陳豐文，楊少春

（1.贛南醫(yī)學院2018級碩士研究生；2.贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，江西 贛州341000）

血泡樣動脈瘤（blood blister-like aneurysm，BBAs）僅由纖維蛋白組織層或一層外膜覆蓋，所以有瘤壁薄、易破裂的特點，BBAs大多位于頸內(nèi)動脈床突上段未分叉部位的前壁或者上壁，體積微小、基底較寬，短時間內(nèi)可迅速增大，引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，短期內(nèi)出血多，病死率高，預后差［1-2］。

1 血管內(nèi)補丁技術

1.1 血管內(nèi)補丁技術的產(chǎn)生血泡樣動脈瘤在1970年被首次報道。1988年，TAKAHASHI將其命名為“血泡樣”動脈瘤［3］。BBAs因在術中直視狀態(tài)下通過肉眼或顯微鏡，透過纖維蛋白組織層或僅由一層外膜覆蓋的動脈瘤壁時可看見瘤腔內(nèi)血液，形態(tài)類似于血泡樣而命名。BBAs占顱內(nèi)動脈瘤的0.3%～1.7%，占破裂動脈瘤的6.6%［4］。從發(fā)現(xiàn)至今，BBAs都沒有從根本上明確形成機制［2］，影像學標準亦無統(tǒng)一結論［3］。但BBAs導致的巨大災難，促使我們一直在探索其中的奧妙。目前，我們?nèi)詫BAs最佳治療存在爭議。BBAs的開顱夾閉術經(jīng)歷了30年的努力奮斗，已經(jīng)有了歷史性的突破，發(fā)展為血管內(nèi)介入治療，支架輔助栓塞技術便孕育而生。血管內(nèi)補丁技術是針對BBAs的病理特征開發(fā)的，是可以有效治療BBAs的新技術，其可以隔離動脈瘤并維持完整的載瘤動脈。

1.2 血管內(nèi)補丁技術的操作過程患者術前均需行全腦血管造影（DSA）檢查并行3D立體成像確診，明確BBAs的大小、形狀、位置。然后服用抗血小板聚集藥物（術前3天阿司匹林100 mg·d-1，氯吡格雷75 mg·d-1或血管內(nèi)治療前2 h口服阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg）。

患者做好術前準備后在全麻插管下進行。術中全程肝素化。首先，將支架導管放置于大腦中動脈的水平段（M1）或回旋段（M2）部分。在路線圖引導下，回撤導絲，置入1枚Enterprise或Lvis支架，微導絲配合下將微導管置入動脈瘤頸，以動脈瘤為中心半釋放或后釋放第1枚支架再將彈簧圈微導管送至BBAs腔內(nèi)，將2～3個線圏小心翼翼填入動脈瘤內(nèi)。部分打開的支架與載瘤動脈形成楔形空間。通過擺動微導管，在動脈瘤囊和楔狀間隙內(nèi)栓塞線圈，直至線圈定位于動脈瘤囊內(nèi)及瘤頸周圍的載瘤動脈內(nèi)。支架完全展開后，動脈瘤頸周圍載瘤動脈內(nèi)的線圏被壓縮在支架與載瘤動脈之間，瘤腔內(nèi)致密填塞及瘤頸周圍彈簧圈形成類似“補丁”樣結構。為了增強分流的效果再重疊放置一枚支架。

術后患者需連續(xù)口服阿司匹林100 mg·d-1及氯吡格雷75 mg·d-13個月，再單獨連續(xù)服用阿司匹林100 mg·d-13個月。如果再出血，即停用抗聚集藥物。

2 血管內(nèi)補丁技術的臨床運用

2.1 血管內(nèi)補丁技術的優(yōu)勢血管內(nèi)補丁技術的優(yōu)勢主要集中在二點：第一，增加血液導向。第二，動脈瘤內(nèi)的線圏被錨定，增強了它們的穩(wěn)定性和抵抗流動影響的能力。使用血管內(nèi)補丁技術，支架可以逐漸地、精確地釋放或半釋放。在完全釋放或半釋放支架后，線圈可以在載瘤動脈和支架之間固定。該技術通過促使動脈內(nèi)形成和固定血管斑塊鞏固了血管壁，使其不易破裂，這是治療的關鍵。雙支架的放置同時減少了血液流動對動脈瘤的影響。BBAs的當前治療，目前包括手術治療和血管內(nèi)治療［5-6］。有學者報道，沒有一種手術方法比血管內(nèi)治療有顯著的改善［7-8］。血泡樣動脈瘤的血管內(nèi)治療技術各式各樣，也各有千秋，包括單獨栓塞、支架輔助栓塞、純頸內(nèi)動脈球囊永久閉塞、支架植入、密網(wǎng)支架（血流導向裝置）栓塞［9］。但它們僅包含了血管內(nèi)補丁技術其中的一種優(yōu)勢，血管內(nèi)補丁技術則會聚了這2種優(yōu)勢。據(jù)PARK等報道，單純采用傳統(tǒng)的線圈栓塞BBAs不能取得滿意的效果［10］。方亦斌等在使用單純支架治療的3例BBAs患者中，2例患者表現(xiàn)出動脈瘤的長期穩(wěn)定性，另外1例患者在術后的第2天再次出血并最終死亡［11］。在采用支架輔助彈簧圈栓塞術治療5例BBAs研究報道中，術后隨訪發(fā)現(xiàn)有1例動脈瘤變大，4例有改善，表面支架輔助栓塞治療可降低再死亡率及出血率，但不能達到治療效果［12］。從理論上講，覆膜支架可以隔離BBAs，能夠維持正常的血液供應，是理想的治療選擇，然而覆膜支架游走能力和順應性，仍然無法得到保證，很難通過頸內(nèi)動脈虹吸段的曲線［13］。另外，當BBAs位于前脈絡膜動脈和后交通動脈附近時，覆膜支架不能輕易避開這些血管，僅能覆蓋動脈瘤頸，因此，覆膜支架技術只能在有限的情況下使用［14］。血流導向裝置，在BBAs臨床治療中也取得了較滿意的效果，屬于一種新型的血管內(nèi)治療裝置，據(jù)李鑫等研究報道，它可以改變血流在動脈瘤的流入和流出模式，減小渦流，緩解壁面剪切力，加速動脈瘤內(nèi)血栓形成。該裝置的弊端在于，其置于載瘤動脈后有支架內(nèi)血栓形成，閉塞載瘤動脈分支、穿支可能，存在引起缺血性腦病的風險，同時，該裝置使動脈瘤腔閉塞存在一個過程，在這段時間內(nèi)動脈瘤仍面臨動脈瘤破裂的風險［15］。

2.2 適應癥目前血管內(nèi)補丁技術沒有明確的適應癥，根據(jù)其優(yōu)勢將其運用于其他顱內(nèi)動脈瘤也未嘗不可。BBAs病理基礎為假性動脈瘤而非真性動脈瘤，僅由一層微薄的纖維蛋白外膜及血腫構成［16］，不能提供足夠的支撐來確保動脈瘤內(nèi)的線圈的穩(wěn)定性，同時動脈瘤周圍的線圈也提供了錨定效應來穩(wěn)定動脈瘤內(nèi)部的線圈，所以所有具有這些類似BBAs特征的動脈瘤均可使用該技術。

2.3 血管內(nèi)補丁技術缺點及并發(fā)癥目前該類技術的臨床報道較少，納入的樣本量少，該技術的有效性及安全性需要更多的臨床對照研究加以證明。其次，這種血管內(nèi)補丁技術比傳統(tǒng)的支架輔助栓塞或血流導向裝置植入技術需要更多的技術，因此，術中破裂或術后血管栓塞的發(fā)生風險性可能更高，我們應該非常溫和地操作。

3 血管內(nèi)補丁技術最新研究和發(fā)展前景

郝旭東專家團隊回顧性分析了2011年10月至2015年3月首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院8例患有血泡樣動脈瘤并蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，都使用血管內(nèi)補丁技術治療。在隨訪期間，6例患者臨床結果良好，未發(fā)生BBAs再次破裂或復發(fā)；1例Hunt-Hess V患者在治療后4個月死于多器官衰竭；另1例患者死于與腦室-腹膜分流相關的顱內(nèi)感染。血管內(nèi)補丁技術治療BBAs的方法得到證實［17］。據(jù)羅穆云等報道，9例患者中，7例恢復良好，1死1殘。存活的7例患者術后6個月接受了DSA復查，均未見復發(fā)［18］。目前研究得出結論，血管內(nèi)補丁技術治療BBAs是可行和安全的。然而，該技術在國內(nèi)外研究報道較少。

綜上所述，血管內(nèi)補丁技術作為一種改進的支架輔助線圈栓塞技術，是成功的方法。未來我們需要更大樣本量來證明該技術的安全性及有效性。