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        《溫病條辨》學(xué)驗(yàn)傳承精要*
        ——中原版《溫病條辨》導(dǎo)讀精編

        2020-03-03 19:14:07岳冬輝楊建宇劉言言劉景源
        光明中醫(yī) 2020年24期
        關(guān)鍵詞:理論

        岳冬輝 楊建宇 李 楊 劉言言 劉景源

        《溫病條辨》作為溫病學(xué)的一部代表著作,系統(tǒng)闡述了溫病學(xué)的重要理論,對各種常見溫病提出了具體的診治和理法方藥,具有重要的理論引領(lǐng)價(jià)值和臨床指導(dǎo)實(shí)用價(jià)值。該書不僅是診治溫病的重要參考書,而且近來被作為中醫(yī)的重要典籍,成為學(xué)習(xí)、研究和掌握中醫(yī)的必讀之書[1]。

        1 概要

        《溫病條辨》作者為吳鞠通,名瑭,字佩珩,號鞠通,生于1758年,歿于1836年,江蘇淮陰人士。吳氏少習(xí)儒學(xué),19歲時(shí),父患病年余,終至不治,此頗覺愧恨難名,以為父病而不知醫(yī),無顏立于天地間。于是“慨然棄舉子業(yè),專事方術(shù)”,廣購醫(yī)書,發(fā)憤學(xué)醫(yī)。越四載,在其23歲時(shí),猶子巧官病溫終不治至發(fā)黃而死,因其初學(xué),未敢親試而愧恨。又越三載,在26歲時(shí),“游京師,檢?!端膸烊珪贰?,因而有機(jī)會廣泛閱讀官府、民間所藏的各種醫(yī)書,學(xué)識大進(jìn),并逐步開始為人治病,經(jīng)常獲得奇效。吳氏36歲時(shí),京師溫疫大流行,而經(jīng)其診治,救活了許多人。吳氏深深感到當(dāng)時(shí)的醫(yī)生治療溫病缺少正確的理論和治法,經(jīng)常用治療傷寒的方法來混治溫病,造成了不良的后果,所以就廣泛采輯自《黃帝內(nèi)經(jīng)》以降歷代名醫(yī)的有關(guān)外感熱病的論述,去其駁雜不確之處,吸取精華,并附以本人的見解和經(jīng)驗(yàn),1798年著成《溫病條辨》,1813年刊行。由于《溫病條辨》是一本非常切合臨床實(shí)際、理法方藥俱全的溫病學(xué)專著,所以在問世以來深受當(dāng)時(shí)及后世醫(yī)家重視和歡迎。

        《溫病條辨》共6卷,卷首1卷。本書的主體以三焦為綱,分為上、中、下三篇,共265條,內(nèi)有方劑208首。另有原病篇和雜論、解產(chǎn)難、解兒難等篇,在上、中、下三篇中,均以病名為目,重點(diǎn)論述了風(fēng)溫、溫?zé)?、暑溫、伏暑、濕溫、秋燥、冬溫、溫瘧及痢疾、痹證、黃疸等病證,分述各病在上、中、下三焦的表現(xiàn)和診治方法。本書的寫作體例仿《傷寒論》,逐條敘證,文字簡單扼要,便于記誦。但,又恐條文過分簡單而醫(yī)理難以完全闡明,所以在每條之下又自加注釋,對條文中未盡之意進(jìn)行闡述。這種自條自辨的寫作方式是本書的一大亮點(diǎn)與特色[2,3]。

        2 學(xué)驗(yàn)精要

        2.1 創(chuàng)立溫病三焦辨治綱領(lǐng)吳氏在繼承前人理論和證治經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,通過自己的豐富臨床實(shí)踐,深刻地體會到,溫病的發(fā)生發(fā)展與三焦所屬臟腑的病機(jī)變化有密切的關(guān)系,而且在溫病過程中,這些臟腑的傳變和治療有一定的規(guī)律,而這些規(guī)律可以用三焦進(jìn)行歸納,從而創(chuàng)立了溫病三焦辨證理論,即以肺與心包為上焦,脾與胃為中焦,肝與腎為下焦,溫病一般發(fā)自上焦,傳至中焦,最后影響到下焦。在這一基礎(chǔ)上又提出了三焦的治療原則,即“治上焦如羽、治中焦如衡、治下焦如權(quán)”,從而形成了三焦辨證治療理論。這一辨證論治理論與葉天士創(chuàng)立的衛(wèi)氣營血辨證論治理論共同構(gòu)建了溫病學(xué)的辨治體系。衛(wèi)氣營血理論與三焦理論相輔相成,有一縱一橫之妙。前者突出了溫病的發(fā)展階段和病變的層次,后者則在其基礎(chǔ)上更突出了其臟腑的具體病位。這一理論直到現(xiàn)在,仍在有效地指導(dǎo)臨床對各種溫?zé)岵〉脑\治[4,5]。

        2.2 豐富溫病祛邪扶正治法對于溫病的治療,吳氏在立法用藥方面頗具特色,其中主要表現(xiàn)在對溫病過程中的邪正雙方都給予重視,正確地運(yùn)用祛邪扶正的治療方法。吳氏在治療溫病時(shí),一方面強(qiáng)調(diào)要祛除病邪,另一方面又處處注意顧護(hù)正氣。尤其是在祛邪方面提出“隨其所在,就近而逐之”及“逐其余邪”等觀點(diǎn),而在護(hù)正方面又強(qiáng)調(diào)要“顧護(hù)津液”“顧護(hù)其虛”,體現(xiàn)了邪正并重、邪正合治的思想。另外,吳氏對溫病祛邪法中的解表、攻下、化濕、清營涼血等法的運(yùn)用,較前人都有重大的發(fā)展。特別是關(guān)于“五承氣湯”證治方法的提出,豐富發(fā)展了傳統(tǒng)的攻下法。而在溫病滋陰法的運(yùn)用方面,也有重大的貢獻(xiàn),如書中所說的:“溫病傷人身之陰,故喜辛涼、甘寒、甘咸以救其陰?!边@一句話中暗含著三焦辨證用藥的規(guī)律,即對上焦肺陰虛、中焦胃腸陰虛、下焦肝腎陰虛等不同病證各有相應(yīng)的治法方藥[6,7]。

        2.3 提出溫病多系統(tǒng)理法方藥吳氏不僅注意對溫病辨治規(guī)律的探求,而且對溫病過程中的各種具體病證確立了病機(jī)、治法、方劑和藥物,從而使溫病的治療有成法可憑。如對溫病中所出現(xiàn)的神昏譫語,確立了相應(yīng)的治法方藥,強(qiáng)調(diào)用清心開竅之法,特別是書中創(chuàng)立的安宮牛黃丸,在現(xiàn)代臨床上不僅用于神昏的急救,而且廣泛用于高熱和瘀血性疾病。又如,對溫病中常見的痙厥的成因、種類、證治要點(diǎn)等有較全面、系統(tǒng)的論述,區(qū)分了實(shí)風(fēng)與虛風(fēng)的不同。再如對溫病發(fā)噦的證治,吳氏對其分上、中、下三焦而辨治[6,8]。

        2.4 明確溫病多種治療禁忌吳氏明確溫病的各種治療禁忌。吳氏指出“脈浮弦而細(xì)者, 不可與也”“脈沉者, 不可與也”“汗不出者, 不可與也”“不渴者, 不可與也”,闡述白虎湯禁忌;“溫病禁汗”體現(xiàn)吳氏在溫病治療中高度重視“養(yǎng)陰”“護(hù)液”,強(qiáng)調(diào)祛邪必須避免傷及陰液;濕溫三禁即誤為表寒而發(fā)汗,誤作腑實(shí)停滯而攻下,誤為陰虛發(fā)熱而用滋潤陰柔之品;溫病斑疹禁用“升提”和“壅補(bǔ)”之品,避免升提之藥助熱動(dòng)血,而壅補(bǔ)可戀邪難解,導(dǎo)致斑疹不透,邪陷心包;溫?zé)醾蛑”悴焕? “淡滲不可與也, 忌五苓、八正輩”;溫病有陰液耗傷者,不可純用苦寒,應(yīng)以甘苦合化之法;溫病攻下后,出現(xiàn)腸道津液干涸之象,不可再攻,宜潤腸增液;溫病之耳聾病是真陰耗損所致,若以小柴胡湯,則下劫真陰而鼓動(dòng)虛火,勢必導(dǎo)致陰竭于下,陽亢于上,而成下竭上厥之危證,故曰“必死”;少陰溫病壯火尚盛忌用定風(fēng)珠、復(fù)脈湯,邪少虛多不可用黃連阿膠湯,陰虛欲痙不可用青蒿鱉甲湯;“陽明溫病,不可即食品,食者必復(fù)”,指出攻下之后必須防止暴飲暴食[9,10]。

        2.5 參合運(yùn)氣論治溫病吳氏認(rèn)為溫病的發(fā)生發(fā)展與五運(yùn)六氣變化密切相關(guān),并對溫病的發(fā)生與運(yùn)氣變化的相關(guān)性作了詳細(xì)闡述。吳氏強(qiáng)調(diào)溫疫發(fā)生時(shí)段與六氣變化規(guī)律密切相關(guān),六氣之中溫疫發(fā)生時(shí)段為初之氣、二之氣、五之氣、終之氣,與現(xiàn)代某些傳染性疾病的好發(fā)季節(jié)相近。吳氏認(rèn)為君相兩火加臨易發(fā)生溫厲,各年發(fā)生溫病有早晚輕重的不同,是由于每年的司天、在泉、客氣的循環(huán)變化和主氣、客氣之間加臨不同的緣故。吳氏提出運(yùn)氣不同則可發(fā)生不同的溫病,如子午丑未之年多發(fā)伏暑,運(yùn)氣為寒水之年易發(fā)寒疫,陽明司天之年多發(fā)秋燥之病。吳氏運(yùn)用運(yùn)氣學(xué)中亢害承制理論的相互承制關(guān)系結(jié)合標(biāo)本中氣理論闡述秋燥的發(fā)生;運(yùn)用勝復(fù)之理、正化對化、從本從標(biāo)之道分析方藥應(yīng)用之理;運(yùn)用標(biāo)本中氣理論闡述傷于寒者當(dāng)汗、傷于溫暑不可發(fā)汗之理。此外,吳氏還強(qiáng)調(diào)精通運(yùn)氣之理,有先知之妙,臨證自有準(zhǔn)的[5,11]。

        2.6 弘揚(yáng)《傷寒論》經(jīng)方經(jīng)藥吳鞠通善師古法,而不拘用古方,以仲景方為依據(jù),強(qiáng)調(diào)用藥精準(zhǔn),傳承經(jīng)藥,并有所創(chuàng)新,拓展經(jīng)方臨床應(yīng)用的新領(lǐng)域[8]。吳氏遵仲景之法而不拘泥并賦予承氣新義,參合了仲景承氣大法,發(fā)展而成潤下、急下、導(dǎo)下存陰等法,靈活化裁,在三承氣湯方的基礎(chǔ)上,創(chuàng)制了一系列以承氣類方為代表的新方。如增液承氣湯、新加黃龍湯、宣白承氣湯、導(dǎo)赤承氣湯、牛黃承氣湯、護(hù)胃承氣湯、承氣合小陷胸湯、桃仁承氣湯等一系列承氣方劑,解決了單純用承氣湯下之不通的矛盾,使下法的運(yùn)用趨于完善[12]。吳氏還將《傷寒論》的炙甘草湯加以化裁,效仿仲景復(fù)脈之法,以其育陰之品為伍,盡去其通陽之味,創(chuàng)制加減復(fù)脈湯、救逆湯、一甲復(fù)脈湯、二甲復(fù)脈湯、三甲復(fù)脈湯、大定風(fēng)珠等方,用于溫病陰液耗傷時(shí)期。此時(shí)滋陰是挽救危殆的關(guān)鍵,故唯著力顧及陰液,謂“以復(fù)脈湯復(fù)其津液,陰復(fù)則陽留”[13-15]。

        2.7 詮釋溫病治療重在養(yǎng)陰吳氏在前人的基礎(chǔ)上進(jìn)一步詮釋了“留得一分津液,便有一分生機(jī)”的重要治療思路。吳氏指出“蓋熱病來有不耗陰者,其耗之未盡則生,盡則陽無留戀,必脫而死也”。溫病過程中存在熱盛和陰傷兩大病機(jī),初期以熱盛為主,后期以陰傷為主。損及肝腎之陰時(shí)虛象更為嚴(yán)重,津傷陰耗已成為病程中的主要矛盾,此時(shí)吳氏用復(fù)脈類方劑救其陰?!捌溆嘘枤庥杏啵幘蛔?,又為溫?zé)嵘l(fā)之氣所爍,而汗自出,或不出者,必用辛涼……用甘涼甘潤培養(yǎng)其陰精。”吳氏在治療中多用甘寒生津、咸寒增液、填補(bǔ)真精等治療方法,體現(xiàn)了以救胃陰為要、救腎陰為急的救陰思想。方如:沙參麥冬湯、益胃湯、五汁飲、增液湯、一甲復(fù)脈湯、二甲復(fù)脈湯、三甲復(fù)脈湯、大定風(fēng)珠等;藥用麥冬、生地黃、玄參、海參、阿膠、熟地黃、雞子黃、龜板、鱉甲等。充分詮釋溫病過程中傷及陰液時(shí)病情較重,溫?zé)岵〉闹委熓冀K以補(bǔ)救陰液為主[16]。

        2.8 重視溫病藥食調(diào)護(hù)吳氏治療溫病所用方藥體現(xiàn)藥食同源之理。吳氏受《黃帝內(nèi)經(jīng)》“五谷為養(yǎng),五果為助,五畜為益,五菜為充”的影響,在溫病治療過程中,選用藥食進(jìn)行調(diào)理。尤其是溫病瘥后,邪熱雖已解除,但機(jī)體功能多未恢復(fù)正常,采用有效、適宜的調(diào)理措施,對促進(jìn)機(jī)體早日康復(fù),防止病情遷延反復(fù)具有重要意義。吳氏注重飲食療法和脾胃關(guān)系,在立法遣方時(shí),常以米粥調(diào)護(hù)脾胃,不僅使藥物借助水谷之力增強(qiáng)固本培元之力,又減輕脾胃負(fù)擔(dān)。在臨床中除注意精神、起居、藥物等方面外,飲食調(diào)理也是重要環(huán)節(jié)。吳氏受“谷肉果菜,食養(yǎng)盡之”的指導(dǎo),在溫病治療中選用梨皮、梨汁、藕汁、谷芽、粳米、秫米、雞子黃、雞子白、牛乳、豬膚、豬脊髓、羊腰子、烏骨雞、海參、鮑魚等益氣陰、清余熱之品以調(diào)養(yǎng)之,而雪梨漿方、五汁飲、牛乳飲等方劑的創(chuàng)立更是針對于此[17]。

        3 學(xué)習(xí)法要

        《溫病條辨》是一部理法方藥兼?zhèn)涞尼t(yī)學(xué)臨床基礎(chǔ)著作,為了更好地學(xué)習(xí)該書,以下幾個(gè)方面應(yīng)多多加強(qiáng)。

        3.1 把握學(xué)驗(yàn)精華 牢記重點(diǎn)條文《溫病條辨》的條文較多,對于新學(xué)者可先重點(diǎn)學(xué)習(xí)其較為重要的條文,圍繞反映吳氏學(xué)術(shù)思想的條文側(cè)重學(xué)習(xí)。在此基礎(chǔ)上,進(jìn)一步對全書的內(nèi)容進(jìn)行全面、系統(tǒng)地學(xué)習(xí)。對其中特別重要的條文應(yīng)熟讀并背誦,如上焦篇的1、3、4、6、9、11、15、16、17、26、30、33、42、43、56、57條,中焦篇的1、11、12、15、17、19、20、29、30、31、41、58、63、66條,下焦篇的1、11、12、13、14、16、17、18、36條及雜說的治病法論條文。本書作為學(xué)習(xí)中醫(yī)的重要典籍之一,是每個(gè)中醫(yī)人都應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)并掌握的,所以不論是初學(xué)中醫(yī)者,還是已經(jīng)從事中醫(yī)醫(yī)療、教學(xué)、科研工作者都應(yīng)把本書作為必讀的中醫(yī)典籍,不斷學(xué)習(xí)研究與思考[1]。

        3.2 以經(jīng)解經(jīng) 緊密結(jié)合經(jīng)典著作《溫病條辨》是在總結(jié)繼承前人的學(xué)術(shù)精華的基礎(chǔ)上撰寫而成。該書總結(jié)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》中有關(guān)熱病的理論,并繼承了以葉天士為代表的溫病學(xué)家的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)。吳氏有關(guān)溫病學(xué)的理論證治內(nèi)容多源于葉氏,以《溫病條辨》而言,其中半數(shù)以上的方劑是直接或間接引用葉氏《臨證指南醫(yī)案》的醫(yī)案而制方的[18]。與此同時(shí),吳氏也繼承了《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》有關(guān)外感熱病的理論和證治內(nèi)容,所以吳氏強(qiáng)調(diào)“考之《內(nèi)經(jīng)》”,并稱著《溫病條辨》的目的是“羽翼傷寒”,還在每方條下注明了采用《黃帝內(nèi)經(jīng)》何法,在《溫病條辨》中引用《傷寒論》原方或以原方變化成新方者甚多??梢妳鞘夏軓V泛地繼承前人成就,加以整理、加工、提高。所以要全面、深入地理解該書的理論,就必須對《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《傷寒論》有一定的了解[5]。

        3.3 理論聯(lián)系實(shí)際 在臨床中理解條文《溫病條辨》是臨床上用以指導(dǎo)溫病及相關(guān)病證診斷治療的重要著作。因此必須把該書的內(nèi)容應(yīng)用于臨床實(shí)際,一方面用以指導(dǎo)臨床的診斷治療,另一方面也可在臨床實(shí)踐中對《溫病條辨》的內(nèi)容進(jìn)一步充實(shí)、提高,從而不斷發(fā)展溫病學(xué)的學(xué)術(shù)水平。同時(shí),在《溫病條辨》中既有溫病理論的闡述,特別是在該書“雜說”部分,理論的論述較多,又有大量臨床診療的內(nèi)容,而這些理論與診療又是密切聯(lián)系的。在學(xué)習(xí)本書時(shí)應(yīng)把書中的理論與臨床診療實(shí)踐結(jié)合起來,又要把本書前后各篇的內(nèi)容參照起來學(xué)習(xí)?!稖夭l辨》中對某一理論問題或?qū)δ骋徊∽C的證治可在多處出現(xiàn),如有關(guān)“汗法”的運(yùn)用,既在“雜說”有專篇論述,也在三焦篇中有多處提及,所以需要把這些內(nèi)容聯(lián)系起來學(xué)習(xí)。

        3.4 勤學(xué)精思 守正創(chuàng)新拓發(fā)展《溫病條辨》對后世溫病學(xué)的發(fā)展發(fā)揮了重大的作用。然而,對其中一些學(xué)術(shù)思想應(yīng)全面理解,而且吳氏的論述也有一些片面或不夠確切之處,所以學(xué)習(xí)《溫病條辨》時(shí),在正確理解吳鞠通學(xué)術(shù)思想的同時(shí),對所論及的內(nèi)容應(yīng)認(rèn)真分析,獨(dú)立思考,把守正與創(chuàng)新相結(jié)合。如書中提出的凡是溫病都始于上焦、溫病初起用桂枝湯、暑病中必兼濕邪等觀點(diǎn),雖有可商榷之處,但應(yīng)結(jié)合當(dāng)時(shí)時(shí)代和社會背景以正確看待,然瑕不掩瑜,不可過于求疵。另外,書中收錄了葉天士《臨證指南醫(yī)案》中的大量病例,把其脈案作為條文,處方則冠以方名,列為固定方劑,其中有許多為后世所習(xí)用,不僅方便了學(xué)習(xí)和掌握,而且對于推廣葉氏學(xué)說經(jīng)驗(yàn)發(fā)揮了重要的作用。其中也有些葉氏的個(gè)案在臨床上甚少見到,因其制定的方劑適用面較小,所以應(yīng)理解并學(xué)習(xí)其辨證用藥的精神,而不可拘于原文所述。勤于思考,獨(dú)立思考,博采眾長,傳承精華,守正創(chuàng)新,拓展溫病學(xué)新天地。

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