周霞 周雙男 劉鴻凌

免疫檢查點抑制劑(ICIs)是靶向免疫檢查點分子的單克隆抗體，是治療眾多晚期惡性腫瘤的新型免疫療法。目前有Nivolumab等7種用于臨床，主要治療轉移性黑色素瘤、肝細胞癌(HCC)等。ICIs促進免疫介導的腫瘤細胞消亡，主要靶向細胞毒性T淋巴細胞相關分子4(CTLA-4)、程序性細胞凋亡受體1(PD-1)和程序性細胞凋亡配體1(PD-L1)。其不良反應可影響多個器官，肝毒性是重要的不良反應之一，發(fā)生率高達16%[1-2]。因此，需要熟悉ICIs誘導的免疫介導肝毒性診斷和管理。

一、ICIs作用機制

抗原免疫識別關鍵是將T細胞受體(TCR)與抗原呈遞細胞(APC)上主要組織相容性復合體(MHC)中遞呈的抗原結合。免疫檢查點是免疫系統(tǒng)調節(jié)分子，可阻止TCR與自身抗原結合引起的T細胞活化。腫瘤細胞可利用免疫檢查點導致分子逃逸或“中斷”免疫。ICIs可通過抑制檢查點蛋白和配體間相互作用，恢復并增強免疫系統(tǒng)的抗腫瘤作用[2-3]。 研究表明CTLA-4抑制劑在啟動階段起作用，而PD-1和PDL-1抑制劑作用于效應器階段。T細胞激活需要其表面CD-28和APC上B7的共刺激信號，CTLA-4與B7分子競爭性結合，可阻止T細胞活化。CTLA-4抑制劑通過增強CD-28和B7共刺激信號，從而增加T細胞的活化。與CTLA-4信號類似，PD-1的結合可抑制T細胞活化。PDL-1是PD-1的配體，多見于腫瘤細胞，二者相互作用，可使腫瘤細胞逃逸。PD-1和PDL-1抑制劑可阻止外周組織中的這種信號，增加T細胞的抗腫瘤作用[1,3]。

二、ICIs肝毒性的發(fā)病及診斷

ICIs增強免疫活化可引起類似自身免疫狀態(tài)的炎癥，稱免疫相關不良反應(irAE)。任何臟器都可受其影響，常見有皮膚、肝臟、胃腸道與內分泌腺。ICIs所致的免疫性肝毒性(IMH)是間接藥物性肝損傷(DILI)，為免疫反應增強所致，傳統(tǒng)DILI是直接或特異性肝毒性引起[1,4,5]。

(一)IMH嚴重度分級與發(fā)病 肝毒性嚴重程度分級主要采用美國國家癌癥研究所根據(jù)不良事件通用術語標準(CTCAE)，指標包括AST、ALT、ALP、GGT和總膽紅素，以正常上限升高倍數(shù)來評估，嚴重程度分為1至5級，1級：AST或ALT>3倍正常值上限(ULN)，AKP或GGT>2.5 ULN,TBil >1.5 ULN；2級：AST或ALT介于3～5 ULN，AKP或GGT>2.5～5 ULN，TBil>1.5～3 ULN；3級：AST或ALT或AKP或GGT>5～20 ULN，TBil>3～10 ULN；4級：AST或ALT或AKP或GGT>20 ULN，TBil>10 ULN；5級為致命性肝毒性[5]。IMH發(fā)病率變化很大(0.7%～16%)，取決于ICIs類別、劑量以及是否單藥還是多藥聯(lián)合。按CTCAE標準，PD-1在任一級別IMH中發(fā)生率最低(0.7%～2.1%)，PD-L1和標準劑量CTLA-4中等(0.9%～12%)，CTLA-4/PD1聯(lián)合組(13%)和大劑量CTLA-4組(16%)最高。3級和4級IMH總發(fā)生率為0.6%～11%，大劑量CTLA-4抑制劑組中更為常見。IMH導致暴發(fā)性肝衰竭病例很少(0.1～0.2%)[5,6]。

(二)IMH發(fā)病機制及危險因素 病理生理機制尚未明確，可能與ICIs誘導T細胞活化而增加對肝細胞的自身免疫性有關。臨床研究表明，自身免疫性疾病患者更易發(fā)生Ipilimumab相關irAEs，其發(fā)生率與PD-1抑制劑相當。約1/3患者伴自身免疫性疾病發(fā)作，且需全身治療。既往發(fā)生過ICIs的irAEs患者更易再次發(fā)生，與ICIs類別無關。IMH風險可能是劑量依賴型，如高劑量Ipilimumab治療組肝毒性發(fā)生率高于低劑量組(16% 對比4.5%)。聯(lián)用ICIs可增加IMH風險。當前尚無有效生物標志物預測IMH發(fā)生或再次使用后IMH復發(fā)[2,7]。

(三)IMH臨床表現(xiàn) 通常無癥狀，初期為肝細胞型和膽汁淤積型混合，高峰期表現(xiàn)為肝細胞型損傷。常發(fā)生在4～12周或給藥1～3劑后。CTLA-4抑制劑相關IMH病情更重。CTLA-4和PD-1/PD-L1抑制劑相關肝毒性分別發(fā)生在第3周和14周。發(fā)熱在CTLA-4抑制劑(71%)中較PD-1/PD-L1抑制劑(11%)更為普遍。近半IMH患者可發(fā)生肝外irAEs，如肺炎、垂體炎、甲亢、支氣管炎和胰腺炎等。肝外表現(xiàn)可能出現(xiàn)在IMH之前。半數(shù)IMH患者抗核抗體低滴度陽性，少數(shù)可檢出抗平滑肌抗體。重度IMH可出現(xiàn)輕度門靜脈周圍淋巴結腫大，門靜脈水腫和肝腫大[2,8,9]。

(四)IMH診斷 多數(shù)病例無癥狀，常在ICIs輸注時檢測發(fā)現(xiàn)。因此，診斷IMH最重要的是獲得詳細用藥史并對其鑒別和因果關系評估。常用方法是RUCAM量表，其流程為：1.肝損傷發(fā)生在ICIs治療后4～12周(或1～3個療程)；2.ICIs治療后，發(fā)病至肝功能正常時間為8～104 d；3.需鑒別診斷；4.再次使用ICIs可能復發(fā)。惡性腫瘤的肝轉移需特別重視[9]。一項Pembrolizumab研究顯示，52.9%肝損傷患者出現(xiàn)肝轉移，提示肝損傷可能繼發(fā)于轉移或轉移壞死，而不是IMH[10]。

IMH病理資料有限，主要是：1.急性肝炎伴小葉炎癥和嗜酸小體；2.小葉中心壞死。CTLA-4和PD-1/PD-L1抑制劑IMH的病理表現(xiàn)可能有所不同。前者可表現(xiàn)為伴纖維蛋白沉積的肉芽腫性肝炎，后者組織學表現(xiàn)多樣，可顯示小葉性肝炎、門脈周圍活動性和小葉中央壞死，也有無纖維蛋白沉積的微小結節(jié)性病變報告，組化顯示，CD8+和CD4+T淋巴細胞浸潤，而CTLA-4抑制劑則主要為CD8+T淋巴細胞。與自身免疫性肝炎相比，IMH沒有性別差異，很少或沒有漿細胞浸潤，CD20+和CD4+淋巴細胞更少，且常為自限性，停用ICIs或短期激素治療后消失[2,10,11]。

三、ICIs肝毒性管理

(一)停用ICIs IMH是對肝組織過度免疫反應所致，停止或延遲ICIs給藥是IMH管理關鍵。一項IMH的Meta分析顯示，107例患者中3～4級83例(78%)，99例(93%)停止ICIs治療，92例(86%)予皮質類固醇治療，105例(98%)IMH得到緩解，發(fā)病到肝功能恢復正常時間為8～104 d。其中未接受皮質類固醇的研究顯示，44%(11/25)3～4級患者緩解。42%(42/99)恢復治療，21%(9/42)復發(fā)[2,12]。

(二)定期檢查 大多數(shù)IMH患者沒有癥狀，應在基線和每個治療周期前檢查肝功能。評估IMH時，應確保沒有其他臟器irAEs，然后按照CTCAE分級管理。2級或以上的IMH應考慮肝活檢，其優(yōu)勢是：1.排除肝臟疾病的其他原因，如肝轉移；2.確認IMH，特別是使用CTLA4抑制劑時發(fā)現(xiàn)肉芽腫性肝炎患者；3)評估組織學嚴重程度[12,13]。

(三)IMH治療 暫停或終止ICIs是一臨床常見問題，接受ICIs患者多為晚期腫瘤，治療方法有限。2級IMH可暫停ICIs，當IMH改善到1級時恢復，3級和4級IMH可中斷，在改善至2級時再考慮恢復。如果是CTLA-4抑制劑，可改用PD-1或PD-L1抑制劑[2]。

指南建議2級IMH患者口服強的松每日0.5-1 mg/kg，3級和4級IMH靜脈注射甲基強的松每日1～2 mg/kg。同樣，幾乎近半3-4級IMH患者未使用皮質類固醇病情也能緩解，結合激素的感染風險，建議2級IMH不常規(guī)使用；3級IMH在停ICIs無改善時，可口服強的松每日0.5～1 mg/kg。4級IMH建議靜脈注射甲基強的松每日1～2 mg/kg。布地奈德不良反應低于傳統(tǒng)皮質類固醇，可考慮使用。霉酚酸酯、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、他克莫司、英夫利昔單抗、熊去氧膽酸、抗胸腺細胞球蛋白(ATG)、血漿置換等非皮質類固醇免疫抑制劑和其他療法主要應用于激素難治性IMH病例。鑒于IMH組織病理學發(fā)現(xiàn)CD8+T淋巴細胞，針對T細胞的治療，如環(huán)孢素、他克莫司和ATG可能是優(yōu)選[2,4,12,14]。

四、ICIs肝毒性預后及展望

大多數(shù)IMH可自發(fā)緩解或對免疫抑制應答良好。IMH通常在5～9周內緩解。Ipilimumab、Nivolumab和Pembrolizumab半衰期分別為15、27和26 d，對于上述相關IMH，需留出足夠時間。臨床上有暴發(fā)性IMH死亡報道，由于患者是晚期惡性腫瘤，肝移植通常不考慮[13-15]。

未來尚需前瞻性臨床研究來解決IMH相關問題：1.如何預測IMH？2.其分子機制是什么？3.何時停用CPIs，何時使用皮質類固醇？4.有無生物標志物預測IMH或ICIs重新使用后IMH復發(fā)？總之，肝毒性是ICIs偶發(fā)但具有臨床意義的不良事件，大多數(shù)病例通過停用ICIs或使用免疫抑制得以控制，但也有罕見致命病例報告。隨著其臨床上應用增加，肝病醫(yī)生需重視IMH的識別和治療[4,5,16]。