謝艷秋 劉曉雪

痤瘡是一種毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，主要發(fā)生于面部，以粉刺、丘疹、膿皰、囊腫和結節(jié)為主。發(fā)病與雄激素水平過高、毛囊皮脂腺導管角化、皮脂分泌過多、痤瘡桿菌的感染有關。飲食、家族史、睡眠、壓力、膚質等[1]則是危險因素。近年來，痤瘡的發(fā)病率升高，我國痤瘡發(fā)病率為70%～87%[2]。因痤瘡多發(fā)于面部，影響面容，對患者心理影響極大，研究表明[3]，重度痤瘡可明顯影響患者的生活質量，嚴重者可產生焦慮、抑郁心理，故患者診治訴求高。而西醫(yī)對于痤瘡的治療，以維A酸類、抗生素類以及抗雄激素類[4]等藥物治療和光電治療、化學換膚等方法為主。

1 古今醫(yī)家對痤瘡的認識

痤瘡屬中醫(yī)“粉刺”范疇，歷代醫(yī)家對本病皆有認識?！饵S帝內經》記載：“勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤”。認為痤瘡的發(fā)病與風邪相關，汗出當風，風邪侵襲，腠理閉塞，郁于肌表，乃生痤瘡。《諸病源候論》中所說：“面者，謂面上有風熱氣生，頭如米大，亦如谷大，白色者是”?！娥B(yǎng)生方》云：“醉不可露臥，令人面發(fā)瘡”，又云：“飲酒熱未解，以冷水洗面，令人面發(fā)瘡，輕者”。形容痤瘡的皮損表現(xiàn)為谷?；蛎状笮〉陌咨鹫?，是熱熏于面部，或酒熱內生，又以冷水洗臉，寒氣閉塞腠理，熱氣不得發(fā)越所致?！夺t(yī)宗金鑒》又說：“此證由肺經血熱而成。每發(fā)于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤腫痛，破出白粉汁，日久皆成白屑，形如黍米白屑。宜內服枇杷清肺飲，外敷顛倒散，緩緩自收功也”。明確記載了痤瘡的病因病機、癥狀及治療，認為痤瘡由肺經血熱所致，表現(xiàn)為面鼻部粟粒樣紅色丘疹，可伴有疼痛，治療以枇杷清肺飲，外敷顛倒散?！锻饪普凇吩唬骸胺物L、粉刺、酒鼻三名同種。粉刺屬肺， 鼻屬脾，總皆血熱郁滯不散。所謂有諸內、形諸外，宜真君妙貼散加白附子敷之，內服枇杷葉丸、黃芩清肺飲”。提出痤瘡乃血熱郁滯所致，治療當內外結合，內服枇杷葉丸或黃芩清肺飲，外敷以真君妙貼散加白附子。由此可見，古代醫(yī)家認為痤瘡的發(fā)病多與風、熱相關，為內有積熱，外受風邪，腠理閉塞，熱邪不得發(fā)越所致。

《痤瘡(粉刺)中醫(yī)治療專家共識》[5]認為肝郁在痤瘡發(fā)病中的作用越來越重要，并將痤瘡分為肺經風熱證、沖任不調證、濕熱蘊結證、痰瘀結聚證4個證型，分別以清肺枇杷飲、丹梔逍遙散、茵陳蒿湯或瀉黃散、仙方活命飲治之。但很多醫(yī)家的治療并不拘泥于此。仝小林認為部分痤瘡患者為寒熱錯雜證，一味清熱反而加重，提出態(tài)靶辨證，以寒熱錯雜之癥為態(tài)，其他兼癥為靶，用半夏瀉心湯為主方，隨證加減，取得較好效果[6]。劉力爭等[7]認為濕熱之邪，其性纏綿，故濕熱型痤瘡易反復發(fā)作，自擬解毒祛痘方治療濕熱型痤瘡，提高了有效率，并降低了復發(fā)率。范瑞強提出女性痤瘡與月經期密切相關，多為沖任不調所致，將其分為月經期和非月經期治療，基本治法為滋補腎陰，清肝涼血，月經期以補為主，以清為輔，非月經期反之[8]。李惠林教授將痤瘡分陰陽、辨六經，運用經方治療痤瘡[9]，療效頗佳。

由此可見，痤瘡的病因病機可歸納為以下幾點：素體熱盛，外受風邪，腠理閉塞，郁而發(fā)病；過用寒涼藥物或嗜食寒涼之品，損傷陽氣，寒熱錯雜，互結于中焦，脾胃升降失調，氣機郁滯，形成本??；濕熱之邪，蘊結脾胃，循經上熏頭面；腎陰不足，無以制陽，陽氣上擾肝經，肝經郁熱，陰陽不和，沖任失調，發(fā)為本病。

綜上所述，不論是古代醫(yī)家，還是現(xiàn)代醫(yī)家，認為痤瘡的形成大都離不開“熱、郁”兩個字，究其原因，皆可歸于肝、脾二臟。

2 女性痤瘡與肝郁脾虛的關系

肝與脾之間的關系可追溯于《黃帝內經》：“病多發(fā)于肝，三日而之脾”。認為肝之病可影響于脾。《金匱要略》認為：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。提出肝脾同治的方法，肝病者，應重視調理脾胃?！度彘T事親》提出：“夫憤郁而不得伸，則肝氣乘脾，脾氣不化，故為留飲”。肝郁則乘脾，脾氣運化不能則生水濕，從而形成濕熱之邪，上熏頭面，發(fā)為痤瘡。張景岳說：“故在陰陽類論以肝臟為最下者，正謂其木能犯土，肝能犯胃也。然肝邪之見，本由脾腎之虛，使脾胃不虛，則肝木雖強，必無乘脾之患”。說明脾虛乃是肝郁脾虛之本，肝郁脾虛乃是虛實夾雜之證。

肝主疏泄，性喜條達而惡抑郁，可保證脾胃功能的正常運行，肝失疏泄，氣機郁滯，橫克脾土，則脾胃運化功能失常。脾主運化，可將水谷轉化為精微并輸布于全身，營養(yǎng)各臟腑，脾失健運，水谷失于運化，不能濡養(yǎng)五臟，則出現(xiàn)各種癥狀，肝失濡養(yǎng)，正常生理功能失常，氣機失于條達，則易出現(xiàn)肝氣郁滯。故肝郁和脾虛兩者乃相輔相成，缺一不可?！芭右愿螢橄忍欤幮阅Y，易于怫郁”，更容易出現(xiàn)肝郁之證。脾虛的來源有二，一是肝氣郁結，橫逆克脾，脾失健運；二是“思傷脾”，思慮過多易傷脾臟，女性的生理特點決定她們在日常生活中更易受到情志的影響，思慮氣結，而致脾虛。

痤瘡作為一種損容性疾病，對患者的心理影響極大，有研究發(fā)現(xiàn)[10]，相對于男性來說，女性痤瘡患者更容易產生抑郁心理?，F(xiàn)代女性面臨來自生活和工作的雙重壓力，極易情志抑郁，思慮過度，導致痤瘡的加重，而痤瘡的加重又會增加患者的焦慮、抑郁，從而形成一個惡性循環(huán)。有研究顯示[11]，痤瘡患者的焦慮抑郁評分隨著痤瘡的嚴重程度增加而增高。痤瘡患者臨床以粉刺、丘疹、膿皰、囊腫和結節(jié)為主，痤瘡患者長期抑郁焦慮，肝氣郁結，久則化火，出現(xiàn)紅色丘疹，而思慮過度，脾失健運，水濕不化，形成膿皰，病程日久，氣血久滯，則形成囊腫、結節(jié)。此外，許多痤瘡患者臨床可出現(xiàn)便溏的癥狀，《黃帝內經》說“清氣在下，則生飧泄”，脾失健運，清陽不升，故出現(xiàn)大便溏瀉不成形。故治療當以疏肝健脾，清熱利濕，以逍遙散加減治療。

3 逍遙散方藥分析

逍遙散出自《太平惠民和劑局方》：“治血虛勞倦，五心煩熱，肢體疼痛，頭目昏重，心悸頰赤，口燥咽干，發(fā)熱盜汗，減食嗜臥，及血熱相搏，月水不調，臍腹脹痛，寒熱如瘧，又療室女血弱陰虛，榮衛(wèi)不和，痰嗽潮熱，肌體羸瘦，漸成骨蒸”。原方組成為：甘草(微炙赤)半兩，當歸(去苗，微炒)、茯苓(去皮，白者)、芍藥(白)、白術、柴胡(去苗)各一兩。此外，在用法中，還有生姜和薄荷?，F(xiàn)代應用逍遙散多治療月經不調[12]、腸易激綜合征[13]、黃褐斑[14]、厭食癥[15]、失眠[16]等由肝郁脾虛所致的內外婦兒多種疾病。方中柴胡疏肝解郁為君；當歸、白芍養(yǎng)血柔肝，共為臣藥，白術、茯苓、甘草為佐，健脾益氣；薄荷助柴胡以散郁，生姜溫胃和中，為使。全方肝脾同調，氣血兼顧，凡肝郁脾虛者，皆可應用。

4 驗案舉隅

案1：周某，女，38歲。面部、前胸部丘疹、粉刺2年余，下頜尤甚。四肢厥冷，平素喜熱食，口苦、畏寒，白帶白或清稀，月經前常有乳房脹痛，月經量較前減少，經期常伴有腰痛、乏力,大便1次/d，寐差多夢，舌體暗紅，舌尖鮮紅，邊有齒痕，脈弦緊。診斷為痤瘡，肝郁脾虛證，治以疏肝健脾解郁，逍遙散加減。柴胡15 g，白芍20 g，當歸15 g，茯苓20 g，炒白術20 g，香附15 g，桂枝20 g，清半夏15 g，黃芩片15 g，黨參20 g，細辛10 g，浙貝母20 g，牡蠣40 g，川芎15 g，續(xù)斷25 g，菟絲子30 g。下頜部為少陽經循行部位，少陽郁熱，該部位則出現(xiàn)痤瘡，肝氣郁滯，不通則痛，故常伴有乳房脹痛，而方中逍遙散疏肝解郁，健脾養(yǎng)血，香附為“氣中之血藥”，川芎為“血中之氣藥”，兩藥同用，行氣活血。氣機郁滯，陽氣不得達于四末，故出現(xiàn)四肢厥冷，而桂枝溫經通絡，佐細辛，以助陽氣達于四肢。黨參補中益氣，續(xù)斷、菟絲子補益肝腎，“腎為先天之本，脾為后天之本”“女子以肝為先天”，肝脾腎同治，扶助正氣，即“兩實相逢，眾人肉堅”，脾虛不能運化水液，則生濕邪，濕與熱結，病程纏綿，故加黃芩清熱燥濕，同時又可引藥入經，清半夏、浙貝母、牡蠣散結消腫，全方協(xié)調配合，效果頗佳。

案2：孫某，女，33歲。面部紅色丘疹4年余，常在經前加重。平素易生悶氣，時有腹脹，經期加重，經期常有便溏，舌暗苔白，左脈弱，右脈弦。診斷為痤瘡，肝郁脾虛證，逍遙散加減。北柴胡15 g，當歸20 g，茯苓30 g，麩炒白術20 g，赤芍15 g，川芎15 g，香附15 g，麩炒枳殼15 g，防風15 g，薄荷15 g，黨參30 g，黃芩15 g，牡丹皮15 g，清半夏15 g，甘草15 g，僵蠶15 g。肝氣喜條達而惡抑郁，患者平素性情抑郁，日久肝氣郁結，沖任失調，故痤瘡常在經前加重，肝主疏泄，可協(xié)調脾胃氣機的升降，肝氣郁結，脾胃升降功能失常，而經行時氣血下注血海，脾胃之氣氣益虛，運化失司，清陽不升，濁氣不降，“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生脹”，故時有經期腹脹、便溏。治療當以疏肝健脾解郁，以逍遙散為主方加減。防風為風藥，其性升散，以升清陽；枳殼則行氣消脹；川芎、香附、僵蠶行氣活血，僵蠶又可散結通絡；黨參補中益氣；氣能行血，氣滯則血凝，故加牡丹皮以活血化瘀；清半夏降逆，助枳殼以降胃氣，全方共奏疏肝解郁、行氣健脾之功。

案3：田某，女，37歲。面部紅色丘疹8月余，伴疼痛瘙癢，經前加重。多汗，急躁易怒，大便正常，舌紅苔白根膩，舌下絡脈怒張，脈弦。診斷為痤瘡，以逍遙散加減。北柴胡15 g,當歸20 g,赤芍20 g,茯苓30 g,炒白術20 g,清半夏15 g,黃芩15 g,黨參30 g,牛膝20 g,生薏苡仁30 g,黃柏10 g,蒼術20 g,蟬蛻10 g,烏梅20 g,防風15 g,薄荷15 g。肝失疏泄，肝氣郁結，久而化火，故患者急躁易怒，脾失健運，濕邪停聚，濕熱互結，水液代謝障礙，故多汗。清半夏、黃芩、黃柏清熱燥濕，黨參補中益氣，牛膝活血化瘀，薏苡仁、蒼術健脾祛濕。癢的原因有二，一是“風勝則癢”，一是血虛，皮膚失于濡養(yǎng)，故癢，蟬蛻、防風祛風止癢，烏梅性酸，生津止癢。全方共同作用，起到疏肝涼血，清熱祛濕之效。

5 討論

痤瘡病程纏綿，容易反復發(fā)作，嚴重影響患者日常工作及社交生活，患者就診訴求大。西醫(yī)予以口服維甲酸類或抗生素類藥物治療，前者對育齡期女性需要避孕，且易影響肝臟和升高血脂，而后者若不規(guī)律使用又易產生耐藥性，外用維A酸類藥物，亦可損傷皮膚屏障。葉天士弟子秦天一曾說：“今觀葉先生案，奇經八脈，固屬扼要，其次最重調肝，因女子以肝為先天，陰性凝結，易于怫郁，郁則氣滯血亦滯”。女性患者面對家庭社會的雙重壓力，更易產生焦慮、抑郁情緒，郁則氣結，肝氣郁滯，久則傷脾。長期的情志不舒，郁而化熱，脾失健運，水濕停聚，濕熱互結中焦，熏蒸面部，出現(xiàn)丘疹、膿皰，久則氣滯血結，形成囊腫結節(jié)。故治療以疏肝健脾為基礎。而逍遙散的組方特點為氣血兼顧，體用并調，肝脾同治，可用其作為治療女性肝郁脾虛型痤瘡的主方。然而，臨床還須根據(jù)患者的癥狀及發(fā)病特點，靈活加減運用，如熱偏盛者，可加生地黃、蒲公英、牡丹皮、梔子、連翹等增強清熱之力；虛熱者，可加知母、黃柏、二至丸等以養(yǎng)陰清熱；血瘀較重者，可加丹參活血化瘀；肝郁氣滯較重者，可加香附、川芎等；濕邪較重者，可加薏苡仁、茵陳等；伴有瘙癢，外感風邪者，可加防風、蟬蛻等祛風止癢；日久痰瘀互結，形成囊腫結節(jié)者，可加半夏、僵蠶、浙貝母、陳皮等化痰軟堅散結；此外，部分患者嗜食寒涼之品，或失治誤治，妄用苦寒之藥后，損傷陽氣，形成虛寒之證，此類患者在治療時應注意不可過用苦寒之品。