章 瑩 余建瑋 王 飛

伍炳彩，國(guó)醫(yī)大師，江西中醫(yī)藥大學(xué)教授。伍教授年近八旬，博覽百家，盡汲所長(zhǎng)，行醫(yī)近60載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，如今仍堅(jiān)持工作在臨床科研第一線(xiàn)。伍師歷來(lái)重視對(duì)中醫(yī)經(jīng)典著作的學(xué)習(xí)，善于運(yùn)用經(jīng)方。筆者有幸隨師侍診，現(xiàn)將伍炳彩教授臨床運(yùn)用逍遙散方的驗(yàn)案分享如下，以饗同道。

1 逍遙散配伍特點(diǎn)

逍遙散出自《太平惠民和劑局方》，可“消散其氣郁，搖動(dòng)其血郁，皆無(wú)傷乎正氣也”；此方由柴胡、當(dāng)歸、白芍、去皮茯苓、白術(shù)、炙甘草、煨姜、薄荷8味中藥組成?！端貑?wèn)·藏氣法時(shí)論》寫(xiě)道：“肝苦急，急食甘以緩之”“脾欲緩，急食甘以緩之”“肝欲散，急食辛以散之”，逍遙散的組方便是符合此原則。該方可使肝郁得散，血虛得養(yǎng)，脾弱得復(fù)，氣血兼顧，肝脾同調(diào)，立法周全，組方嚴(yán)謹(jǐn)，既為調(diào)和肝脾的代表方,又是婦科調(diào)經(jīng)的常用方；以?xún)擅{作痛、神疲食少、月經(jīng)不調(diào)、脈弦而虛為證治要點(diǎn)。

逍遙散廣泛用于內(nèi)、外、婦、兒各科疾病的防治[1]。該方在婦科領(lǐng)域[2]有顯著療效，常用于包括月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、不孕癥、乳癖病等治療。在內(nèi)科病中，消化系統(tǒng)疾病如功能性消化不良、腸易激綜合征等；內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病如糖尿病、高泌乳素血癥、甲亢性心臟病等；神經(jīng)系統(tǒng)疾病[3]如抑郁性精神癥、焦慮癥、心臟神經(jīng)官能癥等以及皮膚科疾病如黃褐斑、痤瘡等都有應(yīng)用。根據(jù)馬曉雪等[4]的報(bào)道，逍遙散在治療應(yīng)激性疾病方面也有較好療效，比如在應(yīng)激性刺激作用下導(dǎo)致的頭痛、不寐、高血壓、帕金森吞咽障礙等各種疾病。

與此同時(shí)，在逍遙散基礎(chǔ)上加牡丹皮、梔子的丹梔逍遙散，又名加味逍遙散，出自薛己的《內(nèi)科摘要》，亦是伍炳彩教授臨床中時(shí)常應(yīng)用的方劑。因肝郁血虛時(shí)久，則生熱化火，此時(shí)逍遙散已不足以平其火熱，故加牡丹皮以清血中之伏火，炒梔子善于清肝熱，并導(dǎo)熱下行。近年來(lái)，通過(guò)臨床中醫(yī)師的不斷探索，丹梔逍遙散[5]在內(nèi)科、婦科[6]、外科、眼科、精神科及兒科[7]等都有廣泛應(yīng)用。

2 醫(yī)案解析

2.1 嘈雜患者李某，女，26歲，小學(xué)教師。2017年7月21日初診。自訴：胃脘痛2年余伴消瘦。胃脘時(shí)有嘈雜，饑餓時(shí)伴見(jiàn)胃中燒灼感，偶有吞酸。食欲尚可，不能多食。矢氣頻，飲食油膩則易腹瀉。易疲勞，體消瘦。夜寐尚可，偶有做夢(mèng)。怕冷，手心發(fā)燒。平素大便日1行，質(zhì)偏黏膩，細(xì)軟條狀，時(shí)時(shí)掛廁，小便淡黃。末次月經(jīng)：2017年7月11日，7 d干凈，量少，色紅黏稠。白帶較多。舌紅苔薄白，脈弦細(xì)寸浮。胃鏡示：胃體黏膜散在出血點(diǎn)，中度淺表性胃炎，Hp(+)。西醫(yī)診斷：淺表性胃炎。中醫(yī)診斷：嘈雜。辨證：肝胃不和，納運(yùn)失職。擬方疏肝理氣，健脾和胃。處方：南柴胡10 g，岷當(dāng)歸10 g，云茯苓10 g，炒白術(shù)10 g，炒白芍10 g，炙甘草6 g，燒生姜1片，薄荷(后下)3 g，延胡索10 g，川楝子6 g，懷山藥10 g。10劑，水煎服，日2次溫服。2017年8月2日二診：服上方大便黏膩好轉(zhuǎn)。胃中嘈雜稍有改善，仍有胃中燒灼感。飲食油膩或多食則腹部墜脹，有便意，大便日1行，質(zhì)軟，小便偏黃。消瘦，疲勞，夜寐可。白帶較多，黏稠無(wú)味。舌尖點(diǎn)刺，苔薄白，脈弦細(xì)寸浮。處方：上方加牡丹皮6 g，焦梔子5 g，川厚樸10 g。10劑，水煎服，日2次溫服。2017年8月14日三診：藥后胃中燒灼及嘈雜均減輕。飯后常有便意，飲食油膩生冷則大便稀溏，矢氣略多。小便偏黃，白帶增多。覺(jué)疲勞，易上火。大便日1行，成條，無(wú)掛廁。月經(jīng)未潮。舌紅苔薄白，脈細(xì)弦。處方：上方加益母草10 g，焦三仙各10 g。15劑，水煎服，日2次溫服。2017年9月5日四診：服上方后偶有嘈雜，胃中灼熱幾無(wú)，飲食油膩后大便稀溏癥狀減輕。勞累后腰酸，納寐可，小便平。末次月經(jīng)：2017年8月18日，7 d干凈，經(jīng)量略少，色先紅后褐，無(wú)血塊，余無(wú)不適。舌紅苔微黃，脈細(xì)弦弱。處方：上方去益母草。15劑，水煎服，日2次溫服。服上方后諸癥均見(jiàn)輕減，原方繼服10劑，9月27日復(fù)查胃鏡示：胃黏膜未見(jiàn)異常，Hp(-)。2個(gè)月后隨訪(fǎng)，患者訴嘈雜幾無(wú)，體質(zhì)量略增。

按：林珮琴《類(lèi)證治裁》曰：“嘈證屬胃，俗云心嘈，非也。其狀似饑非饑，似痛非痛，脘中懊憹不安，或兼噯氣痞悶，漸至吞酸停飲，胸前隱痛。”《證治準(zhǔn)繩》云：“嘈雜與吞酸一類(lèi)，皆由肺受火傷，不能平木，木挾相火乘肺，則脾沖和之氣索矣。谷之精微不行，濁液攢聚，為痰為飲，其痰亦或從火木之成化酸，肝木搖動(dòng)中土，故中土擾擾不寧，而為嘈雜如饑狀，每求食以自救，茍得少食，則嘈雜亦少止，止而復(fù)作。蓋土虛不禁木所搖，故治法必當(dāng)補(bǔ)土伐木治痰飲?！编须s和吞酸的病證，多由肝木乘肺沖脾，導(dǎo)致津液停聚成為痰飲，甚則化熱成為酸液；肝木犯胃，郁火內(nèi)擾，饑餓欲食，食后則安。伍師亦強(qiáng)調(diào)，臨床的慢性胃病盡管病位在胃，但考慮肝與脾胃關(guān)系密切，加之此類(lèi)病患與情緒大有關(guān)聯(lián)，因此臨床常以梳理肝氣、調(diào)和氣機(jī)之“逍遙散”加減治療該病。脾為陰土，其性陰凝板滯，必須有肝木條達(dá)活潑之性加以制約，方能健運(yùn)不息，升降適度。若肝失疏泄，郁而不達(dá)，勢(shì)必影響脾胃的升降而發(fā)生病變，導(dǎo)致“肝脾不舒”。本案例以“逍遙散”為主方，方中柴胡疏肝解郁，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，茯苓、白術(shù)、甘草培補(bǔ)中土、益氣健脾，燒生姜降逆和中，配以薄荷增強(qiáng)柴胡疏散條達(dá)之功，加山藥補(bǔ)益脾胃。另加金鈴子散以增強(qiáng)行氣止痛，現(xiàn)代研究[8]指出此可用于抑制胃酸分泌。二診時(shí)，患者的胃部燒灼感未有減輕，考慮郁火尚有，故而增加牡丹皮、梔子以清肝瀉火；脾胃失和，升降失職，痰濕內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，故見(jiàn)腹脹，多食或油膩飲食則腹部墜脹欲便，酌情增加川樸。三診時(shí)，患者月經(jīng)逾期未至，故加入益母草既可活血調(diào)經(jīng)又可利水化濕；脾胃納運(yùn)功能失調(diào)，飲食停滯，尤其飲食油膩生冷則易致腸鳴腹瀉，所加之“焦三仙”即焦山楂、焦麥芽、焦神曲相須配伍之總稱(chēng)，是消食導(dǎo)滯的最佳組方。四診時(shí)患者經(jīng)期已潮，故而去益母草。

2.2 陽(yáng)痿患者黃某，男，27歲，電工。2018年6月1日初診。自訴：勃起功能障礙2年余。既往有手淫史，心理負(fù)擔(dān)較重，自覺(jué)性欲低下，陰莖勃起不良，早泄、遺精，記憶力減退。平素怕熱，頭暈，目眵較多，晨起后背酸痛，時(shí)有兩肋脹痛；口干口渴，欲飲溫水，無(wú)口苦，無(wú)牙齦出血，食欲尚可，食后易腹脹，大便溏軟，小便頻急，夜尿2～3次，夜寐煩躁難安，多夢(mèng)易醒。舌偏紅苔黃膩，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：性功能障礙。中醫(yī)診斷：陽(yáng)痿。辨證：肝郁化火，腎虛失固。擬方疏肝清熱，澀精止遺。處方：牡丹皮10 g，焦梔子5 g，岷當(dāng)歸10 g，南柴胡10 g，生白芍10 g，云茯苓10 g，炒白術(shù)10 g，炙甘草6 g，燒生姜2片，薄荷(后下)6 g，蜈蚣1條，金櫻子10 g，芡實(shí)10 g，縮砂仁(后下)6 g。10劑，水煎服，日2次溫服。2018年6月15日二診：服上藥兩脅痛減輕，仍勃起不堅(jiān)，早泄，服藥期間遺精3次，精神欠佳，腰部酸痛，運(yùn)動(dòng)后兩脅肋隱痛，食欲一般，大便不成形，尿頻，夜尿2～3次，入睡困難。舌紅苔黃，脈細(xì)稍弦。處方：①守上方加川郁金10 g，玫瑰花10 g，15劑，水煎服，日2次溫服；②六味地黃丸2盒。三診：2018年6月27日。服上方勃起有改善，遺精次數(shù)減少，夜寐煩躁改善，精神好轉(zhuǎn)。仍有早泄，性欲不強(qiáng)，腰酸，夜尿1～2次，口渴喜溫飲，大便偏稀溏，小便偏黃。舌暗紅苔薄黃，脈沉弦。處方：守上方，15劑，水煎服，日2次溫服。2018年7月13日四診：服上方腰酸較好轉(zhuǎn)，夜間勃起及晨勃較明顯?？诟桑杂X(jué)尿頻，夜尿1次，夜寐不實(shí)，自覺(jué)性欲不強(qiáng)，大便偏稀，運(yùn)動(dòng)后仍有兩脅隱痛。舌暗紅苔白膩，脈弦細(xì)。處方：守上方加丹參10 g，20劑，水煎服，日2次溫服。2018年8月17日五診：服上方勃起較之前佳，每日有勃起，遺精早泄減輕。但仍自覺(jué)狀態(tài)不佳，晨起微口苦，易口渴，喜飲溫，右脅隱痛，勞累后腰酸，燥熱汗出，納寐可，余無(wú)不適，大便日行1次、成形，小便黃。舌暗紅苔黃，舌體偏瘦，脈弦略數(shù)。處方：守上方加鹽杜仲10 g，桑寄生10 g。15劑，水煎服，日2次溫服。服上方后諸癥均見(jiàn)輕減，陰莖勃起漸趨良好，原方繼服。2個(gè)月后隨訪(fǎng)，訴遺精、早泄未見(jiàn)再發(fā)。

按：陽(yáng)痿是指男子陰莖痿弱不用，臨房不舉，或舉而不堅(jiān)，性行為無(wú)能。肝主筋，其經(jīng)脈循陰股，入毛中，繞陰器，其筋結(jié)于陰器。當(dāng)肝之氣血充足，宗筋得其所養(yǎng)，陰莖勃起正常而且堅(jiān)硬；反之，宗筋痿弱不用，陰莖不能勃起。當(dāng)肝之疏泄功能正常，人之精神愉快，有利于性的興奮，陰莖勃起正常；反之，憂(yōu)郁太過(guò)致肝氣郁結(jié)，宗筋所聚無(wú)能，遂致陽(yáng)痿。因此伍教授指出，治療陽(yáng)痿不能只從腎入手，更要注重調(diào)補(bǔ)肝氣肝血。本案中患者情志不遂，肝郁氣滯，郁而化熱，熱擾心神而致夜寐煩躁，怕熱、目眵多皆由肝郁化熱所致，再者肝郁犯脾而致腹脹、便溏。擬方丹梔逍遙散加減治療，以疏肝解郁、清熱除煩、健脾養(yǎng)血。芡實(shí)、金櫻子益腎固精、健脾止瀉，縮砂仁可化濕行氣以助脾陽(yáng)健運(yùn)。另外，借助蜈蚣走竄通達(dá)、通絡(luò)散結(jié)之性，以改善陰莖海綿體微循環(huán)、提升男子性功能的功效[9]。二診時(shí)陽(yáng)痿、遺精并未有顯著改善，考慮早年手淫頻易傷腎，故加六味地黃丸以補(bǔ)益肝腎；男性患者對(duì)于陽(yáng)痿一事十分介意，加入郁金、玫瑰花以增強(qiáng)疏肝解郁之功。四診時(shí)考慮久病多瘀，且患者夜寐不佳，故加丹參以活血化瘀、涼血安神。五診時(shí)盡管陽(yáng)痿早泄遺精均有改善，但患者右脅隱痛、腰酸，故加杜仲、桑寄生這組藥對(duì)以增益肝腎、強(qiáng)筋骨之功。

3 小結(jié)

隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，人們工作生活壓力隨之增加，許多疾病的發(fā)生與情緒變化有很大關(guān)系。肝性喜條達(dá)惡抑郁，為藏血之臟，體陰而用陽(yáng)。若情志不暢，肝木不能條達(dá)，則肝體失于柔和，以致肝郁血虛?！耙?jiàn)肝之病，知肝傳脾”，肝失疏泄，脾胃納運(yùn)失職，氣血津液運(yùn)行失調(diào)。根據(jù)逍遙散的主治，伍炳彩教授在臨床中靈活運(yùn)用此方加減治療各類(lèi)尤其是表現(xiàn)出與情志變化有關(guān)、脈象顯著的病證，效果頗顯。與此同時(shí)，治療過(guò)程中更應(yīng)重視與患者的心理溝通，加強(qiáng)人文關(guān)懷，盡量在心理層面上給予必要的治療和幫助。伍教授指出，對(duì)于適用逍遙散的此類(lèi)病患，必須藥物調(diào)攝與精神調(diào)攝雙管齊下，否則難以真正達(dá)到解除病痛的目的。