鄒 昊 鄒 勇

血管性癡呆(Vascular Dementia,VD)是指因?yàn)楦鞣N腦血管疾病導(dǎo)致的以言語(yǔ)、性格、認(rèn)知、記憶、行為、判斷力、注意力等方面的進(jìn)行性減退或消失為主要臨床表現(xiàn)的一種慢性進(jìn)行性疾病。VD是在缺血性、出血性及急、慢性缺血缺氧性腦血管病基礎(chǔ)上產(chǎn)生的高級(jí)神經(jīng)認(rèn)知功能障礙，導(dǎo)致記憶、注意、執(zhí)行功能和語(yǔ)言等高級(jí)認(rèn)知功能的嚴(yán)重受損。

血管性癡呆在中醫(yī)學(xué)中屬于“呆病”范疇，病程長(zhǎng)且病情纏綿難愈。血管性癡呆在老年病中很常見(jiàn)，中醫(yī)學(xué)關(guān)于血管性癡呆有較早的記載，如清·葉天士《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》“(中風(fēng))初起神呆遺溺，老人厥中顯然”以及清·沈金鰲《雜病源流犀燭·中風(fēng)源流》“中風(fēng)后善忘”等。

鄒勇教授是山東省名中醫(yī)藥專家，全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，山東中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師。多年來(lái)，致力于認(rèn)知功能障礙尤其是血管性癡呆的臨床研究及機(jī)理研究，積累了非常豐富的經(jīng)驗(yàn)。針對(duì)血管性癡呆的臨床表現(xiàn)，鄒勇教授在學(xué)習(xí)古代醫(yī)籍的基礎(chǔ)上，選擇孫思邈“開(kāi)心散”為基礎(chǔ)，結(jié)合該病的病機(jī)，提出補(bǔ)腎填精、益氣養(yǎng)血、化痰、活血通絡(luò)、開(kāi)竅醒智治則，創(chuàng)制新方醒智顆粒，臨證加減應(yīng)用?，F(xiàn)將鄒勇教授治療血管性癡呆的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

鄒教授指出本病多發(fā)生在中風(fēng)病之后，其病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，臟腑虧虛、氣血不足為本，痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)，腦竅失養(yǎng)致呆為本病的發(fā)病基礎(chǔ)。中風(fēng)后五臟失調(diào)，氣血失和，加之飲食失節(jié)，情志不暢，氣血不足，氣滯血瘀，精津疏布排泄失司，痰瘀阻絡(luò)，導(dǎo)致腎精衰少，腦髓失養(yǎng)，腦失清陽(yáng)，元神受損，神機(jī)不用。

1.1 痰瘀阻絡(luò) 神機(jī)失用鄒教授認(rèn)為，中風(fēng)之后，患者多有情志失調(diào)，肝木不疏脾土，內(nèi)生痰濕；或脾腎陽(yáng)虛，水濕運(yùn)化不利，聚濕生痰；中風(fēng)后氣血陰陽(yáng)失調(diào)，氣機(jī)升降逆亂，瘀血內(nèi)生。痰瘀阻滯腦絡(luò)，蒙蔽清竅，上擾神明，使腦氣與臟氣不相順接，氣血不能上注，致腦竅失養(yǎng)，髓海失充；甚則夾風(fēng)火上蒙清竅而致神機(jī)失靈，日久病情遷延不愈所致。痰瘀是中風(fēng)的病理產(chǎn)物，是引起血管性癡呆的重要致病因素，痰瘀不化，本病難愈。

1.2 腎精衰少 髓海失充鄒教授指出，血管性癡呆病位在腦，與心、肝、脾、腎功能失調(diào)相關(guān)，尤其與腎精虧虛關(guān)系密切。腎精虧虛則氣血運(yùn)行不暢，失于疏布而成痰瘀；肝失疏泄則氣機(jī)受阻，氣機(jī)失于調(diào)暢則形成痰瘀等病理產(chǎn)物；心氣不足則不能行血，無(wú)力推動(dòng)血液正常運(yùn)行而成瘀血；脾失健運(yùn)則不能升清，水濕困阻而成痰飲。《靈樞·海論》云：“髓海不足，腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩暈，目無(wú)所視，懈怠安臥。”《靈樞·經(jīng)脈》曰：“人始生，先成精，精成而腦髓生?！薄端貑?wèn)·逆調(diào)論》云：“腎不生，則髓不能滿?！薄夺t(yī)學(xué)心悟》中明確指出：“腎主智，腎虛則智不足?！鼻宕跚迦我嘣凇夺t(yī)林改錯(cuò)·腦髓說(shuō)》提到：“小兒無(wú)記性者，腦髓未滿；高年無(wú)記性者，腦髓漸空?！蹦I主藏精，主骨生髓，腦為髓海，精充髓，髓養(yǎng)腦，腦為元神之府，神機(jī)之用。中風(fēng)日久，腎精衰少則髓?？仗?，髓減腦消，導(dǎo)致髓少不能榮腦，腦失滋養(yǎng)而致神機(jī)失用。故腎精虧虛是血管性癡呆的核心病機(jī)。

1.3 氣血不足 腦髓失養(yǎng)鄒教授指出：老年患者，久病勞損，脾氣不足，無(wú)力運(yùn)化水谷精微，氣血生化無(wú)源而氣血不足；中風(fēng)日久或失治誤治而耗傷真氣陰血，致氣血虧虛；氣血不足，腎精虧耗，腦髓失養(yǎng)，如果罹患中風(fēng)，更易形成血管性癡呆；而心肺氣虛也是形成老年人血管性癡呆的內(nèi)在因素?！鹅`樞·天年》云：“六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血?dú)庑付瑁屎门P……八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤?！碧拼鷮O思邈《千金翼方》亦云：“人五十以上陽(yáng)氣始衰，損與日至，心力漸退，忘失前后，興居怠惰?！彼未妒?jì)總錄》指出：“健忘之病，本于心虛，血?dú)馑ド?，精神昏憒，故志動(dòng)亂而多忘也?！?/p>

2 治則治法

鄒教授通過(guò)對(duì)血管性癡呆的中醫(yī)病因病機(jī)的分析，提出補(bǔ)腎填精、益氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)、化痰、開(kāi)竅醒智為治則治法。腎藏精，精充髓，髓養(yǎng)腦，補(bǔ)腎填精藥物鄒教授常用桑葚子、山萸肉等；氣行則血行，益氣養(yǎng)血以當(dāng)歸、雞血藤、人參、黃芪等；鄒教授重視活血通絡(luò)，唐容川在《血證論》云：“瘀血踞住……故以祛瘀為治血要法。”臨證常用丹參、桃仁、紅花、葛根等活血化瘀；開(kāi)竅醒智選用遠(yuǎn)志、石菖蒲等；陳士鐸指出：“治呆無(wú)奇法，治痰即治呆?！编u教授善用化痰之品如膽南星、半夏、茯苓、天竺黃等。

3 醒智顆粒

鄒教授在前人的研究基礎(chǔ)上，通過(guò)對(duì)血管性癡呆的中醫(yī)病因病機(jī)的分析，在“開(kāi)心散”(孫思邈《備急千金要方》，方藥組成：人參、石菖蒲、茯苓、遠(yuǎn)志)的基礎(chǔ)上，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，加丹參、葛根、天竺黃，創(chuàng)制了“醒智顆?！薄７街芯幦藚⑽陡?、微苦，性平，歸肺、脾經(jīng)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“主補(bǔ)五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開(kāi)心益智?！薄端幮哉摗吩疲骸把a(bǔ)五臟六腑，保中守神?！蹦艽笱a(bǔ)元?dú)?，益智安神，有研究表明人參皂苷Rg1具有神經(jīng)保護(hù)作用，能夠改善模型小鼠的認(rèn)知功能障礙[1]。臣藥葛根，性涼，氣平，入脾胃二經(jīng)，具有發(fā)表升陽(yáng)功效，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)葛根異黃酮類化合物可改善微循環(huán)、抗炎抗氧化以及抗細(xì)胞凋亡，發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用，可抗血栓形成，亦可改善學(xué)習(xí)記憶[2]。丹參性苦、微寒，歸心、肝經(jīng)，可活血化瘀、養(yǎng)血涼血安神?！兜崮媳静荨吩疲骸把a(bǔ)心定志，安神寧心。治健忘怔沖，驚悸不寐。”通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，丹參酮 IIA可通過(guò)減少紅細(xì)胞的聚集，改善其變形能力，抑制血栓的形成，發(fā)揮活血化瘀作用[3]。石菖蒲味辛、苦，性溫，歸心、肝、脾經(jīng)，能化濕開(kāi)胃，開(kāi)竅豁痰，醒神益智。《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“開(kāi)心孔，補(bǔ)五臟，通九竅，明耳目，出音聲?！薄睹t(yī)別錄》謂其有“聰耳明目，益心智”之功。有實(shí)驗(yàn)研究證明石菖蒲的有效成分可改善學(xué)習(xí)記憶能力[4]。天竺黃味甘，性寒，歸心、肝經(jīng)，清熱豁痰，涼心定驚。茯苓性味甘、淡,性平，歸心、肺、脾、腎經(jīng)。利水滲濕能使脾健運(yùn)而能化水谷，胃健納而能受食，促使氣血的生化與水谷之精的充養(yǎng)。同時(shí)茯苓為陽(yáng)中陰藥，故能由陽(yáng)入陰，在益氣的同時(shí)發(fā)揮去粗存精以助益腎精封藏的作用[5]?！度杖A子本草》云：“補(bǔ)五勞七傷……開(kāi)心益智，止健忘?！弊羰顾庍h(yuǎn)志味辛、苦，性溫，歸心、腎、肺經(jīng)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“補(bǔ)不足，除邪氣，利九竅，益智慧，耳目聰明，不忘，強(qiáng)志倍力?！笨砂采褚嬷?，祛痰開(kāi)竅，交通心腎?，F(xiàn)代藥理研究表明遠(yuǎn)志中的細(xì)葉遠(yuǎn)志皂苷可抗氧化，具有改善癡呆小鼠學(xué)習(xí)記憶能力的作用[6]。方中諸藥相互配伍，以達(dá)到益氣、化痰、活血通絡(luò)、開(kāi)竅醒智的功效。

臨床研究以煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院門(mén)診及住院的血管性癡呆患者，觀察研究醒智顆粒的臨床療效，療程為3個(gè)月，觀察MMSE、ADL、總體療效等指標(biāo)，證明醒智顆粒治療組總有效率為79.8%，可明顯改善血管性癡呆患者臨床癥狀及各項(xiàng)指標(biāo)[7]。

4 驗(yàn)案

王某，男，59歲，2019年9月23日，節(jié)氣：秋分。主訴：智力下降，健忘1年余，加重1個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者于2018年1月23日因猝然昏倒被送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急救科就診，診斷為“缺血性腦卒中”，并給予溶栓、抗凝、腦保護(hù)等對(duì)癥治療。1年來(lái)患者智力明顯下降，記憶力減退，無(wú)法明辨方向及道路，紅綠燈難以分辨。近1個(gè)月患者出現(xiàn)沉默寡言，神情淡漠，答非所問(wèn)。常呆坐，看電視不能記憶和理解電視節(jié)目?jī)?nèi)容。食欲一般，納眠可，二便尚可。舌質(zhì)暗紅，脈弦滑。西醫(yī)診斷：血管性癡呆。中醫(yī)診斷：癡呆。中醫(yī)辨證：痰瘀阻絡(luò)，腎精衰少，氣血虧虛，腦竅失養(yǎng)。治則：化痰活血通絡(luò)，益氣補(bǔ)腎開(kāi)竅。處方：人參9 g，葛根18 g，丹參18 g，陳皮9 g，枳實(shí)9 g，茯苓9 g，清半夏9 g，炙甘草6 g，竹茹9 g，黃連9 g，石菖蒲20 g，茯神9 g，膽南星9 g，遠(yuǎn)志9 g，桑椹子12 g，山萸肉9 g，天竺黃9 g。水煎服，日1劑分2次服，14劑。后隨癥加減用藥。隨訪3個(gè)月余，患者精神明顯改善，語(yǔ)言能力有所恢復(fù)，能識(shí)數(shù)并進(jìn)行簡(jiǎn)單數(shù)學(xué)計(jì)算，可以幫助料理家務(wù)，可以基本復(fù)述所看電視節(jié)目?jī)?nèi)容。

按：《石室秘錄·呆病》云：“呆病如癡，而默默不言也，如饑而悠悠如失也……實(shí)亦胸腹之中，無(wú)非痰氣。故治呆無(wú)奇法，治痰即治呆也?！被颊哂?年前診斷為“缺血性腦卒中”，1個(gè)月前神志異常情況加重，智力下降，善忘，神情淡漠，少言少語(yǔ)，舌質(zhì)暗紅，脈弦滑，為痰瘀阻絡(luò)，腎精衰少，氣血虧虛，腦竅失養(yǎng)。治宜化痰活血通絡(luò)，益氣補(bǔ)腎開(kāi)竅。方中陳皮辛苦溫以燥濕化痰；清半夏燥濕化痰；竹茹清化熱痰；枳實(shí)，苦辛微寒，理氣化痰；黃連清熱解毒；人參益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)五臟；丹參、葛根活血化瘀；茯苓健脾化痰；茯神寧心安神；石菖蒲、遠(yuǎn)志、天竺黃、膽南星滌痰開(kāi)竅；桑椹子、山萸肉補(bǔ)腎填精以醒神益腦。取得了明顯的療效。