陳然然，宋殿榮

剖宮產(chǎn)瘢痕缺損（caesarean scar defects，CSD）通常指超聲下子宮下段或?qū)m頸近端的低回聲或高回聲線。目前還沒(méi)有對(duì)CSD公認(rèn)的定義，大多數(shù)研究以患者至少有1次剖宮產(chǎn)史，在非妊娠期經(jīng)陰道超聲或生理鹽水子宮造影發(fā)現(xiàn)子宮肌層變薄或子宮腔內(nèi)有楔形缺損為診斷依據(jù)[1]。臨床常采用子宮下段全層或肌層厚度來(lái)評(píng)估CSD的嚴(yán)重程度，通常認(rèn)為子宮下段全層或肌層越薄，瘢痕缺損的程度越嚴(yán)重。

由于CSD常造成婦科、產(chǎn)科及生殖相關(guān)的多方面并發(fā)癥，包括異常子宮出血、慢性盆腔痛、繼發(fā)性不孕、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠、子宮破裂、瘢痕裂開(kāi)和胎盤植入等[2]，給我國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)造成了巨大的負(fù)擔(dān)。因此，詳細(xì)了解CSD的形成原因，并深入分析影響瘢痕愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)因素是制定預(yù)防策略和降低不良后果形成的重要途徑?，F(xiàn)對(duì)CSD的影響因素進(jìn)行綜述。

1 手術(shù)因素

1.1 切口位置 研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)切口位置過(guò)低是CSD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]，然而導(dǎo)致切口過(guò)低的直接原因就是產(chǎn)程活躍期進(jìn)行剖宮產(chǎn)，最常發(fā)生于緊急剖宮產(chǎn)。一項(xiàng)研究評(píng)估了孕14～16周的女性前次剖宮產(chǎn)瘢痕的位置，發(fā)現(xiàn)擇期剖宮產(chǎn)及緊急剖宮產(chǎn)患者切口位于宮頸內(nèi)口水平的發(fā)生率分別為52%和75%[4]。

Vikhareva等[5]對(duì)108例剖宮產(chǎn)女性于產(chǎn)后6～9個(gè)月行經(jīng)陰道超聲檢查，發(fā)現(xiàn)CSD與剖宮產(chǎn)時(shí)宮頸擴(kuò)張程度呈正相關(guān)（在宮頸擴(kuò)張到 1～4、5～7、≥8 cm與無(wú)宮頸擴(kuò)張時(shí)相比，OR值分別為4.4、26.5、32.4，P＜0.001），切口在宮頸內(nèi)口以下明顯增加CSD的發(fā)生率（OR=14.1，P＜0.001）；同時(shí)嚴(yán)重 CSD 在切口較高和較低的患者中發(fā)生率分別為7%和41%（P＜0.001）[3]。造成該情況的原因可能是宮頸管內(nèi)含有產(chǎn)生黏液的腺體，局部黏液的形成可引起切口處肌層裂開(kāi)而影響傷口愈合。此外，切口處黏液的不斷積聚甚至可能導(dǎo)致大的潴留囊腫的形成[6]。因此，臨床發(fā)現(xiàn)較大的CSD通常位置較低，缺損部位有大量黏液或納氏囊腫，同時(shí)這些患者常伴有陰道褐色黏液狀分泌物。

雖然切口位置與CSD的相關(guān)性已受到廣泛認(rèn)可，但在臨床實(shí)際中切口位置過(guò)低的情況依然很難杜絕，因?yàn)樵诜置鋾r(shí)子宮下段和宮頸菲薄，尤其是當(dāng)宮頸擴(kuò)張成為子宮前壁的一部分時(shí)，很難識(shí)別宮頸-子宮下段交界處。

1.2 縫合方式

1.2.1 單層縫合與雙層縫合 單層縫合包括一層連續(xù)的可吸收縫合線鎖緊層，與雙層縫合相比具有縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血、降低術(shù)后子宮內(nèi)膜炎發(fā)生率及縮短住院時(shí)間的優(yōu)勢(shì)[7]。雙層縫合具有最大程度地對(duì)合子宮肌層、避免縫合口間子宮肌緣外翻的特點(diǎn)。然而，在促進(jìn)切口愈合和減少并發(fā)癥上，關(guān)于選擇單層縫合還是雙層縫合目前還存在爭(zhēng)議。

Vachon-Marceau等[8]研究了34～38周子宮下段厚度與前次剖宮產(chǎn)縫合方式的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)雙層縫合的女性子宮下段較單層縫合者明顯增厚（差值為0.11 mm）；同時(shí)雙層縫合與妊娠晚期子宮下段＜2 mm的患者比例降低有關(guān)。另有學(xué)者在剖宮產(chǎn)術(shù)后6周通過(guò)超聲測(cè)量患者子宮肌層厚度，發(fā)現(xiàn)單層鎖邊縫合、單層非鎖邊縫合及雙層縫合間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.84），而術(shù)后6個(gè)月再次測(cè)量時(shí)，雙層縫合患者子宮肌層厚度明顯高于單層鎖邊縫合和單層非鎖邊縫合（P＜0.05）[9]。Di Spiezio Sardo等[10]發(fā)現(xiàn)與單層縫合相比，雙層縫合雖然與子宮下段肌層較厚有關(guān)，但并沒(méi)有降低再次妊娠時(shí)子宮裂開(kāi)和子宮破裂的發(fā)生率。在一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn)中，對(duì)單層縫合和雙層縫合術(shù)后3個(gè)月采用超聲造影檢查，發(fā)現(xiàn)瘢痕的寬度和深度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）[11]。

有學(xué)者認(rèn)為不應(yīng)該單純關(guān)注于形式上的單層縫合與雙層縫合，掌握更精細(xì)的外科手術(shù)細(xì)節(jié)，在實(shí)現(xiàn)切緣良好對(duì)合的情況下最大程度地維持組織局部血液灌注才是最重要的。通過(guò)對(duì)比不同的縫合方法提出，在避免縫線過(guò)度拉緊的（容易導(dǎo)致傷口血管閉合）前提下，采用可吸收縫線進(jìn)行雙層連續(xù)非鎖邊縫合可能有助于子宮瘢痕的良好愈合。當(dāng)然，縫合方法的選擇亦應(yīng)參考患者的具體情況，對(duì)于子宮肌層邊緣較薄或多次剖宮產(chǎn)的患者最好使用單層縫合。另外，任何持續(xù)的出血點(diǎn)都應(yīng)采用單獨(dú)的可吸收縫線進(jìn)行縫合止血[12]。

1.2.2 是否包括蛻膜層的縫合 一項(xiàng)涉及20項(xiàng)研究共15 053例患者的Meta分析發(fā)現(xiàn)，包括蛻膜層的縫合明顯降低了子宮下段肌層厚度（WMD=-1.62mm，P＜0.01），且雙層縫合中包括蛻膜層的縫合瘢痕愈合率明顯低于不包括蛻膜層的縫合（WMD=13%，P=0.04）[13]。Roberge等[14]對(duì)38周后行剖宮產(chǎn)的婦女分別采用了單層包括蛻膜層、雙層包括蛻膜層（第一層鎖邊）及雙層不包括蛻膜層的縫合方法，術(shù)后6～12個(gè)月發(fā)現(xiàn)與單層包括蛻膜層縫合相比，雙層不包括蛻膜層的縫合患者的瘢痕處肌層厚度明顯增加[（3.8±1.6）mm vs.（6.1±2.2）mm，P＜0.001]，而雙層包括蛻膜層與單層包括蛻膜層的縫合[（4.8±1.3）mm vs.（3.8±1.6）mm，P=0.032]之間無(wú)明顯差異。包括蛻膜層的縫合使傷口對(duì)合局部壓力增加，可以有效止血和縮短手術(shù)時(shí)間，但當(dāng)使用不當(dāng)或縫合過(guò)于緊密時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致組織缺血壞死，影響傷口愈合。正常情況下切口止血主要取決于子宮肌層收縮和凝血系統(tǒng)，不包括蛻膜層的縫合能夠?qū)崿F(xiàn)更好的切緣對(duì)合，對(duì)組織壓迫較輕，在提供充足的血液灌注的同時(shí)不影響肌層本身的正常收縮功能。因此，臨床選擇時(shí)應(yīng)對(duì)患者的綜合情況做出正確的評(píng)估，從而選擇更合適的縫合方式[12]。

1.2.3 腹膜縫合 剖宮產(chǎn)時(shí)腹膜層是否縫合的問(wèn)題也逐漸引起廣泛關(guān)注，目前部分醫(yī)生考慮到鎮(zhèn)痛要求和縮短手術(shù)時(shí)間而采用不縫合腹膜的方式，但已有證據(jù)表明簡(jiǎn)單快速的腹膜縫合技術(shù)可以恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，重建解剖屏障，減少感染風(fēng)險(xiǎn)，減少出血及粘連形成，而不閉合腹膜顯著增加粘連形成的風(fēng)險(xiǎn)。Shi等[15]通過(guò)較大規(guī)模的Meta分析（包括4 423例婦女）發(fā)現(xiàn)腹膜縫合可顯著減少各種粘連的發(fā)生，尤其是嚴(yán)重粘連的形成，而粘連是形成CSD的重要原因之一。但臨床研究結(jié)果并不一致，2014年一篇Meta分析顯示是否縫合腹膜對(duì)盆腔粘連并無(wú)影響[16]。還有學(xué)者認(rèn)為即使目前尚缺乏大量的臨床研究，縫合腹膜也應(yīng)得到積極推廣，因?yàn)檎尺B一旦形成，子宮膀胱等盆腔臟器便不可能恢復(fù)其正常位置[12]。

1.3 縫合材料

1.3.1 常用縫線的選擇 縫合線是手術(shù)的重要組成部分，其作用為將切緣兩側(cè)組織對(duì)合在一起，加速愈合過(guò)程，減少手術(shù)區(qū)域瘢痕形成。國(guó)內(nèi)產(chǎn)科醫(yī)生通常使用1-0合成可吸收縫線對(duì)剖宮產(chǎn)切口進(jìn)行縫合，因其抗張強(qiáng)度大，柔韌性好，操作方便，對(duì)組織損傷小，反應(yīng)小。在縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)子宮切口愈合等方面明顯優(yōu)于鉻制腸線、絲線等。Buresch等[17]研究發(fā)現(xiàn)與Polyglactin 910相比，Poliglecaprone 25線縫合與產(chǎn)后30 d內(nèi)手術(shù)部位感染、傷口裂開(kāi)、血腫形成或血清學(xué)異常等并發(fā)癥降低有關(guān)（P=0.04）。一項(xiàng)涉及多個(gè)國(guó)家19個(gè)地區(qū)的大規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)后鉻制腸線及Polyglactin 910線縫合對(duì)傷口愈合及妊娠并發(fā)癥（子宮裂開(kāi)、子宮破裂等）的影響無(wú)明顯差異[18]；Tuuli等[19]對(duì)1 082例擇期剖宮產(chǎn)的婦女分別采用4-0 Vicryl和Monocryl線縫合，發(fā)現(xiàn)2組的傷口愈合情況并無(wú)明顯區(qū)別。在傷口閉合后，如果可吸收縫線留在原位超過(guò)2周則會(huì)發(fā)生急性炎癥反應(yīng)，這一過(guò)程由細(xì)菌進(jìn)入縫合通道并進(jìn)入縫合材料所致，因此多項(xiàng)研究認(rèn)為使用含抗菌劑的可吸收縫線，可有效降低剖宮產(chǎn)手術(shù)部位感染，促進(jìn)傷口愈合[20-21]。

1.3.2 單股縫線和多股縫線Ba?bu?等[22]對(duì)比了合成可吸收單股縫線和多股縫線（均采用單層鎖邊縫合）對(duì)切口愈合的影響，術(shù)后6～9個(gè)月采用陰道超聲測(cè)量瘢痕處子宮肌層厚度，發(fā)現(xiàn)單股縫線患者子宮肌層厚度明顯高于采用多股縫線的患者[（5.50±2.24）mm vs.（4.18±1.76）mm，P=0.01]，雖然單股縫線組的術(shù)中出血較多，但均未達(dá)到需要輸血的程度，且2組在術(shù)后并發(fā)癥方面無(wú)差異，可能是由于多股縫線有利于細(xì)菌通過(guò)縫線內(nèi)部進(jìn)入皮下，引起局部炎癥反應(yīng)而對(duì)傷口愈合產(chǎn)生不利影響所致。

1.3.3 無(wú)結(jié)倒鉤縫線 目前無(wú)結(jié)倒鉤縫線也被逐漸應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后的縫合，無(wú)結(jié)倒鉤縫線為沿其長(zhǎng)度方向有用以固定縫合線的倒鉤，線體本身會(huì)錨定在組織中而不發(fā)生滑動(dòng)，因此使用時(shí)不需要通過(guò)打結(jié)或其他方法來(lái)固定。該方法最早用于腹腔鏡術(shù)后的傷口閉合，因其縫線結(jié)扎比其他手術(shù)更困難，技術(shù)要求更高，近年逐漸在開(kāi)放性手術(shù)中表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)。Peleg等[23]發(fā)現(xiàn)采用無(wú)結(jié)倒鉤縫線可以明顯縮短手術(shù)縫合時(shí)間（比傳統(tǒng)的縫合方式減少縫合時(shí)間1分43秒）和減少出血量（切口縫合期間出血量分別為221 mL和268 mL，P＜0.005），從而減少CSD的發(fā)生。這是由于在傳統(tǒng)的縫合方法中打結(jié)本身會(huì)降低縫線的拉伸強(qiáng)度，線節(jié)處是縫線最薄弱的部分，其次是緊挨著結(jié)的區(qū)域；另外，線結(jié)處體積增大更易導(dǎo)致周圍組織炎癥加劇，從而阻礙傷口愈合。無(wú)結(jié)倒鉤縫線在一定程度上可以解決以上問(wèn)題，即倒鉤以規(guī)則的間隔自錨，使縫線上張力均勻分布，有效消除高張點(diǎn)或低張點(diǎn)，減輕結(jié)點(diǎn)附近缺血及炎癥的發(fā)生率[24]。

2 患者因素

2.1 壓力 生理和心理上的壓力常通過(guò)影響患者情緒、行為和健康狀況而影響傷口的愈合，Kiecolt-Glaser等[25]發(fā)現(xiàn)照料癡呆患者的家屬傷口的愈合時(shí)間較對(duì)照組多9 d，另有研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥史與傷口感染風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[26]。這可能與壓力引起糖皮質(zhì)激素升高有關(guān)。傷口愈合主要分為3個(gè)階段，即炎癥期、增生期和重塑期，只有每個(gè)階段有序地進(jìn)行才能保證傷口的正常愈合。應(yīng)激可以引起腎上腺交感神經(jīng)刺激引起內(nèi)源性高皮質(zhì)醇血癥，其抗炎作用使傷口愈合的炎癥期變短，從而影響了愈合初期出血的控制和抵御病原菌環(huán)境的建立，導(dǎo)致傷口愈合不良[27]。

2.2 子宮位置 研究發(fā)現(xiàn)在擇期剖宮產(chǎn)的女性中，子宮后位患者CSD的發(fā)生率較高，且嚴(yán)重的CSD在子宮后位患者中更常見(jiàn)[28]。這可能是機(jī)械牽引瘢痕或子宮下段過(guò)度伸展導(dǎo)致血液灌注減少的結(jié)果，組織灌注不足使傷口氧分壓降低、膠原蛋白生成障礙，最終導(dǎo)致傷口愈合受損[24]。也有學(xué)者提出，子宮后位導(dǎo)致CSD形成的原因與形成嚴(yán)重的盆腔粘連有關(guān)，子宮瘢痕的正常愈合需要切面組織的無(wú)壓力對(duì)合，剖宮產(chǎn)后切口處與腹壁形成粘連帶，隨著粘連帶的收縮將子宮拉近腹膜，該力與切口兩側(cè)子宮肌層收縮的拉力方向相反，因此這兩種拉力達(dá)到最佳平衡是切口理想愈合的前提條件。而臨床宮腹腔鏡聯(lián)合檢查發(fā)現(xiàn)，瘢痕愈合不良的患者肌層最薄處常伴有子宮與腹壁的明顯粘連，而在子宮后位的患者中這種粘連明顯加重。推測(cè)可能是由于后位的子宮增加了肌層收縮的拉力，從而使子宮與腹膜的粘連帶的拉力增加，粘連加重，影響切口的愈合[29]。

2.3 多次剖宮產(chǎn) 關(guān)于多次剖宮產(chǎn)對(duì)CSD形成的直接影響研究較少，但多次剖宮產(chǎn)與CSD長(zhǎng)期并發(fā)癥如子宮破裂、前置胎盤和胎盤植入等的關(guān)系一直是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。一項(xiàng)涉及21項(xiàng)研究的Meta分析發(fā)現(xiàn)多次剖宮產(chǎn)是瘢痕缺損的唯一危險(xiǎn)因素[30]，2、3、4、5、6次及以上剖宮產(chǎn)時(shí)，前置胎盤的發(fā)生率分別為 3.2%、5.1%、6.9%、9.4%和 16.9%[31]。Landon等[32]發(fā)現(xiàn)，雖然1次剖宮產(chǎn)史和多次剖宮產(chǎn)史陰道試產(chǎn)時(shí)子宮破裂的發(fā)生率差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.7%vs.0.9%，P=0.37），但多次剖宮產(chǎn)史婦女的子宮切除率（0.6%vs.0.2%，P=0.023）和輸血率（3.2%vs.1.6%，P＜0.001）較1次剖宮產(chǎn)史婦女明顯增加。

3 其他因素

研究顯示，CSD的形成還與長(zhǎng)期使用皮質(zhì)類固醇藥物、子宮腺肌病、子癇前期、產(chǎn)程延長(zhǎng)、過(guò)期妊娠、圍生期感染、術(shù)中并發(fā)癥和術(shù)中出血等多種原因有關(guān)[6，33]。然而，其具體的作用機(jī)制是以上因素本身阻礙了傷口正常愈合的直接作用，還是由于影響了灌注、止血、炎癥和粘連形成間接作用，目前仍不明確。

綜上，子宮CSD是由多種因素所致，控制剖宮產(chǎn)率是控制CSD形成的最根本手段。臨床上一旦決定進(jìn)行剖宮產(chǎn)，就應(yīng)明確CSD發(fā)生的危險(xiǎn)因素，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)和切口位置，根據(jù)患者的具體情況選擇最佳縫合方式，尤其注意保證縫合部位切緣良好對(duì)合和減少出血，防止縫線過(guò)緊，保證局部血供，積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，從而最大程度降低CSD的發(fā)生。