陳盛鵬 傅世祥 李敏 譚復(fù)明 楊士田

患者，男，64歲，2018年12月11日因“間斷乏力、腹脹、納差4年，加重伴肝區(qū)疼痛1周，嗜睡1 d”入院。既往有“2型糖尿病”、“酒精性肝硬化”、“原發(fā)性肝癌”等病史，否認(rèn)心臟、肺部疾病病史。入院查體：T 36.2 ℃，P 102次/min，R 25次/min，BP 105/70 mmHg，嗜睡，平車推入病房，雙肺叩診清音，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。腹略膨脹，全腹軟，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陽性。初步診斷：①酒精性肝硬化失代償期，慢性肝衰竭；②原發(fā)性肝癌；③肝性腦??；④2型糖尿病；⑤雙髖部褥瘡。入院后完善相關(guān)檢查，給予保肝、降血氨、利尿及補充白蛋白治療。1周后患者神志轉(zhuǎn)清，但訴胸悶、缺氧，查體示右側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，觸覺語顫減弱，叩診右側(cè)鎖骨中線第4肋間隙及以下濁音(坐位)，聽診右側(cè)鎖骨中線第4肋間及以下呼吸音減弱甚至消失(坐位)，余肺組織聽診呼吸音粗；查血氣分析(未吸氧)示：pH 7.473、PCO233.2 mmHg、PO283 mmHg、BE 1.0 mmol/L、HCO3-24.4 mmol/L、TCO225 mmol/L；胸部X線示：右側(cè)胸腔積液，積液上緣達(dá)第4前肋?？紤]患者為終末期肝病，長期臥床，一般狀況較差，暫不予胸腔穿刺放胸水治療，予吸氧、加強利尿、補充白蛋白及抗感染治療，指脈氧95%，缺氧癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。遂在此基礎(chǔ)上，予以保持健側(cè)(左側(cè))臥位，30 min后患者指脈氧升至99%，缺氧癥狀明顯好轉(zhuǎn)。治療2個月后患者訴不適癥狀明顯減輕，遂出院。

討論肝性胸水(hepatic hydrothorax,HH)是指肝硬化失代償期患者在沒有基礎(chǔ)心肺疾患的情況下發(fā)生的胸腔內(nèi)漏出性積液，通常超過500 mL[1-2]，以右側(cè)為主(85%)[3]，是肝硬化門脈高壓較少見的并發(fā)癥。肝性胸水、肝肺綜合征和肺動脈高壓共同被認(rèn)為是慢性肝病和肝硬化的主要肺部表現(xiàn)。與機體對腹水有良好耐受性不同的是，液體在胸膜腔內(nèi)積聚1～2 L，患者即會出現(xiàn)呼吸困難、呼吸短促或低氧血癥的臨床表現(xiàn)。HH常合并有嚴(yán)重的肝功能障礙及代謝紊亂，常因呼吸功能衰竭或嚴(yán)重的缺氧而加重肝功能衰竭導(dǎo)致死亡。臨床上應(yīng)對肝性胸水，除積極治療基礎(chǔ)原發(fā)疾病及其并發(fā)癥外，一般采用限制液體、鈉鹽攝入結(jié)合利尿劑進(jìn)行治療，但其易反復(fù)發(fā)作，治療效果不佳，形成頑固性胸水，且目前藥物治療失敗時，唯一確定療效的治療是肝移植，病死率高[4]。因此對于此類患者的治療需同時注意提高生存質(zhì)量、減輕不適癥狀。文獻(xiàn)綜述結(jié)果顯示[5]，盡管現(xiàn)代肝病學(xué)取得了進(jìn)展，但HH的存在與預(yù)后不良和高死亡率有關(guān)，其中位生存期為8～12個月。肝性胸水的治療以消除胸水為目的，治療措施有利尿、補充白蛋白、放胸水等。但終末期肝病患者一般狀況較差，對胸水、缺氧耐受不佳，需積極尋找措施減輕不適癥狀。研究表明[6]，單側(cè)肺部存在占位性病變時,體位的改變會影響肺內(nèi)的通氣量與血流灌注,改變肺內(nèi)分流,或降低通氣量/血流比值。另外對胸腔積液患者采取適當(dāng)體位，可減少胸水對健側(cè)肺的壓迫，以改善癥狀。

臨床上通常認(rèn)為單側(cè)胸腔積液患者取患側(cè)臥位，有利于健側(cè)肺的擴張，但本例患者采取健側(cè)臥位后缺氧癥狀好轉(zhuǎn)?？赡艿脑蛴校孩佼?dāng)積液量較少或中等量時，采取健側(cè)臥位，積液由于重力作用集中在肺的中下部，使得患側(cè)肺受壓面積減少，有利于增加上側(cè)肺的通氣量，且患側(cè)肺血流量不變或減少，對通氣/血流比值影響較小，減輕積液占位效應(yīng)；而此時健側(cè)肺血流增加，血液重新分布，使得健側(cè)肺氣體交換效率增加，從而改善患者的呼吸功能。②當(dāng)大量積液時，需采取患側(cè)臥位，此時健側(cè)肺的通氣量以及血流灌注無明顯受損,通氣/血流比值變化不大,有利于使健側(cè)肺通氣功能最大化。若大量積液時采取健側(cè)臥位，易導(dǎo)致健側(cè)肺受壓及縱隔移位，通氣-血流比值失調(diào)更加嚴(yán)重，同時心血管循環(huán)系統(tǒng)受到影響，誘發(fā)并發(fā)癥。本例患者右側(cè)胸腔積液上緣達(dá)第4前肋，為中小量胸水，所以采取健側(cè)(左側(cè))臥位時，呼吸功能改善，不適癥狀緩解。所以臨床上單側(cè)胸腔積液患者，需根據(jù)積液量選擇體位；尤其是肝性胸水患者，在利尿劑、白蛋白治療效果不佳時，要考慮改變體位輔助治療，以緩解患者呼吸不適癥狀。