胡正聰，侯慧芳

（四川省蒼溪縣中醫(yī)醫(yī)院，四川 廣元 628400）

心下痞滿寒熱互結(jié)是消化內(nèi)科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，是由于陽(yáng)虛則寒，邪熱乘虛而入，以致寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)相兼，邪聚于中焦，而成心下痞。痞者，痞塞不通，而成痞硬，因邪屬無(wú)形，故滿而不痛；心下即胃脘，屬脾胃病變，脾胃失和，升降失常，則見(jiàn)嘔吐，腸鳴下利；苔膩而微黃，屬胃氣不和之證[1-3]。筆者在近6年臨證中以半夏瀉心湯治療心下痞滿寒熱互結(jié)60例，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 選方依據(jù)

本方適應(yīng)證的病機(jī)甚為復(fù)雜，既有寒熱錯(cuò)雜，又虛實(shí)相兼，以致中焦不和，升降失常所致的痞證。盡管如此，實(shí)以邪熱內(nèi)陷為主，故方宜選黃連為君，皆藥苦降寒清，以瀉內(nèi)陷之熱邪，病因既除，胃氣自和，黃連大苦大寒，苦燥濕，寒勝熱，能泄降一切有余之濕火。而心脾、肝、腎之熱，膽胃、大腸之炎，無(wú)不治之。黃芩增強(qiáng)其寒清苦降之功?！侗静輬D經(jīng)》卷6曾曰：“張仲景治傷寒心下痞滿，瀉心湯四方皆用黃芩，以其主清熱，利小腸故也”，是也臣藥。半夏、干姜均為辛開之藥，合用能散結(jié)消痞，其中半夏味辛苦，又降逆止嘔，與黃連相伍，和胃之效尤佳?！夺t(yī)學(xué)啟源》卷下謂：“大和胃氣，除胃寒，進(jìn)飲食。”（《本草正義》卷7）半夏、姜性皆溫?zé)?，辛能泄散，又能散寒。干姜善散寒氣，凡嘔吐后痞硬，是上焦津液已干，寒氣留滯可知，兩味亦為臣藥。更用人參、大棗、甘草補(bǔ)中益氣，以調(diào)養(yǎng)下后損傷之謂氣，另外，既可防芩連之苦寒傷陽(yáng)，又防夏姜之辛熱傷陰，共為佐藥，而甘草尚能調(diào)和諸藥，又兼使藥之用。綜上所述，諸藥合用，將聚于心下之邪氣橫疏縱暢中運(yùn)，則痞滿易消，清升濁降，則吐瀉自止。另外連芩夏味苦，還可燥濕，若胃有濕熱或痰濕者，亦甚合適。總之，寒熱并用，苦降辛開，補(bǔ)瀉兼施為本證的配伍臨證用藥特點(diǎn)。使寒袪熱清，升降復(fù)常，則痞滿自除[4]。

2 典型病例

2.1 臨床療效

患者:男，65歲，退休干部，自2013年5月3日初診，平素易飲酒辛辣食品，素啖膏梁厚味，助濕蘊(yùn)熱。近期3月感覺(jué)中脘痞滿，痞塞不舒，心胸悶脹，脈緩，舌苔略黃膩。此屬酒家濕熱中阻。治宜寒熱并用，苦辛通降，用半夏瀉心湯加味。方用：姜半夏10 g,黃芩6 g,干姜5 g,黃連5 g,黨參10 g,炙干草6 g,大棗5枚，炒枳實(shí)6 g,厚樸10 g,炒健曲15 g,茯苓10 g,木香6 g,6劑水煎服。醫(yī)囑禁酒，少吃辛辣食物。復(fù)診，5月10日。前方吃藥6劑，中脘痞滿癥狀明顯好轉(zhuǎn)，脈診有力，舌苔略黃膩。仍從前法加減，去黨參，加消導(dǎo)之囑，加焦山楂15 g，炒麥芽15 g，蒼術(shù)12 g,以消導(dǎo)積滯，清熱和胃，再服6劑，水煎服，隨訪。諸癥悉除而痊愈。

2.2 臨床應(yīng)用

2.2.1 證治要點(diǎn)

本方用治中氣虛弱，寒熱錯(cuò)雜，升降失常，而致腸胃不和者。以心下痞滿，嘔吐瀉利，苔膩微黃為證治要點(diǎn)。

2.2.2 加減法

熱多寒少，以芩連為主，寒多熱少重用干姜，濁飲上泛重用半夏，寒熱相等，宜辛苦并行，若痞證嘔甚而中氣不虛，或舌苔厚膩者，可去人參、大棗，加枳實(shí)、生姜以理氣和胃止嘔[5-6]。

2.2.3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)

用本方治療急性和慢性胃炎、反流性食管炎、胃十二指腸潰瘍、慢性腸炎、神經(jīng)性嘔吐，消化不良、慢性膽囊炎、早期肝硬化、口腔粘膜潰瘍、失眠等屬寒熱錯(cuò)雜腸胃不和者。

3 體 會(huì)

對(duì)于本病臨證以半夏瀉心湯治療心下痞滿、寒熱互結(jié)一證療效可靠。但在用藥方面，痞之為病，辨苦以瀉心，辛以治痞，甘以補(bǔ)中為要。經(jīng)多家經(jīng)典資料顯示：對(duì)于半夏瀉心湯的“瀉心”與所治心下痞滿的“心下”，這里的“心”是指脾胃而言，并非所謂解剖學(xué)上的“心”。對(duì)“瀉心”的理解，李時(shí)珍曾曰：“瀉心湯也，亦瀉脾胃之濕盛，非瀉心也?！蔽钢想湓谟谛?，故曰瀉心，實(shí)瀉脾也（《本草綱目》卷17）。李疇人亦曰：“名曰瀉心，實(shí)瀉胃中寒熱不和之邪耳”（《醫(yī)方概要》）。所謂“痞”，即阻塞不通之意，則不能升清降濁。陳蔚亦明確指出：“但滿而不痛者為痞、痞者、痞也，天氣不降，地氣不升之義也。半夏瀉心湯該方所治心下痞滿，寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)相兼所致，另可見(jiàn)中虛不運(yùn)也是致痞的原因之一，方以芩連之苦寒，而與干姜、半夏之辛溫同用，佐以參、棗、草之甘溫，使藥留胃中不速下，則芩連得以降逆和陰，姜夏得以開痞通陽(yáng)，使中焦痞轉(zhuǎn)為泰，則運(yùn)化之力自復(fù)，不但無(wú)增滿之虞，而且尚有助于除滿消痞，脾氣健旺，充分反映了臨證治療心下痞滿寒熱互結(jié)的辨證思路，改善中焦痞塞作用明顯，療效獨(dú)特，是一首好方劑[7-9]。目前，由于本病還沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一公證的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，而其臨床表現(xiàn)又散見(jiàn)于中醫(yī)各病證之中，所以這種認(rèn)識(shí)上的差異是值得中醫(yī)進(jìn)行深入探索研究的，雖然中醫(yī)藥治療該病有著明顯療效，本人僅僅是對(duì)該病的中醫(yī)治療進(jìn)行了一個(gè)方藥加減的療效體會(huì)。