張 瑩 李延萍

風(fēng)濕病是人體正氣不足或臟腑功能失調(diào)，風(fēng)寒濕熱燥等外邪乘虛侵襲，造成經(jīng)脈氣血不通不榮，出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛、重著、麻木、腫脹、屈伸不利，甚則關(guān)節(jié)變形，或累及臟腑為特征的一類疾病[1]。目前該病為公認的疑難疾病，如不及時治療，嚴重影響患者的工作及生活。老師在臨床中多用經(jīng)方來治療風(fēng)濕病，每獲佳效，筆者在跟師學(xué)習(xí)中，也不斷總結(jié)，現(xiàn)介紹如下。

1 桂枝芍藥知母湯

老師擅用桂枝芍藥知母湯加減治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。桂枝芍藥知母湯見于《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)篇》言:“諸肢節(jié)痛疼，身體尫羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之[2]?！崩蠋熢谂R床中發(fā)現(xiàn)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者實難看到單純的寒證或者熱證，均以寒熱錯雜為主，所以老師即使在治療風(fēng)濕熱痹清熱的同時也要加以溫散之品，以免濕遏不化，熱象消退后，又可轉(zhuǎn)為寒證。所謂人體稟賦有陰陽盛衰的不同，同時感受風(fēng)寒濕熱邪氣有異，兩者互為影響，均可形成寒熱錯雜證。陽氣偏盛，陽盛則陰虛，平素可有面色紅赤、煩躁不安、便干尿黃等實性熱性癥狀，如遇風(fēng)寒濕邪，風(fēng)寒濕邪常凝滯經(jīng)絡(luò)，使邪戀關(guān)節(jié)肌肉，從而出現(xiàn)關(guān)節(jié)肌肉疼痛、屈伸不利、得溫痛減等風(fēng)寒濕痹癥狀，最終形成內(nèi)有實熱、外有風(fēng)寒濕的寒熱錯雜證，《圣濟總錄》言：“蓋臟腑壅熱，復(fù)遇風(fēng)寒濕三氣至，客搏經(jīng)絡(luò)，留而不行，陽遭其陰，故頑痹滃然而熱悶也”，就是指的如此；陽氣偏衰，陽衰則陰盛，平素可有畏寒喜暖、形寒肢冷、小便清長等證，如遇濕熱之邪，濕熱之邪可引動陽虛不化形成內(nèi)濕，濕邪流注關(guān)節(jié)肌肉，從而出現(xiàn)關(guān)節(jié)肌肉的紅腫熱痛等濕熱痹之象，最終形成了內(nèi)有虛寒、外有濕熱的寒熱錯雜證；素來陰虛，陰虛則陽亢，平素可有口干舌燥、便干尿少、潮熱盜汗、舌紅少苔等證，如遇風(fēng)寒濕邪，最終形成內(nèi)有虛熱、外有風(fēng)寒的寒熱錯雜證；素來陰盛，陰盛則陽衰，平素可有四肢厥冷、惡寒喜暖、口淡不渴等實性寒性癥狀，如遇濕熱之邪，最終形成內(nèi)有實寒、外有濕熱的寒熱錯雜證。機體感受風(fēng)寒濕痹日久，最終形成外有風(fēng)寒濕、內(nèi)有郁熱或虛熱的寒熱錯雜證，此即《金匱要略》之桂枝芍藥知母湯證，全方寒熱辛苦并用，具有清熱、散寒、祛風(fēng)除濕、通絡(luò)活血之功。

患者陳某，中年男性，因“反復(fù)多關(guān)節(jié)腫痛5年余，加重1月”于2019年6月12日門診求治。患者既往明確診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，于我院風(fēng)濕病科門診規(guī)律隨訪，長期服用來氟米特、甲氨蝶呤，1個月前突然出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)，以雙手近端指間關(guān)節(jié)及雙踝關(guān)節(jié)為主，呈游走性，受涼后尤為明顯，遇熱后疼痛有緩解，伴晨僵，自覺口干，無口苦，無明顯汗出，納寐可，小便黃，大便調(diào)，舌暗紅，苔黃膩，脈弦。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：尪痹；辨證：寒熱錯雜；治法：祛風(fēng)除濕，通陽散寒，佐以清熱；方選桂枝芍藥知母湯加減。處方：桂枝10 g，白芍15 g，知母10 g，甘草6 g，生姜3 g，麻黃3 g，炒白術(shù)10 g，防風(fēng)10 g，附片(先煎2小時)5 g，薏苡仁20 g，姜黃15 g，炒僵蠶10 g，忍冬藤20 g。7劑，水煎服，日1劑。

2019年6月19日二診：患者訴關(guān)節(jié)腫痛稍有減輕，仍訴晨僵，服藥后出汗不明顯，小便黃，大便調(diào)，舌暗紅，苔薄黃，脈弦。原方麻黃加量為5 g，附片加量至8 g，加入桑枝15 g，繼續(xù)服用7劑，服法同前。

2019年6月26日三診：患者訴關(guān)節(jié)腫痛明顯緩解，晨僵持續(xù)時間縮短，無明顯口干，服藥后汗出較顯，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄黃，脈弦。前方去麻黃，附片，加入黃芪20 g，大棗10 g。繼續(xù)服用7劑，關(guān)節(jié)腫痛及晨僵消失。

按：患者久病致肝腎不足，氣血虧虛，此次突然出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)，患者關(guān)節(jié)疼痛遇冷后加重，得溫痛減，伴晨僵，疼痛呈游走性，均提示有風(fēng)寒濕痹之象，患者口干，苔黃膩，有提示有里熱之象，故辨證為寒熱錯雜，方以桂枝芍藥知母湯祛風(fēng)除濕，通陽散寒，佐以清熱。方中麻黃、桂枝、防風(fēng)溫散寒濕于表，芍藥、知母和陰行痹于里，附子、白術(shù)助陽除濕于內(nèi)，甘草、生姜調(diào)和脾胃于中，合而用之，表里兼顧，陰陽并調(diào)，氣血同治；薏苡仁、姜黃、僵蠶化濕通絡(luò)止痛；佐以忍冬藤清熱疏風(fēng)通絡(luò)。二診時患者仍出汗不顯，故加大麻黃用量，發(fā)汗解表，去營中之寒邪，衛(wèi)中之風(fēng)熱，使內(nèi)濕可散，外邪可除，老師指出，麻黃用量可至3～6 g；同時加大附片劑量以止痛，老師經(jīng)驗附片可用至5～10 g；同時加桑枝以加強除痹痛之效。三診時患者出汗較為明顯，加入黃芪、大棗取黃芪桂枝五物湯之意以調(diào)和營衛(wèi)。

2 黃芪桂枝五物湯

老師擅用黃芪桂枝五物湯加減治療產(chǎn)后風(fēng)濕。產(chǎn)后風(fēng)濕是指婦女產(chǎn)褥期或產(chǎn)后(流產(chǎn)后、小產(chǎn)后)百日內(nèi)，關(guān)節(jié)周圍軟組織酸痛不適為主要臨床表現(xiàn)的疾病，又名“產(chǎn)后身痛”“產(chǎn)后風(fēng)濕痹痛”“產(chǎn)后關(guān)節(jié)痛”“產(chǎn)后風(fēng)”等[3]。老師認為婦女在生產(chǎn)過程中，多有失精亡血，以虛證為主，所以其發(fā)病的基礎(chǔ)多歸于氣血虛弱、營衛(wèi)不和?！秼D科玉尺》曰：“產(chǎn)后真元大損，氣血空虛。”“又或風(fēng)邪侵于營衛(wèi)，流于臟腑……四肢沉重?！笔拡濉杜平?jīng)綸》云：“去血過多，虛而風(fēng)寒襲之，亦為疼痛?！薄吨窳炙旅厥谂啤吩? “凡產(chǎn)后盈月，氣血充足則病不生，若氣血虛弱，百病俱生，婦人多患此?！薄坝僧a(chǎn)理不順調(diào)養(yǎng)失宜……傷其臟腑，榮衛(wèi)不宣?！薄秼D人大全良方》曰：“為風(fēng)邪冷氣初客于皮膚經(jīng)絡(luò)，則令人頑痹不仁，羸乏少氣，風(fēng)氣入經(jīng)脈，挾寒則拘急也。”“或風(fēng)邪客于皮膚則頑痹羸乏，若入于筋脈則四肢攣急?！碑a(chǎn)后氣血虧虛，營衛(wèi)不和，如遇風(fēng)寒濕邪乘虛而入，留滯肌腠、筋脈、經(jīng)絡(luò)及骨節(jié)之間，使經(jīng)絡(luò)受阻，阻滯氣血運行，致肢體筋脈失養(yǎng)而出現(xiàn)疼痛等癥狀。老師認為產(chǎn)后風(fēng)濕的治療當(dāng)以調(diào)和營衛(wèi)、補益氣血為主，祛風(fēng)除濕、散瘀通絡(luò)為輔，營衛(wèi)氣血調(diào)和充盈，則外邪自散。不可一味驅(qū)邪，損傷氣血，以犯虛虛實實之戒；也不可見患者身體虛弱而投以大劑溫補之藥，當(dāng)補中有泄，則補而不滯，做到“勿拘于產(chǎn)后，亦勿忘于產(chǎn)后”。

選方用藥根據(jù)產(chǎn)后風(fēng)濕“氣血虧虛，營衛(wèi)不和”的病機特點，老師臨床多以黃芪桂枝五物湯加減治療。黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證治》[2]言：“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之”，功能益氣養(yǎng)血，調(diào)和營衛(wèi)，溫經(jīng)通痹。方中黃芪益氣固表為君，桂枝溫陽通脈，宣通衛(wèi)陽以散邪；芍藥養(yǎng)血和營，內(nèi)斂營以資汗源，兩者合用調(diào)和營衛(wèi)為臣。在此方的基礎(chǔ)上可加用當(dāng)歸、雞血藤養(yǎng)血活血通絡(luò)，桑寄生、鹿銜草補肝腎并祛風(fēng)濕。若見疲勞乏力、怕風(fēng)多汗等氣虛表衛(wèi)不固之證，加黨參、白術(shù)、防風(fēng)等益氣固表；烘熱煩躁、自汗盜汗甚者，加煅龍牡、糯稻根、浮小麥、癟桃干、五味子等斂陰固澀；手足清冷、關(guān)節(jié)冷痛，陽虛甚者，加制川草烏、附子、細辛、肉桂、仙靈脾等溫陽散寒；惡露不盡、肌膚甲錯、舌質(zhì)紫暗，證屬血瘀者，加川芎、益母草、赤芍等活血散瘀；產(chǎn)后心情抑郁、嘆息脅痛者，加百合清心除煩，香附、白蒺藜疏肝理氣。

萬某，青年女性，因“雙手小關(guān)節(jié)疼痛2月”于2019年5月11日門診求治?；颊?個月前產(chǎn)后逐漸出現(xiàn)雙手小關(guān)節(jié)疼痛，無關(guān)節(jié)腫脹，無晨僵，未予特殊處理。精神尚可，關(guān)節(jié)疼痛，時有肌肉酸痛，無惡寒，遇風(fēng)、受涼后尤為明顯，怕冷，出汗明顯，動則汗出，心煩，口干，小便稍黃，大便溏瀉，納可，眠差，舌紅，苔黃膩，脈沉細。西醫(yī)診斷：產(chǎn)后風(fēng)濕。中醫(yī)診斷：產(chǎn)后身痛；辨證：氣血虧虛、營衛(wèi)不和；治法：補益氣血，調(diào)和營衛(wèi)；方選黃芪桂枝五物湯加減。處方：黃芪20 g，桂枝10 g，白芍15 g，生姜3 g，大棗9 g，甘草6 g，葛根15 g，太子參15 g，白術(shù)12 g，茯苓15 g，防風(fēng)6 g，柴胡9 g，烏梅15 g，五味子6 g，淡竹葉9 g，生地黃15 g。共7劑，水煎服，日1劑。

2019年5月18日二診：服藥1周后，出汗較前稍有緩解，仍訴肌肉、關(guān)節(jié)疼痛。舌尖稍紅，苔薄黃，脈沉細。方藥：中藥湯劑中去烏梅、五味子，加吳茱萸2 g，浮小麥30 g，黃芪劑量調(diào)整為30 g。共7劑，水煎服，日1劑。

2019年5月25日三診：患者出汗明顯緩解，疼痛緩解，舌尖稍紅，苔薄黃，脈細。前方去浮小麥，加桑枝15 g，雞血藤20 g，當(dāng)歸15 g，川牛膝15 g，繼續(xù)服用7劑，患者諸癥消失。

按：選方用藥根據(jù)產(chǎn)后風(fēng)濕“氣血虧虛，營衛(wèi)不和”的病機特點，老師臨床多以黃芪桂枝五物湯加減治療。黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略》，功能益氣養(yǎng)血，調(diào)和營衛(wèi)，溫經(jīng)通痹。方中黃芪益氣固表為君，桂枝溫陽通脈，宣通衛(wèi)陽以散邪，芍藥養(yǎng)血和營，內(nèi)斂營以資汗源，兩者合用調(diào)和營衛(wèi)為臣。同時老師合用桂枝湯以調(diào)和營衛(wèi)，四君子湯以益氣健脾，以充氣血生化之源。該患者怕風(fēng)多汗等氣虛表衛(wèi)不固之證，加太子參、白術(shù)、防風(fēng)等益氣固表；烏梅、五味子伍用，均取酸以斂之，益陰止汗也，蓋汗癥者，日久必然傷陰，汗為心之液即是明證；產(chǎn)后心情抑郁，加柴胡疏肝理氣；淡竹葉清心除煩，生地黃養(yǎng)陰生津。二診時出汗較前有緩解，但肌肉、關(guān)節(jié)疼痛無明顯減輕，故去烏梅、五味子，加大黃芪劑量益氣固表，浮小麥斂汗，吳茱萸溫經(jīng)散寒止痛。三診時患者出汗明顯緩解，當(dāng)仍有關(guān)節(jié)疼痛，故去浮小麥，加桑枝以祛風(fēng)濕而善達四肢經(jīng)絡(luò)，通利關(guān)節(jié)，雞血藤、當(dāng)歸、川牛膝以活血通絡(luò)止痛。

3 清胃散

老師擅用清胃散加減治療白塞氏病反復(fù)出現(xiàn)的口腔潰瘍。白塞氏病屬中醫(yī)“狐惑”范疇，《金匱要略》云：“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為壟，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕于上部則聲嘎，甘草瀉心湯主之。蝕于下部則咽干，苦參湯洗之。蝕于肛者，雄黃散熏之?！痹敿毜恼撌隽撕蟀Y的癥狀，發(fā)病部位，并且多以甘草瀉心湯治療[4]。老師認為其反復(fù)出現(xiàn)口腔潰瘍，多與心脾積熱有關(guān)，積熱上熏于口舌而生瘡，若潰瘍反復(fù)發(fā)作，則耗氣傷陰，故治療以清熱涼血、益氣養(yǎng)陰為主，治以清胃散加減清心脾之熱?！扒逦干ⅰ?出自《蘭室秘藏》，由金元四大家之一的李東垣所著，該方由當(dāng)歸、黃連、生地黃、牡丹皮、升麻五味藥組成，為治胃有積熱、循經(jīng)上攻之實證的方劑。方中黃連清胃熱、瀉心脾之火，以清胃中積熱；胃熱每致血分亦熱，故以生地黃、牡丹皮滋陰涼血清熱滋陰；當(dāng)歸養(yǎng)血和血；升麻散火解毒，兼為陽明引經(jīng)之藥，黃連苦寒瀉胃火，得升麻之升散則瀉火而無涼遏之弊，升麻升散郁遏之伏火，得黃連苦寒沉降相制，則散火而無升焰之虞。諸味相合，共奏清胃與涼血之功。

黃某，中年男性，因“反復(fù)口腔潰瘍6年余”于2019年2月16日門診求治。反復(fù)口腔潰瘍6年余，曾服用激素、沙利度胺等藥物，但停藥后潰瘍后反復(fù)發(fā)作，要求服用中藥治療。反復(fù)口腔潰瘍，舌體上多發(fā)潰瘍，疼痛，口干，無口苦，心煩，納寐可，大便2～3日一行，小便稍黃，舌尖紅，舌面干，少津，苔黃微膩，脈數(shù)。病屬中醫(yī)“口瘡”范疇，辨證為脾胃伏火。酒黃連12 g，生地黃30 g，牡丹皮15 g，當(dāng)歸10 g，升麻6 g，徐長卿30 g，石膏(先煎)20 g，炒梔子15 g，川牛膝15 g，防風(fēng)10 g，山藥15 g，甘草9 g。共7劑，水煎服，日1劑。

2019年2月23日二診：患者連服7劑后口腔潰瘍較前明顯好轉(zhuǎn)，大便尚可，口干緩解，去石膏、徐長卿、梔子，加入太子參10 g，茯苓15 g。共10劑，水煎服，日1劑。

按：方中黃連苦寒直折胃腑實火，生地黃、丹皮涼血滋陰，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，升麻散火解毒，配伍黃連，使上炎之火得散，內(nèi)郁之火得降，川牛膝引熱下行，石膏、梔子加強清胃瀉火之功，防風(fēng)入脾經(jīng)升散脾胃伏火，加入徐長卿加強止痛效果，該病反復(fù)發(fā)作，久病即損陰，加入山藥以補腎益精。二診時患者口腔潰瘍明顯好轉(zhuǎn)，大便正常，口干緩解，故去石膏、梔子等，加太子參、茯苓以促益氣健脾養(yǎng)心，加強瘡面愈合。后繼續(xù)服用5劑以鞏固療效。

4 體會

老師在30余年的臨床醫(yī)療中，非常重視經(jīng)方的學(xué)習(xí)與應(yīng)用，也時刻不忘教誨我們，應(yīng)當(dāng)用心繼承及發(fā)揚古代我們博大精深的中醫(yī)學(xué)。對于風(fēng)濕病而言，因其為多系統(tǒng)受累的慢性疾病，老師在治療上既注重病證結(jié)合，也立足經(jīng)方自成的辨證體系，從而大大提高了風(fēng)濕病的療效。