岳冬輝 楊建宇 李 楊 劉言言 劉景源

《溫病條辨》作為溫病學(xué)的一部代表著作，系統(tǒng)闡述了溫病學(xué)的重要理論，對各種常見溫病提出了具體的診治和理法方藥，具有重要的理論引領(lǐng)價(jià)值和臨床指導(dǎo)實(shí)用價(jià)值。該書不僅是診治溫病的重要參考書，而且近來被作為中醫(yī)的重要典籍，成為學(xué)習(xí)、研究和掌握中醫(yī)的必讀之書[1]。

1 概要

《溫病條辨》作者為吳鞠通，名瑭，字佩珩，號鞠通，生于1758年，歿于1836年，江蘇淮陰人士。吳氏少習(xí)儒學(xué)，19歲時(shí)，父患病年余，終至不治，此頗覺愧恨難名，以為父病而不知醫(yī)，無顏立于天地間。于是“慨然棄舉子業(yè)，專事方術(shù)”，廣購醫(yī)書，發(fā)憤學(xué)醫(yī)。越四載，在其23歲時(shí)，猶子巧官病溫終不治至發(fā)黃而死，因其初學(xué)，未敢親試而愧恨。又越三載，在26歲時(shí)，“游京師，檢?！端膸烊珪贰?，因而有機(jī)會廣泛閱讀官府、民間所藏的各種醫(yī)書，學(xué)識大進(jìn)，并逐步開始為人治病，經(jīng)常獲得奇效。吳氏36歲時(shí)，京師溫疫大流行，而經(jīng)其診治，救活了許多人。吳氏深深感到當(dāng)時(shí)的醫(yī)生治療溫病缺少正確的理論和治法，經(jīng)常用治療傷寒的方法來混治溫病，造成了不良的后果，所以就廣泛采輯自《黃帝內(nèi)經(jīng)》以降歷代名醫(yī)的有關(guān)外感熱病的論述，去其駁雜不確之處，吸取精華，并附以本人的見解和經(jīng)驗(yàn)，1798年著成《溫病條辨》，1813年刊行。由于《溫病條辨》是一本非常切合臨床實(shí)際、理法方藥俱全的溫病學(xué)專著，所以在問世以來深受當(dāng)時(shí)及后世醫(yī)家重視和歡迎。

《溫病條辨》共6卷，卷首1卷。本書的主體以三焦為綱，分為上、中、下三篇，共265條，內(nèi)有方劑208首。另有原病篇和雜論、解產(chǎn)難、解兒難等篇，在上、中、下三篇中，均以病名為目，重點(diǎn)論述了風(fēng)溫、溫?zé)?、暑溫、伏暑、濕溫、秋燥、冬溫、溫瘧及痢疾、痹證、黃疸等病證，分述各病在上、中、下三焦的表現(xiàn)和診治方法。本書的寫作體例仿《傷寒論》，逐條敘證，文字簡單扼要，便于記誦。但，又恐條文過分簡單而醫(yī)理難以完全闡明，所以在每條之下又自加注釋，對條文中未盡之意進(jìn)行闡述。這種自條自辨的寫作方式是本書的一大亮點(diǎn)與特色[2,3]。

2 學(xué)驗(yàn)精要

2.1 創(chuàng)立溫病三焦辨治綱領(lǐng)吳氏在繼承前人理論和證治經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，通過自己的豐富臨床實(shí)踐，深刻地體會到，溫病的發(fā)生發(fā)展與三焦所屬臟腑的病機(jī)變化有密切的關(guān)系，而且在溫病過程中，這些臟腑的傳變和治療有一定的規(guī)律，而這些規(guī)律可以用三焦進(jìn)行歸納，從而創(chuàng)立了溫病三焦辨證理論，即以肺與心包為上焦，脾與胃為中焦，肝與腎為下焦，溫病一般發(fā)自上焦，傳至中焦，最后影響到下焦。在這一基礎(chǔ)上又提出了三焦的治療原則，即“治上焦如羽、治中焦如衡、治下焦如權(quán)”，從而形成了三焦辨證治療理論。這一辨證論治理論與葉天士創(chuàng)立的衛(wèi)氣營血辨證論治理論共同構(gòu)建了溫病學(xué)的辨治體系。衛(wèi)氣營血理論與三焦理論相輔相成，有一縱一橫之妙。前者突出了溫病的發(fā)展階段和病變的層次，后者則在其基礎(chǔ)上更突出了其臟腑的具體病位。這一理論直到現(xiàn)在，仍在有效地指導(dǎo)臨床對各種溫?zé)岵〉脑\治[4,5]。

2.2 豐富溫病祛邪扶正治法對于溫病的治療，吳氏在立法用藥方面頗具特色，其中主要表現(xiàn)在對溫病過程中的邪正雙方都給予重視，正確地運(yùn)用祛邪扶正的治療方法。吳氏在治療溫病時(shí)，一方面強(qiáng)調(diào)要祛除病邪，另一方面又處處注意顧護(hù)正氣。尤其是在祛邪方面提出“隨其所在，就近而逐之”及“逐其余邪”等觀點(diǎn)，而在護(hù)正方面又強(qiáng)調(diào)要“顧護(hù)津液”“顧護(hù)其虛”，體現(xiàn)了邪正并重、邪正合治的思想。另外，吳氏對溫病祛邪法中的解表、攻下、化濕、清營涼血等法的運(yùn)用，較前人都有重大的發(fā)展。特別是關(guān)于“五承氣湯”證治方法的提出，豐富發(fā)展了傳統(tǒng)的攻下法。而在溫病滋陰法的運(yùn)用方面，也有重大的貢獻(xiàn)，如書中所說的：“溫病傷人身之陰，故喜辛涼、甘寒、甘咸以救其陰?！边@一句話中暗含著三焦辨證用藥的規(guī)律，即對上焦肺陰虛、中焦胃腸陰虛、下焦肝腎陰虛等不同病證各有相應(yīng)的治法方藥[6,7]。

2.3 提出溫病多系統(tǒng)理法方藥吳氏不僅注意對溫病辨治規(guī)律的探求，而且對溫病過程中的各種具體病證確立了病機(jī)、治法、方劑和藥物，從而使溫病的治療有成法可憑。如對溫病中所出現(xiàn)的神昏譫語，確立了相應(yīng)的治法方藥，強(qiáng)調(diào)用清心開竅之法，特別是書中創(chuàng)立的安宮牛黃丸，在現(xiàn)代臨床上不僅用于神昏的急救，而且廣泛用于高熱和瘀血性疾病。又如，對溫病中常見的痙厥的成因、種類、證治要點(diǎn)等有較全面、系統(tǒng)的論述，區(qū)分了實(shí)風(fēng)與虛風(fēng)的不同。再如對溫病發(fā)噦的證治，吳氏對其分上、中、下三焦而辨治[6,8]。

2.4 明確溫病多種治療禁忌吳氏明確溫病的各種治療禁忌。吳氏指出“脈浮弦而細(xì)者, 不可與也”“脈沉者, 不可與也”“汗不出者, 不可與也”“不渴者, 不可與也”，闡述白虎湯禁忌；“溫病禁汗”體現(xiàn)吳氏在溫病治療中高度重視“養(yǎng)陰”“護(hù)液”，強(qiáng)調(diào)祛邪必須避免傷及陰液；濕溫三禁即誤為表寒而發(fā)汗，誤作腑實(shí)停滯而攻下，誤為陰虛發(fā)熱而用滋潤陰柔之品；溫病斑疹禁用“升提”和“壅補(bǔ)”之品，避免升提之藥助熱動(dòng)血，而壅補(bǔ)可戀邪難解，導(dǎo)致斑疹不透，邪陷心包；溫?zé)醾蛑”悴焕? “淡滲不可與也, 忌五苓、八正輩”；溫病有陰液耗傷者，不可純用苦寒，應(yīng)以甘苦合化之法；溫病攻下后，出現(xiàn)腸道津液干涸之象，不可再攻，宜潤腸增液；溫病之耳聾病是真陰耗損所致，若以小柴胡湯，則下劫真陰而鼓動(dòng)虛火，勢必導(dǎo)致陰竭于下，陽亢于上，而成下竭上厥之危證，故曰“必死”；少陰溫病壯火尚盛忌用定風(fēng)珠、復(fù)脈湯，邪少虛多不可用黃連阿膠湯，陰虛欲痙不可用青蒿鱉甲湯；“陽明溫病，不可即食品，食者必復(fù)”，指出攻下之后必須防止暴飲暴食[9，10]。

2.5 參合運(yùn)氣論治溫病吳氏認(rèn)為溫病的發(fā)生發(fā)展與五運(yùn)六氣變化密切相關(guān)，并對溫病的發(fā)生與運(yùn)氣變化的相關(guān)性作了詳細(xì)闡述。吳氏強(qiáng)調(diào)溫疫發(fā)生時(shí)段與六氣變化規(guī)律密切相關(guān)，六氣之中溫疫發(fā)生時(shí)段為初之氣、二之氣、五之氣、終之氣，與現(xiàn)代某些傳染性疾病的好發(fā)季節(jié)相近。吳氏認(rèn)為君相兩火加臨易發(fā)生溫厲，各年發(fā)生溫病有早晚輕重的不同，是由于每年的司天、在泉、客氣的循環(huán)變化和主氣、客氣之間加臨不同的緣故。吳氏提出運(yùn)氣不同則可發(fā)生不同的溫病，如子午丑未之年多發(fā)伏暑，運(yùn)氣為寒水之年易發(fā)寒疫，陽明司天之年多發(fā)秋燥之病。吳氏運(yùn)用運(yùn)氣學(xué)中亢害承制理論的相互承制關(guān)系結(jié)合標(biāo)本中氣理論闡述秋燥的發(fā)生；運(yùn)用勝復(fù)之理、正化對化、從本從標(biāo)之道分析方藥應(yīng)用之理；運(yùn)用標(biāo)本中氣理論闡述傷于寒者當(dāng)汗、傷于溫暑不可發(fā)汗之理。此外，吳氏還強(qiáng)調(diào)精通運(yùn)氣之理，有先知之妙，臨證自有準(zhǔn)的[5，11]。

2.6 弘揚(yáng)《傷寒論》經(jīng)方經(jīng)藥吳鞠通善師古法，而不拘用古方，以仲景方為依據(jù)，強(qiáng)調(diào)用藥精準(zhǔn)，傳承經(jīng)藥，并有所創(chuàng)新，拓展經(jīng)方臨床應(yīng)用的新領(lǐng)域[8]。吳氏遵仲景之法而不拘泥并賦予承氣新義，參合了仲景承氣大法，發(fā)展而成潤下、急下、導(dǎo)下存陰等法，靈活化裁，在三承氣湯方的基礎(chǔ)上，創(chuàng)制了一系列以承氣類方為代表的新方。如增液承氣湯、新加黃龍湯、宣白承氣湯、導(dǎo)赤承氣湯、牛黃承氣湯、護(hù)胃承氣湯、承氣合小陷胸湯、桃仁承氣湯等一系列承氣方劑，解決了單純用承氣湯下之不通的矛盾，使下法的運(yùn)用趨于完善[12]。吳氏還將《傷寒論》的炙甘草湯加以化裁，效仿仲景復(fù)脈之法，以其育陰之品為伍，盡去其通陽之味，創(chuàng)制加減復(fù)脈湯、救逆湯、一甲復(fù)脈湯、二甲復(fù)脈湯、三甲復(fù)脈湯、大定風(fēng)珠等方，用于溫病陰液耗傷時(shí)期。此時(shí)滋陰是挽救危殆的關(guān)鍵，故唯著力顧及陰液，謂“以復(fù)脈湯復(fù)其津液，陰復(fù)則陽留”[13-15]。

2.7 詮釋溫病治療重在養(yǎng)陰吳氏在前人的基礎(chǔ)上進(jìn)一步詮釋了“留得一分津液，便有一分生機(jī)”的重要治療思路。吳氏指出“蓋熱病來有不耗陰者，其耗之未盡則生，盡則陽無留戀，必脫而死也”。溫病過程中存在熱盛和陰傷兩大病機(jī)，初期以熱盛為主，后期以陰傷為主。損及肝腎之陰時(shí)虛象更為嚴(yán)重，津傷陰耗已成為病程中的主要矛盾，此時(shí)吳氏用復(fù)脈類方劑救其陰?！捌溆嘘枤庥杏啵幘蛔?，又為溫?zé)嵘l(fā)之氣所爍，而汗自出，或不出者，必用辛涼……用甘涼甘潤培養(yǎng)其陰精。”吳氏在治療中多用甘寒生津、咸寒增液、填補(bǔ)真精等治療方法，體現(xiàn)了以救胃陰為要、救腎陰為急的救陰思想。方如：沙參麥冬湯、益胃湯、五汁飲、增液湯、一甲復(fù)脈湯、二甲復(fù)脈湯、三甲復(fù)脈湯、大定風(fēng)珠等；藥用麥冬、生地黃、玄參、海參、阿膠、熟地黃、雞子黃、龜板、鱉甲等。充分詮釋溫病過程中傷及陰液時(shí)病情較重，溫?zé)岵〉闹委熓冀K以補(bǔ)救陰液為主[16]。

2.8 重視溫病藥食調(diào)護(hù)吳氏治療溫病所用方藥體現(xiàn)藥食同源之理。吳氏受《黃帝內(nèi)經(jīng)》“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充”的影響，在溫病治療過程中，選用藥食進(jìn)行調(diào)理。尤其是溫病瘥后，邪熱雖已解除，但機(jī)體功能多未恢復(fù)正常，采用有效、適宜的調(diào)理措施，對促進(jìn)機(jī)體早日康復(fù)，防止病情遷延反復(fù)具有重要意義。吳氏注重飲食療法和脾胃關(guān)系，在立法遣方時(shí)，常以米粥調(diào)護(hù)脾胃，不僅使藥物借助水谷之力增強(qiáng)固本培元之力，又減輕脾胃負(fù)擔(dān)。在臨床中除注意精神、起居、藥物等方面外，飲食調(diào)理也是重要環(huán)節(jié)。吳氏受“谷肉果菜，食養(yǎng)盡之”的指導(dǎo)，在溫病治療中選用梨皮、梨汁、藕汁、谷芽、粳米、秫米、雞子黃、雞子白、牛乳、豬膚、豬脊髓、羊腰子、烏骨雞、海參、鮑魚等益氣陰、清余熱之品以調(diào)養(yǎng)之，而雪梨漿方、五汁飲、牛乳飲等方劑的創(chuàng)立更是針對于此[17]。

3 學(xué)習(xí)法要

《溫病條辨》是一部理法方藥兼?zhèn)涞尼t(yī)學(xué)臨床基礎(chǔ)著作，為了更好地學(xué)習(xí)該書，以下幾個(gè)方面應(yīng)多多加強(qiáng)。

3.1 把握學(xué)驗(yàn)精華 牢記重點(diǎn)條文《溫病條辨》的條文較多，對于新學(xué)者可先重點(diǎn)學(xué)習(xí)其較為重要的條文，圍繞反映吳氏學(xué)術(shù)思想的條文側(cè)重學(xué)習(xí)。在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步對全書的內(nèi)容進(jìn)行全面、系統(tǒng)地學(xué)習(xí)。對其中特別重要的條文應(yīng)熟讀并背誦，如上焦篇的1、3、4、6、9、11、15、16、17、26、30、33、42、43、56、57條，中焦篇的1、11、12、15、17、19、20、29、30、31、41、58、63、66條，下焦篇的1、11、12、13、14、16、17、18、36條及雜說的治病法論條文。本書作為學(xué)習(xí)中醫(yī)的重要典籍之一，是每個(gè)中醫(yī)人都應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)并掌握的，所以不論是初學(xué)中醫(yī)者，還是已經(jīng)從事中醫(yī)醫(yī)療、教學(xué)、科研工作者都應(yīng)把本書作為必讀的中醫(yī)典籍，不斷學(xué)習(xí)研究與思考[1]。

3.2 以經(jīng)解經(jīng) 緊密結(jié)合經(jīng)典著作《溫病條辨》是在總結(jié)繼承前人的學(xué)術(shù)精華的基礎(chǔ)上撰寫而成。該書總結(jié)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》中有關(guān)熱病的理論，并繼承了以葉天士為代表的溫病學(xué)家的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)。吳氏有關(guān)溫病學(xué)的理論證治內(nèi)容多源于葉氏，以《溫病條辨》而言，其中半數(shù)以上的方劑是直接或間接引用葉氏《臨證指南醫(yī)案》的醫(yī)案而制方的[18]。與此同時(shí)，吳氏也繼承了《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》有關(guān)外感熱病的理論和證治內(nèi)容，所以吳氏強(qiáng)調(diào)“考之《內(nèi)經(jīng)》”，并稱著《溫病條辨》的目的是“羽翼傷寒”，還在每方條下注明了采用《黃帝內(nèi)經(jīng)》何法，在《溫病條辨》中引用《傷寒論》原方或以原方變化成新方者甚多?？梢妳鞘夏軓V泛地繼承前人成就，加以整理、加工、提高。所以要全面、深入地理解該書的理論，就必須對《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《傷寒論》有一定的了解[5]。

3.3 理論聯(lián)系實(shí)際 在臨床中理解條文《溫病條辨》是臨床上用以指導(dǎo)溫病及相關(guān)病證診斷治療的重要著作。因此必須把該書的內(nèi)容應(yīng)用于臨床實(shí)際，一方面用以指導(dǎo)臨床的診斷治療，另一方面也可在臨床實(shí)踐中對《溫病條辨》的內(nèi)容進(jìn)一步充實(shí)、提高，從而不斷發(fā)展溫病學(xué)的學(xué)術(shù)水平。同時(shí)，在《溫病條辨》中既有溫病理論的闡述，特別是在該書“雜說”部分，理論的論述較多，又有大量臨床診療的內(nèi)容，而這些理論與診療又是密切聯(lián)系的。在學(xué)習(xí)本書時(shí)應(yīng)把書中的理論與臨床診療實(shí)踐結(jié)合起來，又要把本書前后各篇的內(nèi)容參照起來學(xué)習(xí)?！稖夭l辨》中對某一理論問題或?qū)δ骋徊∽C的證治可在多處出現(xiàn)，如有關(guān)“汗法”的運(yùn)用，既在“雜說”有專篇論述，也在三焦篇中有多處提及，所以需要把這些內(nèi)容聯(lián)系起來學(xué)習(xí)。

3.4 勤學(xué)精思 守正創(chuàng)新拓發(fā)展《溫病條辨》對后世溫病學(xué)的發(fā)展發(fā)揮了重大的作用。然而，對其中一些學(xué)術(shù)思想應(yīng)全面理解，而且吳氏的論述也有一些片面或不夠確切之處，所以學(xué)習(xí)《溫病條辨》時(shí)，在正確理解吳鞠通學(xué)術(shù)思想的同時(shí)，對所論及的內(nèi)容應(yīng)認(rèn)真分析，獨(dú)立思考，把守正與創(chuàng)新相結(jié)合。如書中提出的凡是溫病都始于上焦、溫病初起用桂枝湯、暑病中必兼濕邪等觀點(diǎn)，雖有可商榷之處，但應(yīng)結(jié)合當(dāng)時(shí)時(shí)代和社會背景以正確看待，然瑕不掩瑜，不可過于求疵。另外，書中收錄了葉天士《臨證指南醫(yī)案》中的大量病例，把其脈案作為條文，處方則冠以方名，列為固定方劑，其中有許多為后世所習(xí)用，不僅方便了學(xué)習(xí)和掌握，而且對于推廣葉氏學(xué)說經(jīng)驗(yàn)發(fā)揮了重要的作用。其中也有些葉氏的個(gè)案在臨床上甚少見到，因其制定的方劑適用面較小，所以應(yīng)理解并學(xué)習(xí)其辨證用藥的精神，而不可拘于原文所述。勤于思考，獨(dú)立思考，博采眾長，傳承精華，守正創(chuàng)新，拓展溫病學(xué)新天地。