黎 妍 羅偉生 吳姍姍 蔡碧蓮 申秋艷 楊 爽

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，南寧市 530023，電子郵箱：362754734@qq.com)

【提要】 老年反流性食管炎(RE)是一種以反酸、燒心為主要表現(xiàn)的消化道功能障礙疾病，嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量。近年來，關(guān)于胃食管反流病的研究不斷深入，使得老年RE也受到廣泛關(guān)注。本文將從老年RE的發(fā)病機(jī)制、西醫(yī)治療和中醫(yī)治療等方面進(jìn)行綜述，以提高臨床對老年RE的認(rèn)識(shí)。

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是由多種原因造成的以食管下括約肌功能障礙為主的胃食管動(dòng)力障礙性疾病，臨床表現(xiàn)以燒心和反流為主，根據(jù)其內(nèi)鏡下表現(xiàn)，可分為反流性食管炎(reflux esophagitis,RE)、非糜爛性反流病和Barrett 食管。目前，GERD的治療主要以質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor,PPI)為主，治療后大部分患者的癥狀緩解，而經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)PPI治療方案治療8周后，癥狀未見好轉(zhuǎn)的患者，可診斷為難治性RE。由于老年人的肌肉松弛、肌張力降低、胃排空延緩，GERD的發(fā)病率增加，其中以RE最為常見。本文就近年來老年RE的臨床研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以提高對老年RE的認(rèn)識(shí)。

1 RE的發(fā)病情況

近年來，GERD的臨床發(fā)病率逐年升高，其在北美的發(fā)病率高達(dá)27.8%，在歐洲高達(dá)25.9%，其中RE患病率達(dá)2%，而老年人患病率高達(dá)5%[1-3]。Meta分析顯示，我國GERD患病率為12.5%，且老年人發(fā)病率逐年增高[4]。由此可知，GERD的發(fā)病率呈逐漸升高的趨勢，且治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[5]。

2 老年RE的發(fā)病機(jī)制

RE的病因復(fù)雜，不良飲食習(xí)慣、藥物損傷等均可引起食管下括約肌功能障礙或一過性食管下括約肌松弛，從而導(dǎo)致抗反流屏障結(jié)構(gòu)與功能異常，常見的賁門失弛緩癥、食管裂孔疝、食管動(dòng)力異常等可導(dǎo)致RE發(fā)生。有學(xué)者認(rèn)為根除幽門螺桿菌治療會(huì)增加RE的患病風(fēng)險(xiǎn)[6]。還有學(xué)者認(rèn)為抑郁、憤怒等情緒會(huì)抑制胃腸道運(yùn)動(dòng)，即精神心理因素對胃腸功能產(chǎn)生影響[7-8]，且RE患者的焦慮、抑郁情況越嚴(yán)重，5-羥色胺下降及甘丙肽升高越明顯[9]，這可能與長期焦慮、抑郁等精神因素會(huì)促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)釋放激素介導(dǎo)的下丘腦-垂體-腎上腺軸激活，從而產(chǎn)生消化道癥狀有關(guān)。研究表明，精神心理因素可通過免疫-神經(jīng)-內(nèi)分泌傳導(dǎo)系統(tǒng)來影響胃腸動(dòng)力，大部分GERD患者存在迷走神經(jīng)活性顯著降低、交感神經(jīng)活性增高的表現(xiàn)，即自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能失衡[10]。目前采用抗焦慮、抗抑郁藥物治療RE的臨床療效已得到證實(shí)[11]，可見精神心理因素與RE發(fā)病相關(guān)。研究顯示，由于老年人基礎(chǔ)疾病多，口服抗膽堿能藥物、茶堿類藥物等，會(huì)對胃食管黏膜產(chǎn)生直接性或間接性損傷，促進(jìn)胃食管反流[12]。此外，由于老年人存在肌肉松弛、肌張力降低、胃排空延緩等狀況，也直接導(dǎo)致老年人較年輕人更易出現(xiàn)胃食管反流。

3 RE的西醫(yī)治療

目前RE的西醫(yī)治療主要包括藥物治療、內(nèi)鏡下治療及手術(shù)治療3種方式。藥物治療主要采用抑酸藥、促胃動(dòng)力藥、神經(jīng)調(diào)節(jié)劑，其中抑酸藥以PPI制劑為首選，其主要通過抑制胃酸而降低反流物的酸度，進(jìn)而減少反流物對食管黏膜的刺激。李軍等[13]的研究顯示，長期服用PPI制劑可改善老年RE患者的臨床癥狀及內(nèi)鏡下食管黏膜病變，但需警惕上消化道腫瘤的發(fā)生。國外也有薈萃分析表明，老年人長期小劑量服用PPI制劑，對控制老年RE的不典型癥狀，如吞咽困難、體重減輕及食管外癥狀有較明顯的效果[14]。以上研究結(jié)果均說明PPI制劑是治療老年RE的有效藥物。此外，藥物治療還有促胃動(dòng)力藥如多潘立酮、莫沙必利等，但目前對于促胃動(dòng)力藥治療GERD的療效仍存在較大爭議[15-17]。但不可否認(rèn)的是促胃動(dòng)力藥可以增加食管下括約肌的壓力、刺激食管蠕動(dòng)、促進(jìn)胃排空，并可在一定程度上增強(qiáng)食管清除酸性物質(zhì)的能力。李海霞等[18]的研究顯示，一次性口服較大劑量多潘立酮，可以減少反酸次數(shù)，降低一過性食管下括約肌松弛伴反酸發(fā)生率。目前，一般不單獨(dú)使用促胃動(dòng)力藥治療老年RE，臨床多與抑酸劑聯(lián)合使用。由于精神心理因素參與GERD的發(fā)病機(jī)制逐漸獲得認(rèn)可，近年來，臨床逐漸將神經(jīng)調(diào)節(jié)劑聯(lián)合抑酸藥物應(yīng)用于老年RE的治療中。張麗等[19]的研究顯示，采用抑酸劑聯(lián)合抗焦慮抑郁藥(黛力新聯(lián)合埃索美拉唑)治療老年RE患者，不僅可以改善患者的焦慮和緊張情緒，還能改善反酸、燒心等癥狀。但目前的臨床試驗(yàn)僅表明神經(jīng)調(diào)節(jié)劑對老年RE患者具有潛在的治療效果，尚缺乏對患者反流參數(shù)、焦慮或抑郁狀態(tài)及內(nèi)臟高敏感的研究[20]。

目前，內(nèi)鏡下治療RE主要包括內(nèi)鏡下注射治療、Stretta射頻消融術(shù)、內(nèi)鏡下腔內(nèi)胃底折疊術(shù)和縫合術(shù)以及抗反流黏膜切除術(shù)4種[21-22]，其中內(nèi)鏡下腔內(nèi)胃底折疊術(shù)和縫合術(shù)的應(yīng)用最廣泛。《中國胃食管反流病專家共識(shí)意見》指出，對于需長期服藥且自愿接受外科治療的GERD患者，或者并發(fā)Barrett食管及重癥食管炎的GERD者，或經(jīng)24 h pH監(jiān)測證明有中、重度反流并伴有哮喘、嘶啞、咳嗽、胸痛和誤咽等非典型癥狀，以及食管測壓排除食管動(dòng)力異常，但合并吞咽困難、食管裂孔疝等并發(fā)癥患者，均可進(jìn)行內(nèi)鏡下手術(shù)治療[23]。內(nèi)鏡治療不僅能有效緩解難治性RE的癥狀，而且具有微創(chuàng)、安全等優(yōu)勢，近年來逐漸受到重視，但目前臨床仍需更多數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實(shí)其安全性和持久性。此外，腹腔鏡下Nissen胃底折疊術(shù)在國外應(yīng)用也較多，但術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格選擇獲益人群，以減少對患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響[24]。張宏等[25]對比腹腔鏡下Nissen胃底折疊術(shù)聯(lián)合高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)與傳統(tǒng)胃底折疊術(shù)治療GERD患者的療效，結(jié)果顯示前者的療效優(yōu)于后者，為我國臨床治療RE提供了新的思路與方法。

4 RE的中醫(yī)病因病機(jī)及治療

中國醫(yī)學(xué)中并無“反流性食管炎”這一病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬為“吐酸”“反胃”“嘈雜”“胃脘痛”“食管癉”等范疇[26]。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為，RE病因多與飲食、情志有關(guān)，飲食不節(jié)，過食肥甘厚膩，喜辣嗜酒，致胃失和降，胃氣上逆；情志不暢，郁怒傷肝，致肝胃不和；另外，勞倦過度，病久傷脾，致脾胃虛弱也可導(dǎo)致RE的發(fā)生。總之，RE的中醫(yī)病機(jī)可概括為肝膽失于疏泄，胃失和降，胃氣上逆。潘中藝等[27]認(rèn)為，RE主要病位在胃之上脘、胸膈，與脾、肝膽的關(guān)系比較密切，并且以“寒熱虛實(shí)”為辨證綱領(lǐng)。《素問·至真要大論》有言，“諸嘔吐酸，皆屬于熱”。目前，根據(jù)RE的臨床表現(xiàn)及病機(jī)演變過程，其臨床證型可分為肝胃不和、肝胃郁熱、脾胃虛寒、胃陰不足、氣郁痰熱、氣滯血瘀、脾虛痰阻七個(gè)證型。中醫(yī)治療RE主要采取辨證論治的方法，常用方劑有左金丸、柴胡疏肝散、半夏瀉心湯等。閆秀麗等[28]的研究顯示，采用中醫(yī)辨證聯(lián)合雷貝拉唑治療GERD的療效優(yōu)于單獨(dú)使用雷貝拉唑治療。張婷婷等[29]的研究顯示，與單獨(dú)使用奧美拉唑治療相比，運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合奧美拉唑治療中虛氣逆型老年性RE，可明顯改善患者的反酸、胃痛、噯氣等癥狀。由此可見，中藥治療老年RE具有明顯的臨床療效，但需辨證論治，且需聯(lián)合抑酸藥共同治療。此外，針灸治療RE也取得良好療效。劉玉生等[30]的研究顯示，與口服奧美拉唑相比，運(yùn)用健脾理氣和胃法針刺治療RE，可明顯改善患者燒心、反酸、胸痛等癥狀，且療效優(yōu)于口服奧美拉唑。劉炳輝等[31]的研究顯示，與西咪替丁聯(lián)合多潘立酮片治療相比，采用六君疏肝方聯(lián)合針刺療法治療老年RE的療效更優(yōu)，且復(fù)發(fā)率更低。

5 小 結(jié)

隨著老年RE的發(fā)病率逐年升高，人們對其發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)不斷加深，其治療方法也在不斷發(fā)展，PPI制劑雖為首選的治療方案，但長期使用易導(dǎo)致不良反應(yīng)，且治療后的復(fù)發(fā)率高，而促胃動(dòng)力藥的臨床療效存在較大爭議，此外，抗反流術(shù)雖為目前療效較好的治療方案，但對于老年人，可能存在因體質(zhì)虛弱而不耐受等情況。因此，西醫(yī)治療老年RE存在一定的局限性。中醫(yī)治療RE主要根據(jù)辨證分型及體質(zhì)分析，因人制宜，采取不同的方藥進(jìn)行治療。借助西醫(yī)診斷，中醫(yī)辨證治療，未病先防，既病防變。研究RE的內(nèi)鏡下表現(xiàn)與中醫(yī)證型的相關(guān)性可為中醫(yī)辨證論治提供參考，對中西醫(yī)結(jié)合治療RE具有一定的指導(dǎo)意義。