李香玲

（長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410000）

護(hù)理病歷是護(hù)理人員對(duì)患者實(shí)施護(hù)理程序并為患者解決問(wèn)題的過(guò)程和結(jié)果的憑證，是醫(yī)院病案資料的組成部分，可以反映出患者的病情發(fā)展、治療和護(hù)理的整個(gè)過(guò)程，可以作為醫(yī)務(wù)人員調(diào)整治療方案的參考依據(jù)。同時(shí)，護(hù)理病歷質(zhì)量的優(yōu)劣可以反映出醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)和臨床診治是否科學(xué)。規(guī)范的護(hù)理病歷可以一定程度反映出醫(yī)院的管理水平，也可以為醫(yī)療糾紛和事故提供法律依據(jù)。因此，對(duì)護(hù)理病歷加強(qiáng)質(zhì)量管理顯得尤為重要[1]。集束化管理最先是由美國(guó)健康促進(jìn)研究所提出的，集合了眾多具有循證基礎(chǔ)的治療和護(hù)理措施，主要目的是為了幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，現(xiàn)也已應(yīng)用于護(hù)理病歷質(zhì)量管理方面?；诖耍恼路治鲅芯苛思芾聿呗栽诮K末護(hù)理病歷質(zhì)量管理中的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2017年和2018年各240份終末護(hù)理病歷，其中2017年終末護(hù)理病歷采用常規(guī)方法進(jìn)行質(zhì)量管理，作為對(duì)照組；2018年終末護(hù)理病歷采用集束化管理策略進(jìn)行質(zhì)量管理，作為研究組。納入完整的病歷，除去有殘缺、字跡不清楚的病歷。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組采用常規(guī)質(zhì)量管理，流程主要為：①安排1名具有中高級(jí)職稱(chēng)的護(hù)理人員負(fù)責(zé)終末護(hù)理病歷的質(zhì)量管理，按照醫(yī)院病歷借閱管理制度，質(zhì)控科定期到病案時(shí)借取終末病歷，并與質(zhì)量管理人員交接登記。②質(zhì)量管理人員每周要將已質(zhì)控的終末護(hù)理病歷和質(zhì)控記錄交還質(zhì)控科，由質(zhì)控科將病歷交還病案室并辦理相關(guān)手續(xù)。③質(zhì)控科在月末要將本月所有質(zhì)控記錄錄入電腦并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，然后反饋給臨床科室。

1.2.2 研究組

研究組采用集束化管理策略進(jìn)行質(zhì)量管理，內(nèi)容包括：①充分有效利用醫(yī)院病案數(shù)字化信息系統(tǒng)。由病案室將歸檔的病例錄入數(shù)字化信息系統(tǒng)，然后由質(zhì)量管理人員在系統(tǒng)中完成終末護(hù)理病歷的質(zhì)控。每月月末將各科室病歷質(zhì)控記錄和數(shù)據(jù)從系統(tǒng)中導(dǎo)出，并反饋到臨床科室。②成立終末護(hù)理病歷質(zhì)量管理專(zhuān)家?guī)?。?zhuān)家?guī)斐蓡T均要具有中級(jí)以上職稱(chēng)，然后由管理委員會(huì)對(duì)所有專(zhuān)家的資質(zhì)和能力進(jìn)行評(píng)估、審核，審核通過(guò)后質(zhì)控科組織對(duì)專(zhuān)家成員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，考核結(jié)果合格者納入專(zhuān)家?guī)?。③?duì)專(zhuān)家?guī)斐蓡T進(jìn)行及時(shí)管理和考核，質(zhì)控科定期抽查專(zhuān)家質(zhì)控的終末護(hù)理病歷，發(fā)現(xiàn)存在重大缺陷者要嚴(yán)格扣分，分為3個(gè)等級(jí)：1級(jí)（優(yōu)，評(píng)審結(jié)果≥90分）、2級(jí)（良，評(píng)審結(jié)果≥80分且＜90分）、3級(jí)（差，評(píng)審結(jié)果＜80分）。對(duì)評(píng)審為2級(jí)和3級(jí)終末護(hù)理病歷采取相應(yīng)處罰，涉及護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士和辦公護(hù)士。對(duì)終末護(hù)理病歷質(zhì)控具有異議的臨床科室可以進(jìn)行申訴，質(zhì)控科要及時(shí)將申訴的病歷反饋給質(zhì)量管理專(zhuān)家進(jìn)行研討并及時(shí)反饋結(jié)果。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較分析兩組終末護(hù)理病歷質(zhì)量等級(jí)，使用自制的調(diào)查表并將最終得分納入績(jī)效考核。其中，終末護(hù)理病歷質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)分為7個(gè)內(nèi)容，每個(gè)內(nèi)容含兩個(gè)選項(xiàng)（良、差）。內(nèi)容包括：醫(yī)囑單、體溫單、護(hù)理評(píng)估單、護(hù)理記錄單、健康教育計(jì)劃表、出院病歷排序、書(shū)寫(xiě)規(guī)范，滿(mǎn)分100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究涉及數(shù)據(jù)資料均選用SPSS 18.0系統(tǒng)軟件分析；（±s）表示計(jì)量資料，并用t檢驗(yàn)；用（n，%）表示計(jì)數(shù)資料，并用x2檢驗(yàn)；P＜0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

終末護(hù)理病歷質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)情況比較。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 終末護(hù)理病歷質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)比較[n（%）]

3 討 論

目前護(hù)理病歷整體質(zhì)量不高，其主要原因有：部分護(hù)理人員從思想上不重視護(hù)理病歷的質(zhì)量，同時(shí)主觀能動(dòng)性和法律意識(shí)均較差，她們狹隘地認(rèn)為書(shū)寫(xiě)病歷是在搞形式主義和浪費(fèi)時(shí)間；其次，有的護(hù)理人員知識(shí)水平較低，書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷時(shí)未使用醫(yī)學(xué)用語(yǔ)、病歷內(nèi)容前后不連貫，還有的患者病情發(fā)生變化后有醫(yī)囑但無(wú)處理記錄，最終導(dǎo)致護(hù)理病歷質(zhì)量較低[2]。為此，醫(yī)院護(hù)理部要定期組織護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，通過(guò)研討等方式學(xué)習(xí)如何規(guī)范書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷，強(qiáng)化護(hù)理人員對(duì)護(hù)理病歷重要性的認(rèn)識(shí)。護(hù)理部還要根據(jù)護(hù)理人員的不同層次和實(shí)際工作的需要，制定和完善護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的相關(guān)規(guī)范文件，將書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容盡量簡(jiǎn)化，詳細(xì)制定出標(biāo)準(zhǔn)并發(fā)至醫(yī)院的內(nèi)網(wǎng)，便于護(hù)理人員在實(shí)際工作中隨時(shí)對(duì)照?qǐng)?zhí)行[3]。終末護(hù)理病歷質(zhì)量采用集束化管理策略，可以通過(guò)加強(qiáng)對(duì)質(zhì)量管理人員的考核并制定管理辦法，有效提升各科室對(duì)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范的重視，同時(shí)護(hù)理人員可以及時(shí)與質(zhì)量管理專(zhuān)家進(jìn)行交流并及時(shí)反饋申訴結(jié)果，這也可改進(jìn)護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量[4]。眾多學(xué)者和專(zhuān)家對(duì)集束化管理策略的應(yīng)用進(jìn)行了分析和研究，研究結(jié)果均一致表明，集束化管理有效提高了護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量,還可以培養(yǎng)護(hù)理人員的慎獨(dú)精神,樹(shù)立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng),增強(qiáng)護(hù)理人員的責(zé)任感[5-6]。因此，要以目前護(hù)理病歷存在的問(wèn)題為導(dǎo)向，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正問(wèn)題，提高護(hù)理病歷的質(zhì)量。

本研究結(jié)果表明，研究組終末護(hù)理病歷質(zhì)量指標(biāo)得分和等級(jí)評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組。但是本研究發(fā)現(xiàn)，兩組終末護(hù)理病歷質(zhì)量的指標(biāo)中書(shū)寫(xiě)規(guī)范和健康教育實(shí)施計(jì)劃表的得分差異不顯著，分析原因可能是科室對(duì)這兩項(xiàng)的內(nèi)容掌握很好，只有少數(shù)科室需要加強(qiáng)管理和改進(jìn)；此外，兩組體溫單和護(hù)理記錄單的得分差異也不顯著，這從一定程度上可以說(shuō)明大部分護(hù)理人員的年資較低，對(duì)專(zhuān)科理論和技能掌握不熟練，同時(shí)還要不斷加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員之間的溝通協(xié)作性，重視對(duì)出院病歷排序的管理，確保病歷的規(guī)范性。

綜上所述，集束化管理策略應(yīng)用于終末護(hù)理病歷質(zhì)量管理中可有效優(yōu)化流程，提高終末護(hù)理病歷質(zhì)量。