胡海峰 陶一勤 黃國正 廖慧娟

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院心胸外科，合肥市 238000，電子郵箱：53123006@qq.com)

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，病死率居所有惡性腫瘤的第4位[1]。隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及人民生活水平的提高，高齡人群中食管癌的發(fā)病率越來越高。目前，手術(shù)仍然是治療食管癌的首選及最有效的方法，傳統(tǒng)開放食管癌根治術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，部分高齡患者因無法耐受手術(shù)，失去治療的機(jī)會。近年來，隨著我國腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腔鏡下食管癌根治術(shù)逐漸在各級醫(yī)療單位開展應(yīng)用。本研究探討采用胸腹腔鏡下食管癌根治頸部吻合術(shù)治療高齡食管癌患者的圍術(shù)期效果及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年1月至2019年5月在我科行胸腹腔鏡下食管癌根治頸部吻合術(shù)治療的36例高齡食管癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥70歲；(2)增強(qiáng)CT提示腫瘤未外侵周圍臟器，可手術(shù)切除；(3)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶；(4)心肺功能及術(shù)前常規(guī)檢查無手術(shù)禁忌；(5)術(shù)前未進(jìn)行放化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<70歲患者；(2)術(shù)前已行輔助放化療或在外院治療患者；(3)中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)患者。其中男性 27 例，女性 9 例；年齡70～82(74.85±3.26)歲；術(shù)前均行胃鏡活檢病理確診為食管鱗癌；病變部位：胸上段3 例，胸中段23 例，胸下段10例。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬均對本研究知情同意。

1.2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前常規(guī)行血尿糞常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖、肺功能檢查，行胸+上腹增強(qiáng)CT、食管攝片、頸部彩超檢查。術(shù)前充分評估肺功能，常規(guī)進(jìn)行化痰、霧化吸入、呼吸訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練等術(shù)前準(zhǔn)備，吸煙患者戒煙2周；術(shù)前1 d晚10時(shí)左右予進(jìn)食橄欖油200 mL，以利于胸導(dǎo)管充盈。所有患者均行胸腹腔鏡下食管癌根治、食管-管胃頸部吻合術(shù)，采用靜脈吸入復(fù)合麻醉，單腔管阻塞器，按胸部-腹部-頸部的順序進(jìn)行手術(shù)。(1)胸部操作：患者取左側(cè)臥位，墊胸折刀位，向左側(cè)傾斜15°，采用四孔法，術(shù)者位于患者腹側(cè)，助手位于背側(cè)，扶鏡手、器械護(hù)士位于術(shù)者同側(cè)。在腋后線第8肋間做長約1.5 cm觀察孔，在腋前線第6肋間做一約1.5 cm操作孔，在腋前線第4肋間及腋后線第7肋間分別做一長約0.5 cm操作孔，觀察孔戳卡連接進(jìn)氣管道給胸腔進(jìn)氣，壓力維持在8 cmH2O，同時(shí)其他戳卡開放通氣，有利于術(shù)中排走能量器械產(chǎn)生的煙霧，保持術(shù)野清晰。游離食管并清除縱隔淋巴結(jié)，在觀察孔放置縱隔引流管，位置到達(dá)胸廓入口處，在第6肋間操作孔放置胸腔引流管。(2)腹部操作：將患者擺為仰臥位，頭高腳底向右傾斜15℃，采取5孔法，肚臍下做一長約1.5 cm鏡孔建立人工氣腹，壓力維持在14 cmH2O，分別在右側(cè)鎖骨中線肋緣下1 cm做長約0.5 cm、肋緣下6 cm處做長1.5 cm主操作孔，劍突下、左鎖骨中線肋緣下6 cm處分別做長約0.5 cm副操作孔。游離胃并清掃腹部術(shù)區(qū)淋巴結(jié)。完成腔鏡下操作后在劍突下做一長約5 cm小切口，賁門上方縫扎食管后離斷，將胃從腹腔提出，用直線切割縫合器裁除部分胃小彎及賁門組織，制胃呈寬約3 cm的管狀胃，管狀胃的底部相對較寬，呈棒球桿狀，殘胃緣常規(guī)漿肌層包埋縫合。(3)頸部操作：患者仰臥位，墊高肩部，在左胸鎖乳突肌前緣做一長約6 cm切口，將食管從頸部提出，用荷包鉗作荷包縫合，食管縫扎后離斷，縫扎線將牽引管道固定于食管，將標(biāo)本從腹部牽出，利用牽引管將管狀胃無扭轉(zhuǎn)地從食管床牽引到頸部，用管形吻合器將食管與管狀胃大彎側(cè)吻合，注意在保證無張力的前提下吻合口盡量靠近管胃網(wǎng)膜右血管區(qū)，用直線切割縫合器切除過多的管狀胃頂部，殘胃緣漿肌層包埋縫合，頸部切口擺放皮片引流。利用劍突下小切口輔助放入胃管及空腸營養(yǎng)管。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后加強(qiáng)圍術(shù)期管理，給予抗感染、化痰、維持水電解質(zhì)平衡、腸內(nèi)及靜脈營養(yǎng)支持、抑酸等治療，部分患者給予解痙平喘治療，控制靜脈輸液量，根據(jù)病情使用利尿劑及激素治療。術(shù)后持續(xù)胃腸減壓，保持縱隔及胸腔引流通暢；術(shù)后第5～7天無吻合口瘺表現(xiàn)的患者開始進(jìn)食流質(zhì)飲食，有可疑吻合口瘺的患者行食管碘油造影后確定無吻合口瘺后可進(jìn)食流質(zhì)飲食，若發(fā)現(xiàn)有吻合口瘺的表現(xiàn)，應(yīng)繼續(xù)禁食及腸內(nèi)、靜脈營養(yǎng)支持治療。部分術(shù)后聲音嘶啞合并有進(jìn)食流質(zhì)飲食嗆咳的患者，可進(jìn)食營養(yǎng)糊狀食物。

1.4 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)時(shí)間：從切皮開始至手術(shù)操作結(jié)束的時(shí)間。(2)術(shù)中出血量：以吸引桶內(nèi)的積血和止血紗布稱重后估算術(shù)中出血量。(3)淋巴結(jié)清掃數(shù)目：以病理科報(bào)告的數(shù)目為準(zhǔn)。(4)術(shù)后聲音嘶啞情況：根據(jù)患者發(fā)聲情況判斷，能清楚發(fā)聲但音量比術(shù)前減低為輕度嘶啞，不能清楚發(fā)聲甚至失聲為重度嘶啞。(5)術(shù)后吻合口瘺情況：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和食管碘油造影檢查結(jié)果判斷。(6)術(shù)后肺部感染情況：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查、痰培養(yǎng)結(jié)果判斷。(7)術(shù)后心律失常情況：根據(jù)心電圖檢查結(jié)果判斷。

2 結(jié) 果

36例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間(255.14±40.83)min，單肺通氣時(shí)間(86.14±35.52)min，術(shù)中出血量(140.53±35.24)mL，術(shù)后住院時(shí)間(15.12±3.27)d，清掃淋巴結(jié)(16.50±3.57)枚，術(shù)后有1例患者因術(shù)前貧血及術(shù)中出血量較多給予輸血400 mL，其余患者均無輸血。術(shù)后腫瘤分期：Ⅰa 期 6 例，Ⅰb期7例，Ⅱa期10例，Ⅱb期6例，Ⅲa期 6 例，Ⅲb期1例。圍術(shù)期無死亡病例。術(shù)后并發(fā)輕度聲音嘶啞 6例，合并有不同程度的飲水嗆咳，進(jìn)食糊狀食物良好，聲音嘶啞均自行恢復(fù)；頸部吻合口瘺3例，發(fā)生率為8.3%，經(jīng)禁食、抗感染等對癥治療后2例14 d后痊愈，1例25 d后痊愈；無乳糜胸發(fā)生；變異胸導(dǎo)管結(jié)扎后乳糜腹1例，保守治療1周治愈。術(shù)后6例患者出現(xiàn)不同程度的肺部感染，發(fā)生率為16.7%，臨床表現(xiàn)為咳黃膿痰、發(fā)熱、血象高，胸部X線片提示肺部感染，經(jīng)抗感染治療后治愈；心律失常 15 例，發(fā)生率為41.7%，其中3例為心房顫動(dòng)，經(jīng)糾正缺氧、胺碘酮等治療后皆轉(zhuǎn)為竇性心律，其余為竇性心動(dòng)過速。

3 討 論

食管癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，病理分型以鱗狀細(xì)胞癌為主，隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的高速發(fā)展，人均壽命逐步提高，高齡食管癌患者數(shù)量逐漸增加。傳統(tǒng)的食管癌手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，尤其對于高齡食管癌患者而言，由于其心肺功能欠佳，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大，部分高齡患者失去手術(shù)的機(jī)會。胸腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷和肺功能損害小，隨著我國胸腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和普及，胸腹腔鏡下食管癌手術(shù)使部分高齡食管癌患者獲得了手術(shù)治療的機(jī)會。

胸腹腔鏡手術(shù)治療食管癌的方式各有不同，吻合部位分為胸內(nèi)吻合及頸部吻合，胸部操作有四孔法、三孔法及單孔法。本研究中采用四孔法胸腔鏡、食管-管狀胃頸部吻合方式進(jìn)行手術(shù)，將管狀胃無扭曲地從食管床提至頸部吻合，可以保證胃網(wǎng)膜右血管的良好血供，改善吻合口血供，降低吻合口瘺的發(fā)生率[2]。同時(shí)，管狀胃所占胸腔容積小，有利于減少對肺功能的影響。頸部吻合相對胸內(nèi)吻合更為簡便，操作時(shí)間相對較短，有利于縮短麻醉及單肺通氣時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。該術(shù)式患者即使發(fā)生頸部吻合口瘺，其消化液仍可通過頸部切口排出，減少了胸腔的感染風(fēng)險(xiǎn)及對呼吸及循環(huán)的影響；同時(shí)，可以早期拔除胸管及縱隔引流管，有利于患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)康復(fù)。

既往研究表明，胸腔鏡手術(shù)相對于開胸手術(shù)時(shí)間更長[3]，但隨著手術(shù)技巧及團(tuán)隊(duì)合作的成熟，目前兩種術(shù)式手術(shù)時(shí)間相當(dāng)。本研究中除1例患者由于胸腔嚴(yán)重粘連，手術(shù)時(shí)間較長之外，其他患者皆在預(yù)期時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)。由于腔鏡下視頻的放大效應(yīng)，精細(xì)組織顯露清晰，避免了術(shù)中胸導(dǎo)管等組織的損傷，減少術(shù)中出血[4]，但需注意的是，如果患者肺嚴(yán)重粘連，分離過程中會導(dǎo)致較多的滲血，術(shù)中應(yīng)注意及時(shí)止血。隨著胸腔鏡技術(shù)的成熟，淋巴結(jié)系統(tǒng)的清掃已經(jīng)不再是胸腔鏡手術(shù)的難點(diǎn)，完全能夠達(dá)到與開胸相當(dāng)?shù)那鍜咚絒4]。此外，胸腔鏡手術(shù)不能避免清掃左右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)時(shí)對喉返神經(jīng)造成不同程度的損傷，其中大部分的損傷是可逆的(可能是由于能量器械的熱傳導(dǎo)或者神經(jīng)干游離后的脫髓鞘病變引起[5-6])，但是因操作不當(dāng)引起喉返神經(jīng)主干的損傷甚至離斷則是不可逆的，其可能導(dǎo)致患者長期進(jìn)食嗆咳，須依賴空腸營養(yǎng)管進(jìn)食，生活質(zhì)量差。本研究中，有6例患者術(shù)后出現(xiàn)聲音輕度嘶啞，進(jìn)水時(shí)有輕度嗆咳癥狀，但發(fā)音均清晰，進(jìn)食糊狀物正常，考慮沒有神經(jīng)主干的嚴(yán)重?fù)p傷。因此，術(shù)中在清掃喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)時(shí)通常先用分離鉗鈍性分離顯露出喉返神經(jīng)主干，在距離神經(jīng)主干大于0.5 cm處用超聲刀分離組織并清掃淋巴結(jié)，操作時(shí)保證創(chuàng)面視野清晰，避免損傷神經(jīng)干，緊靠神經(jīng)干旁的淋巴結(jié)利用腔鏡下剪刀分離，滲血可以通過紗條壓迫止血，常規(guī)不行喉返神經(jīng)骨骼化。

肺部感染是傳統(tǒng)開放食管癌手術(shù)最常見的術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)7%～37%[7-8]，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致呼吸功能衰竭，是食管癌術(shù)后患者死亡的主要原因之一[9]。因食管癌手術(shù)的氣管插管麻醉時(shí)間較長，以及手術(shù)對肺部的損傷引起肺部滲出增加，術(shù)后機(jī)體免疫力下降，患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生率較高，同時(shí)傳統(tǒng)手術(shù)對胸腹壁組織的損傷較大，術(shù)后劇烈的疼痛不利于患者的咳嗽和排痰，最終可能會導(dǎo)致患者呼吸功能衰竭，甚至死亡。同時(shí)高齡患者由于心肺功能欠佳，出現(xiàn)呼吸功能衰竭的概率更大。研究表明，食管癌患者行胸腔鏡手術(shù)相對傳統(tǒng)手術(shù)而言肺部并發(fā)癥的發(fā)生率更低[10]，其原因有：(1)相對于常規(guī)開胸手術(shù)，胸腔鏡手術(shù)可避免大范圍切斷胸腹壁肌肉及組織而帶來的損傷，減少對患者肺功能的損害；(2)胸腔鏡手術(shù)下操作較傳統(tǒng)手術(shù)可減少肺臟的過度擠壓，從而減少肺間質(zhì)的水腫；(3)胸腔鏡手術(shù)較常規(guī)手術(shù)術(shù)后疼痛較輕[11]，有利于患者術(shù)后咳嗽、排痰。心律失常也是食管癌術(shù)后的常見并發(fā)癥，尤其是高齡患者，發(fā)生率達(dá)15%～40%，其最常見的類型為竇性心動(dòng)過速及心房顫動(dòng)，且與手術(shù)應(yīng)激、術(shù)后疼痛、缺氧等因素有關(guān)[12-13]。隨著缺氧狀態(tài)的改善、疼痛和應(yīng)激反應(yīng)的緩解，多數(shù)患者無須特殊處理均可恢復(fù)正常心律，其中心房顫動(dòng)合并心功能不全的患者可以使用毛花苷C、呋塞米及胺碘酮治療，加強(qiáng)呼吸道管理，改善缺氧。

研究表明，胸腹腔鏡下食管癌手術(shù)患者平均住院時(shí)間少于傳統(tǒng)手術(shù)[8,14]。本研究中，患者住院時(shí)間為(15.82±3.27)d，相對偏長，原因可能是本研究納入的研究對象均為高齡患者，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間較長，術(shù)后恢復(fù)相對較慢。本組患者手術(shù)后常規(guī)放置縱隔引流管及胸腔引流管，雙管引流有利于充分引流出胸腔及縱隔的滲液及積氣，促進(jìn)肺復(fù)張，降低肺部感染率，而且根據(jù)縱隔引流管的引流性質(zhì)可以觀察有無術(shù)后胸胃瘺及吻合口瘺的發(fā)生，以早期采取治療措施。由于手術(shù)后短期內(nèi)頸部與縱隔相通，縱隔引流管也可以引流出頸深部的滲液，同時(shí)縱隔引流管在少數(shù)頸部吻合口瘺消化液漏入胸腔的患者中起到引流的作用，可以避免胸腔及縱隔的感染，促進(jìn)愈合。

綜上所述，采用胸腹腔鏡下食管癌根治頸部吻合手術(shù)治療高齡食管癌患者創(chuàng)傷小、出血少，可以降低圍術(shù)期肺部并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，安全性較高，值得臨床推廣。