鄒采侖 賈繼東

由嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒-2(SARS-CoV-2) 感染所導致的新型冠狀病毒肺炎(2019冠狀病毒病，COVID-19)已經在全球流行[1]。截至2020年8月8日，SARS-CoV-2已經感染了全世界1 900多萬人，造成70多萬人死亡[2]。COVID-19患者多為成年人，可能存在慢性肝病(主要包括慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、酒精性肝病及非酒精性脂肪性肝病)。雖然15%～54%的COVID-19患者轉氨酶升高會自行恢復，但在病情嚴重的患者以及存在基礎肝病的患者中，肝臟損傷可能更嚴重[3-5]。中華醫(yī)學會肝病學分會、亞太肝病學會(APASL)、美國肝病學會(AASLD)及歐洲肝病學會(EASL)等均發(fā)布了有關指南或專家共識[6-10]，以期幫助臨床醫(yī)生在COVID-19流行期間管理慢性肝病和肝移植患者。因為目前還沒有完整系統(tǒng)的數據，這些建議大多數基于專家共識。在中國，因疫情控制良好，慢性肝病的治療基本上恢復正常。但因國際疫情形勢不容樂觀，仍需警惕隨時會發(fā)生的第二輪疫情。本文對比了多個國際指南的建議，旨在介紹新冠肺炎期間慢性肝病的管理原則。

一、COVID-19流行期間慢性肝病患者門診治療的建議

國際上主要指南概述了適用于所有門診管理的慢性肝病患者的治療原則[7-11]?？傮w來說，都強調肝病患者減少去醫(yī)院門診的次數，并建議盡可能以電話或遠程醫(yī)療作為替代方案。APASL和AASLD建議只有嚴重肝病的患者，如有黃疸、ALT>500 U/L或新發(fā)失代償事件，才去門診看病，并在面對面的問診中使用個人防護用品[7,9]。AASLD還特別指出，有新冠肺炎癥狀或有新冠肺炎接觸史的患者，不應在普通肝病門診進行就診，而應在發(fā)熱門診進行評估[9]。APASL建議在新冠肺炎大流行期間推遲肝癌的常規(guī)監(jiān)測[7]。

二、COVID-19流行期間慢性肝病患者住院治療的建議

AASLD和EASL都建議采取預防措施，將患新冠肺炎的住院患者與其他非感染患者進行區(qū)分管理，并最大限度地使用遠程醫(yī)療，以減少患者與醫(yī)護人員的接觸[9-10]。EASL建議新冠肺炎合并晚期肝病的患者，應盡早住院治療，特別是存在其他危險因素的情況下。新冠肺炎患者出現肝酶升高時，應評估是否存在病毒性肝炎及其并發(fā)癥，包括肌炎、缺血和炎癥風暴[10]。此外，應定期監(jiān)測肝臟生化指標，尤其是接受瑞德西韋或托珠單抗等新型抗病毒藥物治療的患者。只有臨床懷疑深靜脈血栓形成或膽道梗阻的患者，才應進行診斷性影像學檢查。APASL、EASL和AASLD均建議大多數患者應推遲肝活檢，但需要診斷急性排斥反應或急性自身免疫性肝炎的情況屬于例外[7-10]。隨著新冠肺炎病例的減少，預計因肝硬化失代償及其他肝臟相關并發(fā)癥而需要住院治療的患者將大幅度增加。醫(yī)院可采取一些應對和預防措施，包括最大限度地提高病床數量、優(yōu)化個人防護裝備以及動員醫(yī)護人員等。

三、對COVID-19流行期間常見肝病治療的建議

對于乙型肝炎或丙型肝炎患者，APASL、AASLD和EASL都建議繼續(xù)抗病毒治療[7-10]。對于需要開始治療的丙型肝炎患者，EASL建議采用無創(chuàng)肝纖維化評估來替代肝活檢[10]。APASL和AASLD則建議推遲啟動直接抗病毒藥物(DAA)治療，以減少患者去醫(yī)院的次數[9]。

在COVID-19流行期間，酒精性肝病患者可能會因為無法獲得諸如戒酒互助會等幫助而容易復發(fā)。AASLD建議為這些患者提供在線援助。非酒精性脂肪性肝病的患者通常患有糖尿病、高血壓或肥胖癥等合并癥[10]，增加了患COVID-19后進展為重型及危重型的風險[12]，故對此人群應更為關注。正在服用免疫抑制劑的自身免疫性肝炎患者，一般應繼續(xù)治療，但重型及危重型的新冠肺炎、淋巴細胞減少及多重感染的患者，可能需要減少免疫抑制劑的劑量[7]。

總體而言，癌癥患者感染新冠肺炎預后更差[13-14]。這可能也適用于肝細胞癌(HCC)患者，因為他們通常更年長、更虛弱，需要多次去醫(yī)院就診。所有指南都建議，應確保對HCC患者的持續(xù)治療[6-10]。建議多學科腫瘤中心繼續(xù)通過遠程指導，并提供治療建議。國際肝癌學會對不同階段的HCC提出了具體的管理建議[15]。APASL建議，對于新診斷的肝癌患者，可以考慮將擇期移植、切除手術或放療推遲[7]。對于暫時沒有條件進行根治性切除或消融的早期HCC患者，建議采用經動脈栓塞治療，為將來的最終治療做準備[7]。對于已經開始酪氨酸激酶抑制劑(TKI)治療的晚期肝癌患者，應該繼續(xù)治療[7-10]。EASL建議，暫停免疫治療以避免在醫(yī)院輸液時接觸新冠肺炎患者[10]。

四、COVID-19流行期間肝病患者的內鏡檢查

所有胃腸道和內鏡學會都建議推遲非緊急內鏡檢查[16-19]。只在危及生命的情況下, 如急性消化道出血，才進行緊急內鏡治療。對于食管胃靜脈曲張的篩查，EASL建議采用無創(chuàng)手段如Baveno VI標準進行風險評估[10]。而AASLD則建議，對臨床上有明顯門脈高壓或者肝硬化失代償的患者，不經內鏡檢查即可給予β受體阻滯劑進行一級預防[9]。EASL建議，對肝移植后或原發(fā)性硬化性膽管炎患者，在進行經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)擴張術或支架置換術前，應慎重考慮風險及獲益[10]。

五、COVID-19流行期間肝移植患者的管理

在COVID-19流行期間，決定是否行移植手術時，必須考慮到相關資源的節(jié)約，包括移植器官、重癥監(jiān)護病房床位、移植人員和血液制品。器官移植學會(TTS)建議，在COVID-19流行且資源匱乏時，應停止采用公民逝世后器官捐獻進行肝移植[20]。而其他大多數學會主張，將移植手術限制在急性肝衰竭、高MELD評分(20分或以上)或超出但接近米蘭標準的HCC患者中[8-9,20]。盡管AASLD建議停止幾乎所有活體肝移植，但EASL、印度和中國的相關學會則建議，根據個體情況決定是否進行活體肝移植[6,10-11,21-22]。

鑒于來自器官供者的傳播風險尚不清楚，大多數學會均建議避免使用SARS-CoV-2陽性的供者器官[7-10]。APASL建議，COVID-19感染期間的肝移植風險必須與延遲肝移植的風險以及醫(yī)護人員面臨感染的風險進行權衡[7]。雖然沒有報道由器官供者傳染的COVID-19的病例，但發(fā)現約有15%的肝移植病例SARS-CoV-2 核酸陽性[23]。因此，大多數指南建議，對所有供者進行SARS-CoV-2篩查。加拿大和日本器官移植學會給出了具體的建議，對供者進行風險分層或隔離，以盡量減少供者相關的SARS-CoV-2傳播[24-25]。AASLD 則建議，對等待移植的SARS-CoV-2陽性患者，不進行手術[9]。因此，等待名單上排名靠前的患者應進行SARS-CoV-2篩查，并且在移植手術之前完成，臨床醫(yī)生需警惕篩查結果假陰性的可能。

移植術后患COVID-19的風險是否增加尚不清楚。目前，大部分學會建議，對移植后的患者，不宜給予常規(guī)劑量的免疫抑制治療[9-10, 21-22]。如果患者的SARS-CoV-2檢測呈陽性，應將類固醇激素的劑量減少到最低限度。對于移植后6個月或更長時間，并出現發(fā)熱、淋巴細胞減少和/或肺炎惡化的患者，建議減少或停止硫唑嘌呤和嗎替麥考酚酯，并考慮降低鈣調磷酸酶抑制劑的劑量。而APASL建議，肝移植患者在無新冠肺炎感染的情況下，不應減少免疫抑制劑量。減少常規(guī)免疫抑制有發(fā)生同種異體移植排斥反應的風險。另一個需要注意的問題是，COVID-19患者接受各種藥物治療時所可能產生的藥物相互作用。當鈣調磷酸酶抑制劑和哺乳動物靶向雷帕霉素(mTOR)抑制劑與羥氯喹或阿奇霉素等藥物一起使用時，應密切監(jiān)測它們的血濃度?？傮w而言，雖然COVID-19對移植患者的直接影響尚不清楚，但預計它間接導致器官減少和等待名單病死率增加[26]。

總之，國際上各個肝病學會在COVID-19大流行期間的反應迅速。雖然醫(yī)療資源和疾病患病率有所不同，但各項國際指南的主要建議比較相似。其基本原則是控制感染、延緩就診、風險分級和支持性管理。雖然我國目前疫情控制形勢良好，但仍處于外防輸入、內防反彈的特殊階段。建議結合國際指南及我們自己的經驗，提前做好慢性肝病患者管理方面的準備，以更好應對隨時可能到來的下一波疫情。