徐麗媛，侯凡，王留利，聶夏子，邵瑞雪，王海琳

鱗狀細胞癌是來源于上皮組織的惡性腫瘤，常發(fā)生在鱗狀上皮被覆部位。原發(fā)性卵巢鱗狀細胞癌較為罕見，文獻報道極少?，F(xiàn)就甘肅省人民醫(yī)院收治的1例卵巢原發(fā)性鱗狀細胞癌病例進行報道。

1 病例報告

患者 女，63歲，因腹痛1個月，加重2 d，于2018年12月31日于甘肅省人民醫(yī)院婦科入院治療?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，孕2產(chǎn)2，已絕經(jīng)，絕經(jīng)后無陰道出血、流液。無既往疾病史。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，已婚經(jīng)產(chǎn)型，陰道暢，黏膜無充血；宮頸萎縮，無舉痛；子宮平位，正常大小，形態(tài)規(guī)整，活動度可，有壓痛；右側(cè)附件區(qū)壓痛，略厚，左側(cè)附件區(qū)增厚、壓痛明顯。婦科B型超聲（B超）示：子宮前位，形態(tài)如常，宮體回聲均勻，右側(cè)附件區(qū)未見異?；芈?；于子宮左后方可見一大小約45 mm×38 mm偏低回聲包塊，形態(tài)欠規(guī)則，邊界尚清，內(nèi)可見血流信號，部分切面與子宮分界不清，其一側(cè)似可見卵巢組織回聲；盆腹腔未見積液；包塊性質(zhì)及來源待查。腫瘤標志物檢查示：癌胚抗原（CEA）1.81 ng/mL，糖類抗原125（CA125）23.47 U/mL，鱗狀細胞癌抗原（SCC-Ag）7 ng/mL（正常參考值范圍為0～1.5 ng/mL）。人乳頭瘤病毒（HPV）檢測及薄層液基細胞學檢查（TCT）無明顯異常。磁共振成像（MRI）檢查示：左側(cè)附件區(qū)占位，考慮惡性，盆腹腔少量積液。患者于2019年1月9日行腹腔鏡下左側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)中探查可見：腹腔無明顯腹水，子宮萎縮，左側(cè)輸卵管卵巢包裹成團，約5 cm×5 cm大小，左側(cè)附件與乙狀結(jié)腸粘連致密，右側(cè)輸卵管大小形態(tài)如常，右側(cè)卵巢萎縮。術(shù)中冰凍病理回報：左側(cè)附件惡性腫瘤。向家屬交待病情，其表示拒絕擴大手術(shù)范圍，要求等待術(shù)后病理檢查再行二次手術(shù)。術(shù)后病理檢查示：（左側(cè)卵巢）惡性腫瘤，上皮源性；鱗狀細胞癌，中-低分化（免疫組織化學染色結(jié)果支持）。免疫組織化學染色檢查示：雌激素受體（ER，-），孕激素受體（PR，-），CK8/18（-），PAX-8（-），P53（+，錯義突變），WT-1（-），P16（+），Ki-67（index：80%），CK7（部分+），CK20（-），NapsinA（-），P40（+），P16（+）。左側(cè)卵巢大體標本見圖1（見封三），病理檢查涂片見圖2（見封三）。患者于2019年1月15日全身麻醉下行卵巢癌細胞減滅術(shù)（子宮全切術(shù)+右側(cè)附件切除術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)+闌尾切除術(shù)+腸部分切除術(shù)+腸吻合術(shù)+腹腔引流術(shù)），術(shù)中可見：乙狀結(jié)腸與子宮、左側(cè)附件區(qū)粘連致密，腸管表面可見癌組織，乙狀結(jié)腸質(zhì)地變硬，右側(cè)輸卵管卵巢未見明顯異常，大網(wǎng)膜、膀胱、子宮表面未見明顯異常。術(shù)后病理檢查示：（降結(jié)腸表面組織）降結(jié)腸漿膜面纖維組織中見鱗狀細胞癌結(jié)節(jié)，多考慮轉(zhuǎn)移性，原發(fā)灶待定，不除外原發(fā)于卵巢可能；鱗狀細胞癌組織侵犯乙狀結(jié)腸漿膜層至固有肌外層。子宮+右側(cè)附件切除標本：①宮頸慢性炎癥，鱗狀上皮萎縮，腺體鱗化，部分區(qū)域表面糜爛；②萎縮性子宮內(nèi)膜；③（右側(cè)）慢性輸卵管炎，卵巢組織未見明顯異常。降結(jié)腸漿膜面癌結(jié)節(jié)的大體標本見圖3（見封三），病理檢查涂片見圖4（見封三）。術(shù)后經(jīng)全科討論，給予紫杉醇+卡鉑化療方案，即紫杉醇270 mg靜脈滴注+卡鉑550 mg靜脈滴注，每21 d為1個療程，化療6個療程。目前已完成6個療程治療，進入隨訪階段。2019年9月12日復查B超示：子宮切除術(shù)后，盆腔未見明顯異常，肝臟、膽囊、脾臟、胰腺、雙腎超聲未見明顯異常；復查腫瘤標志物示：CEA為1.42 ng/mL，CA125為7.30 U/mL，SCC-Ag為0.7 ng/mL。患者病情平穩(wěn)。

圖1 左側(cè)卵巢大體標本

圖2 左側(cè)卵巢病理涂片（HE染色×100）

圖3 降結(jié)腸漿膜面癌結(jié)節(jié)大體標本

圖4 降結(jié)腸漿膜面癌結(jié)節(jié)病理檢查涂片（HE染色×100）

2 討論

卵巢鱗狀細胞癌是一種罕見的卵巢惡性腫瘤，發(fā)病率低，惡性程度高，進展快，平均發(fā)病年齡為55歲，多數(shù)患者主訴腹脹、腹痛、便秘、尿頻等癥狀，若發(fā)生腫瘤破裂則表現(xiàn)為急腹癥，少數(shù)患者無任何癥狀，多數(shù)卵巢鱗狀細胞癌患者就診時腫瘤已擴散至卵巢外，預(yù)后較差。

卵巢鱗狀細胞癌的病因及組織來源目前尚不十分明確，有文獻報道HPV感染是原發(fā)性卵巢鱗狀細胞癌的高危因素[1-2]。文獻報道組織來源主要有3種：①大多起源于卵巢畸胎瘤，其惡變率約為1.4%～4.8%（平均2.4%），已被歸為生殖細胞腫瘤；②少數(shù)推測與卵巢子宮內(nèi)膜異位癥有關(guān)，或可作為一種腫瘤成分存在于卵巢惡性Brenner瘤、惡性中胚葉混合瘤和子宮內(nèi)膜樣腺癌中，這類腫瘤被歸為卵巢表面上皮-間質(zhì)腫瘤類；③來自其他癌灶轉(zhuǎn)移，常見于宮頸或陰道鱗癌轉(zhuǎn)移[3-4]。

原發(fā)性卵巢鱗狀細胞癌的診斷方法主要包括影像學檢查、病理組織學檢查、腫瘤標志物及基因檢測等，其中病理組織學檢查是主要的診斷依據(jù)，腫瘤標志物有一定的參考價值，SCC、CA125、CEA在許多患者外周血中升高，與疾病治療效果及預(yù)后相關(guān)[1]；Acién等[5]研究發(fā)現(xiàn)P53基因檢測有助于原發(fā)性卵巢鱗狀細胞癌的診斷。鑒別診斷尤為重要，原發(fā)性卵巢鱗狀細胞癌需與卵巢畸胎瘤鱗狀上皮癌變、卵巢惡性Brenner瘤、子宮內(nèi)膜樣腺癌伴鱗化、卵巢移行細胞癌以及轉(zhuǎn)移性鱗狀細胞癌等鑒別。鑒別依據(jù)主要為：卵巢畸胎瘤鱗狀上皮癌變者可在病理檢查中發(fā)現(xiàn)皮脂樣物、毛發(fā)等畸胎瘤成分；卵巢惡性Brenner瘤有良性Brenner細胞巢；子宮內(nèi)膜樣腺癌伴鱗化者有子宮內(nèi)膜樣腺癌的組織形態(tài)；卵巢移行細胞癌缺乏角化珠及細胞間橋等成分；卵巢轉(zhuǎn)移性鱗癌多見于宮頸、陰道或其他部位等處轉(zhuǎn)移。

目前尚無規(guī)范的臨床實踐指南來指導原發(fā)性卵巢鱗狀細胞癌的臨床治療。綜合文獻報道，原發(fā)性卵巢鱗狀細胞癌對放射治療不敏感[3]，藥物治療效果不佳，主要以手術(shù)治療為主，但其最佳手術(shù)時期仍具有較大爭議，文獻報道新輔助化療可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，推薦采用紫杉醇加鉑類藥的聯(lián)合方案，但無論手術(shù)在化療之前還是之后，在腫瘤進展和總的生存率方面并無差異[2，6]。原發(fā)性卵巢鱗狀細胞癌預(yù)后差[7-8]，5年生存率約為48.4%，其中Ⅰ期5年生存率為75.7%，Ⅱ期為33.8%，Ⅲ期為20.6%，Ⅳ期為0[2]。

本例患者年齡63歲，主因腹痛1個月，加重2 d入院，SCC升高，MRI提示左側(cè)附件區(qū)占位，考慮惡性。先后行附件切除術(shù)+卵巢癌減滅術(shù)，術(shù)后病理檢查示：（左側(cè)卵巢）惡性腫瘤，上皮源性；鱗狀細胞癌，中-低分化（免疫組織化學染色結(jié)果支持）。病理檢查未見畸胎瘤成分、也未檢見伴存的良性Brenner瘤成分以及子宮內(nèi)膜樣腺癌的組織形態(tài)，查患者宮頸、陰道以及其他部位無癌灶，可與卵巢畸胎瘤鱗狀上皮癌變、卵巢惡性Brenner瘤、子宮內(nèi)膜樣腺癌伴鱗化、卵巢移行細胞癌以及轉(zhuǎn)移性鱗狀細胞癌等相鑒別，診斷為原發(fā)性卵巢鱗狀細胞癌，術(shù)后予以紫杉醇加卡鉑方案化療6個療程，未發(fā)現(xiàn)復發(fā)以及轉(zhuǎn)移，已進入隨訪階段。但原發(fā)性卵巢鱗狀細胞癌惡性程度高，文獻報道總的5年生存率約為48.4%，該患者預(yù)后可能不佳，應(yīng)積極隨訪并及時進行治療。