王曉靜 李曉冰 李華信

解放軍第九八九醫(yī)院，河南 洛陽471031

在疾病的診療過程中，臨床檢驗(yàn)結(jié)果是醫(yī)生對疾病進(jìn)行診斷、治療以及預(yù)后判斷的重要參考依據(jù)。隨著醫(yī)療科技的飛速發(fā)展，一些新的檢驗(yàn)方法和技術(shù)不斷應(yīng)用于臨床，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)對臨床的輔助作用越來越明顯。為了確保檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，加強(qiáng)檢驗(yàn)質(zhì)量控制尤為重要。據(jù)統(tǒng)計(jì)，導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)結(jié)果不準(zhǔn)確的原因有68%左右來源于檢驗(yàn)前［1］。所以檢驗(yàn)前標(biāo)本的質(zhì)量管理，是提高檢驗(yàn)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，包括標(biāo)本采集、標(biāo)本放置時(shí)間、檢驗(yàn)前處理等，只有層層把關(guān)，才能降低錯(cuò)誤率，確保醫(yī)療安全。

1 標(biāo)本的采集

臨床檢驗(yàn)分析前質(zhì)量控制的影響因素較多，所以檢驗(yàn)前患者自身因素及采樣流程中的某個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，是導(dǎo)致臨床檢驗(yàn)分析前誤差的根本原因。

1.1 患者狀態(tài)

1.1.1 空腹采血。目前，絕大多數(shù)檢驗(yàn)項(xiàng)目都要求空腹采血，以確保檢驗(yàn)質(zhì)量。空腹時(shí)間一般要求8～12h，時(shí)間過短或過長均對檢驗(yàn)結(jié)果均有影響。有研究指出，一頓標(biāo)準(zhǔn)餐后，可使血中甘油三酯增高50%；葡萄糖增高15%；進(jìn)食高糖食物，可引起血糖增高；進(jìn)食高蛋白或高核酸食物可引起血中尿素及尿酸增高；進(jìn)食高脂食物可引起甘油三酯大幅度增高［2］。空腹時(shí)間過長處于饑餓狀態(tài)，可導(dǎo)致血糖、蛋白質(zhì)、補(bǔ)體、轉(zhuǎn)鐵蛋白等結(jié)果下降。另外，飲酒會(huì)引起甘油三酯和高密度脂蛋白等濃度明顯升高，特別是飲葡萄酒可致血糖大幅度增高。前一晚大量飲用葡萄酒，即使第二天空腹，對血糖檢測也有非常大的影響。

1.1.2 藥物或其代謝產(chǎn)物。藥物或其代謝產(chǎn)物的氧化還原作用對檢驗(yàn)結(jié)果可產(chǎn)生明顯干擾。例如：糖皮質(zhì)激素、雌激素等激素類藥物作用于人體后，可引起紅細(xì)胞及血小板減少，血脂及轉(zhuǎn)氨酶增高［3］。又如抗生素可影響尿常規(guī)結(jié)果，當(dāng)尿液中的各類頭孢菌素類抗生素的濃度在15～25mg/mL時(shí)，致使尿液測定結(jié)果呈“+”的紅細(xì)胞下降至“±”；當(dāng)尿液中的各類頭孢菌素類抗生素的濃度為45mg/mL時(shí)，可使尿液測定結(jié)果呈假陰性；當(dāng)尿液中的頭孢菌素類抗生素濃度大于85mg/mL以上時(shí)，可使原本測定數(shù)值結(jié)果呈“+++”的紅細(xì)胞水平下降［4］。

1.1.3 勞累。勞累可使血糖、肌酸激酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、白細(xì)胞、尿素、肌酐、乳酸等升高，碳酸氫鹽下降。

1.1.4 運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)能影響許多項(xiàng)目的測定結(jié)果。如激烈運(yùn)動(dòng)后使CK、LDH、ALT、AST和GLU等的測定值升高，ALT在停止運(yùn)動(dòng)1h后測定，其值仍可偏高30%～50%［5-6］。

1.1.5 體位。體位可影響血液循環(huán)，血液和組織液因體位不同而產(chǎn)生平衡改變，其中細(xì)胞成分和大分子物質(zhì)的改變較為明顯，所以臥位與站位結(jié)果會(huì)有差異。如紅細(xì)胞、白細(xì)胞等站位時(shí)的檢查結(jié)果比臥位時(shí)平均高5%～15%［7］。

1.2 試管或容器

1.2.1 采血試管的選擇。臨床護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑使用對應(yīng)的采血試管，不同采血管內(nèi)的抗凝劑不同，且不同的抗凝劑對檢測結(jié)果影響很大。例如：EDTA-K2抗凝管中的K鹽可使離子K+顯著升高，因此不能用于電解質(zhì)檢測；因肝素?zé)o法使體外的血小板呈離散狀態(tài)，血小板的聚集造成體積過大而被識(shí)別為別的細(xì)胞，使血小板計(jì)數(shù)降低，所以肝素抗凝管不能用于血常規(guī)檢驗(yàn)。

1.2.2 無菌潔凈試管或容器的使用。所有試管或容器都應(yīng)潔凈，否則混入雜質(zhì)或者細(xì)菌，對血樣或體液的檢測均會(huì)受到影響。如血糖、蛋白質(zhì)等會(huì)被細(xì)菌分解而降低；微生物培養(yǎng)容器若非無菌，細(xì)菌培養(yǎng)將毫無意義。

1.3 患者信息 核對患者信息非常重要。臨床護(hù)士要確認(rèn)患者姓名、性別、年齡、床號(hào)等，且裝有標(biāo)本的試管或容器上必須有唯一性標(biāo)識(shí)（如科室、姓名、條形碼等），這是最基本的要求。因標(biāo)本與患者信息不符造成的我科實(shí)驗(yàn)室誤差約占0.8%，可見患者信息核對的重要性。

1.4 采樣時(shí)間 有些檢測項(xiàng)目可因采樣時(shí)間不同引起結(jié)果偏差。比如：白細(xì)胞在人體內(nèi)一天的浮動(dòng)較大，早上偏低，中午上升，午后偏高；皮質(zhì)醇早晨6點(diǎn)時(shí)出現(xiàn)峰值，晚上和午夜降低；人促甲狀腺素深夜出現(xiàn)峰值，中午最低；人生長激素入睡后出現(xiàn)高峰等。婦女體內(nèi)激素水平會(huì)隨著月經(jīng)周期發(fā)生周期性變化，對標(biāo)本采集也有嚴(yán)格的時(shí)間要求。

1.5 采樣方式 錯(cuò)誤的采樣方式會(huì)導(dǎo)致結(jié)果的誤差。

1.5.1 采血量。采血量過多或過少，造成與抗凝劑比例失調(diào)，影響檢測結(jié)果。當(dāng)檢測血沉?xí)r要嚴(yán)格定量采血，若采血量不足將會(huì)使結(jié)果偏低，若采血量過多則會(huì)使結(jié)果偏高［8］。又有研究表明［9-10］，采血量不足或過量都會(huì)影響凝血4項(xiàng)檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。采血量小于2.0mL的標(biāo)本和大于2.0mL的標(biāo)本檢測PT、APTT、TT均明顯長于重新采血合格的標(biāo)本，但Fib檢測結(jié)果短于重新采血合格的標(biāo)本。

1.5.2 采血過程。采血過程不順利會(huì)影響結(jié)果。若止血帶捆扎多于2 min，則大靜脈血流受阻，毛細(xì)血管壓力升高，易引起血管內(nèi)液及組織液交流，較小相對分子量物質(zhì)進(jìn)入組織液，血液缺氧，鐵元素、膽固醇和膽紅素升高，隨壓迫時(shí)間延長，在局部缺氧下血液成分逐漸變大，導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果較正常水平減低或增高，造成結(jié)果不準(zhǔn)確［11］。止血帶捆扎時(shí)間≥3min，會(huì)導(dǎo)致有些成分增加5%甚至更多；進(jìn)針不準(zhǔn)確，針尖在靜脈中不斷探索，易引起血樣溶血和血腫；未拔下針頭便從注射器直接將血液推送至試管中也會(huì)造成標(biāo)本溶血；血液標(biāo)本采集完混勻時(shí)用力較大，血細(xì)胞受到了破壞，易引起溶血現(xiàn)象［12］。因紅細(xì)胞中乳酸脫氫酶、鉀離子、谷草轉(zhuǎn)氨酶的含量較血清中高出幾十倍甚至上百倍，所以溶血可導(dǎo)致其結(jié)果升高。采血完成后要及時(shí)混勻，以防抗凝血凝固，影響結(jié)果。如血常規(guī)抗凝血有凝塊，則WBC、RBC、Hb及PLT均明顯降低。

1.5.3 輸液。輸液同側(cè)抽血一方面會(huì)將血液稀釋造成檢測結(jié)果偏低，另一方面輸注的液體可提高體內(nèi)相應(yīng)液體的含量，造成檢測結(jié)果偏高，如輸葡萄糖時(shí)血糖會(huì)顯著升高。因此應(yīng)在檢驗(yàn)前盡量避免輸液同側(cè)取樣。

1.5.4 除血樣外，尿液、糞便、分泌物及各種穿刺液的留取也相當(dāng)重要。如腦脊液、胸腹水等生化標(biāo)本如果未及時(shí)抗凝，會(huì)影響糖、蛋白的結(jié)果；室溫超過25℃留取24小時(shí)尿液時(shí)，如未加防腐劑，細(xì)菌大量繁殖并分解蛋白質(zhì)，將導(dǎo)致尿蛋白結(jié)果降低。

2 標(biāo)本的放置時(shí)間

標(biāo)本采集后如果不能盡快送檢，對檢驗(yàn)結(jié)果有很大影響。血液標(biāo)本放置的時(shí)間越長，溶血的可能性就越大，對檢測結(jié)果的影響就會(huì)越大［13］。如血?dú)夥治鰳?biāo)本放置超過30min，全血中RBC代謝不斷地消耗O2產(chǎn)生CO2，可導(dǎo)致pH、PO2降低，PCO2升高。因糖酵解每小時(shí)可使血糖降低5~7%，所以血糖標(biāo)本不宜放置超過1h。尿標(biāo)本放置時(shí)間超過2h，細(xì)胞會(huì)被破壞導(dǎo)致變形，細(xì)菌分解蛋白質(zhì)和葡萄糖，將嚴(yán)重影響尿常規(guī)的檢測結(jié)果。微生物標(biāo)本放置時(shí)間過長，細(xì)菌死亡，可導(dǎo)致結(jié)果假陰性。因此，標(biāo)本采集后一定及時(shí)送檢。

3 標(biāo)本的前處理

標(biāo)本的前處理主要是檢驗(yàn)人員對接收的標(biāo)本進(jìn)行核對，并對不能立即檢測的標(biāo)本妥善儲(chǔ)存，否則影響檢驗(yàn)結(jié)果。

3.1 標(biāo)本的審核驗(yàn)收 檢驗(yàn)人員收到標(biāo)本時(shí)需核對標(biāo)簽內(nèi)容是否與條碼或化驗(yàn)單上信息相符；標(biāo)本是否有溶血、脂血情況；抗凝血有無凝塊；標(biāo)本類型是否相符等，這些均可影響檢驗(yàn)結(jié)果。

3.2 檢驗(yàn)前的標(biāo)本處理 檢驗(yàn)人員接收標(biāo)本后應(yīng)立即檢測，如不能立即進(jìn)行檢測，應(yīng)及時(shí)分離血清，妥善保存。若標(biāo)本的保存方式不當(dāng)，將嚴(yán)重影響檢測結(jié)果。如血清促腎上腺皮質(zhì)激素在室溫中極不穩(wěn)定，易受蛋白酶降解，若不能立即檢測，應(yīng)分離血清后凍存于-20℃冰箱內(nèi)，否則可導(dǎo)致結(jié)果顯著降低。

以上影響因素，檢驗(yàn)人員應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，認(rèn)真對待每一份標(biāo)本，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并避免，方可保證后續(xù)的檢驗(yàn)結(jié)果?？梢?，影響檢驗(yàn)前標(biāo)本質(zhì)量的因素有很多，這不僅僅是技術(shù)問題，更是管理問題。只要每個(gè)醫(yī)務(wù)人員能夠加強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，認(rèn)真對待每一步工作，就能減少差錯(cuò)，提高檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，為臨床診斷和治療提供更加可靠的參考依據(jù)。