診，從主觀與客觀兩方面減少與杜絕意外膽囊癌的發(fā)生。