林聯(lián)合，陳競(jìng)函

1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲影像科，福建福州 350005;2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔頜面外科，福建福州 350005

甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌腫瘤,其中最多見(85%～90%)的是甲狀腺乳頭狀癌 (papilary thyroid carcinoma,PTC)[1]。PTC起源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞,預(yù)后多數(shù)較好[2]。根據(jù)2017版WHO甲狀腺乳頭狀癌亞型分類,除經(jīng)典型PTC外,又包括濾泡亞型、柱狀細(xì)胞、高細(xì)胞亞型、實(shí)體亞型、包裹亞型、彌漫硬化性亞型[3]。經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌 （classical papillary thyroid carcinoma C-PTC）是甲狀腺乳頭狀癌中最常見的亞型，而濾泡亞型甲狀腺乳頭癌 （follicular variant of papillary thyroid carcinoma FV-PTC）占 PTC 的 9%～22.5%[4]，國內(nèi)翟通[5]和李潛[6]的相關(guān)研究提示FV-PTC分別占PTC的7%和19.7%，均僅次于C-PTC。FV-PTC與C-PTC相比較在細(xì)胞學(xué)形態(tài)特征上存在一定差異[7]，部分FV-PTC具有相對(duì)良性的超聲表現(xiàn)，故FV-PTC超聲誤診率較高。由于近年來全球范圍內(nèi)甲狀腺癌的發(fā)病率增長迅速[8]，有研究表明高頻超聲在甲狀腺乳頭狀癌微小甲狀腺外侵犯方面的診斷正確率高于磁共振[9]，然而國內(nèi)關(guān)于FV-PTC的高頻超聲診斷研究尚較少。該研究對(duì)2014年1月—2019年8月于福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理證實(shí)的113例FV-PTC的高頻超聲表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，旨在提高對(duì)FV-PTC高頻超聲表現(xiàn)的認(rèn)識(shí),以期降低超聲誤診率，提高診斷價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取于福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理證實(shí)的FV-PTC患者共113例。其中PTC-like組72例，男17 例，女 55 例；平均年齡（45.38±13.79）歲。 FN-like組41 例，男 9 例，女 32 例；平均年齡（43.29±15.00）歲。 兩組樣本在性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺目標(biāo)結(jié)節(jié)完整顯示；②同時(shí)具有清晰的二維圖像和彩色圖像；③病理診斷明確為濾泡亞型甲狀腺乳頭狀癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺目標(biāo)結(jié)節(jié)顯示不完全；②二維圖像或彩色圖像質(zhì)量欠佳。該研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過并取得患者知情同意。

1.2 方法

采用 Philips iu22、Philips IU elite、GE LOGIQ E9 等超聲診斷儀。檢查時(shí)患者取平臥位，適當(dāng)抬高肩部，完全暴露頸前部區(qū)域，全面掃查雙側(cè)甲狀腺及峽部，并將患者影像資料存于超聲工作站中。對(duì)113例FV-PTC患者的超聲影像資料進(jìn)行全面細(xì)致地回顧性分析，觀察并記錄病灶的位置、大小、邊界、形態(tài)、聲暈、回聲高低、縱橫比、鈣化、微小鈣化、血流豐富程度等情況。

甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲惡性征象主要有：低回聲、縱橫比＞1，微小鈣化，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清晰[10]。根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)是否具有上述惡性征象分為兩組：具有至少一項(xiàng)惡性征象的類經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌組 （PTC-like組）和不具有惡性征象的類腺瘤樣組（FN-like組）。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n(%)]，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 FV-PTC的超聲聲像特征

PTC-like組和FN-like組FV-PTC在結(jié)節(jié)邊界是否清晰、形態(tài)是否規(guī)則、縱橫比是否＞1及結(jié)節(jié)內(nèi)是否具有無回聲區(qū)的比較上，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見表1。

PTC-like組和FN-like組FV-PTC在結(jié)節(jié)內(nèi)是否具有鈣化灶、結(jié)節(jié)周邊是否具有聲暈及高頻超聲定性診斷正確與否的比較上，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見表2。

表1 兩組FV-PTC高頻超聲在邊界，形態(tài)，縱橫比，回聲區(qū)表現(xiàn)比較[n(%)]

表3 兩組FV-PTC高頻超聲在回聲高低、血流類型最大徑線表現(xiàn)比較[n(%)]

表2 兩組FV-PTC高頻超聲在鈣化灶、聲暈表現(xiàn)及診斷正確率比較[n(%)]

PTC-like組和FN-like組FV-PTC在結(jié)節(jié)回聲高低、血流類型及結(jié)節(jié)最大徑線的比較上，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見表 3。

2.2 PTC-like組的FV-PTC高頻超聲圖像

結(jié)節(jié)邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、低回聲、內(nèi)回聲不均、其內(nèi)見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲、結(jié)節(jié)內(nèi)見少許短條狀血流信號(hào)，見圖1。

2.3 FN-like組的FV-PTC高頻超聲圖像

結(jié)節(jié)邊界清晰、形態(tài)規(guī)則、等回聲、內(nèi)回聲不均、無點(diǎn)狀強(qiáng)回聲、結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊豐富條狀血流信號(hào)，見圖2。

3 討論

該研究通過回顧性分析FV-PTC的聲像特征，發(fā)現(xiàn)PTC-like組表現(xiàn)類似于經(jīng)典的PTC，而FN-like組則呈現(xiàn)出與FN相似的聲像特征；上述聲像特征的差異可能與不同的病理亞型有關(guān)，其中非包膜內(nèi)型FV-PTC和侵襲性包膜內(nèi)型FV-PTC的聲像特征與典型的PTC相似，而非侵襲性包膜內(nèi)型FV-PTC的聲像特征與FN相似，即包膜完整、病灶局限、血流較豐富。該研究共113例甲狀腺結(jié)節(jié)，兩組診斷正確例數(shù)共為70例，診斷準(zhǔn)確率為61.94%,與樓燕江等人[11]的診斷準(zhǔn)確率70.90%相近，而謝麗玲等人[12]的診斷準(zhǔn)確率較低，僅為36%，可能是與后者病例總數(shù)為15例，例數(shù)相對(duì)較少有關(guān)。在兩組的超聲診斷正確率比較上，結(jié)合該研究中PTC-like組和FN-like組的診斷正確例數(shù)可知，對(duì)于部分FV-PTC（類似PTC-like組）的超聲診斷準(zhǔn)確率較高，超聲定性診斷的難度不大；而對(duì)于另一部分FV-PTC（類似FN-like組）的超聲診斷準(zhǔn)確率很低，誤診率相對(duì)較高，超聲定性診斷難度偏大。該研究中PTC-like組的多數(shù)FV-PTC結(jié)節(jié)呈現(xiàn)出典型的PTC聲像特征，即邊界不清晰、形態(tài)不規(guī)則、微小鈣化、低回聲、縱橫比＞1、結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號(hào)不豐富以及結(jié)節(jié)徑線較小等超聲聲像，對(duì)于具有上述特征的甲狀腺結(jié)節(jié)，高頻超聲定性診斷的難度較小。該研究中FN-like組的多數(shù)FV-PTC結(jié)節(jié)表現(xiàn)為邊界清晰、形態(tài)規(guī)則、縱橫比＜1、結(jié)節(jié)周邊具有低回聲暈、結(jié)節(jié)有較豐富血流信號(hào)、結(jié)節(jié)徑線較大等超聲聲像；對(duì)具有該聲像特征的甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行正確定性診斷的難度較大，準(zhǔn)確率低，誤診率偏高，故提高高頻超聲對(duì)類似腺瘤的FV-PTC結(jié)節(jié)診斷準(zhǔn)確性顯得至關(guān)重要。

圖1 FV-PTC高頻超聲表現(xiàn)（PTC-like組）

圖2 FV-PTC高頻超聲表現(xiàn)（FN-like組）

該研究中FN-like組FV-PTC共計(jì)41例。其中12例伴有中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，6例側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；由上述病理信息可指導(dǎo)超聲檢查者，在檢查過程中，對(duì)于類似腺瘤樣結(jié)節(jié)均應(yīng)對(duì)頸部不同分區(qū)的淋巴結(jié)進(jìn)行詳細(xì)全面掃查，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常聲像的淋巴結(jié)，以期提高該類結(jié)節(jié)的超聲診斷準(zhǔn)確性，避免誤診，從而保障醫(yī)療質(zhì)量，減低醫(yī)患糾紛風(fēng)險(xiǎn)。

該研究中FN-like組FV-PTC共計(jì)41例，其中邊界清晰 41例（100%，41/41）；形態(tài)規(guī)則 41例（100%，41/41）；結(jié)節(jié)周邊有低回聲暈 41例（100%，41/41）；Ⅱ型血流 8例 （19.51%，8/41）， Ⅲ型血流 31例 （75.61%，31/41）。該研究中FN-like組腫瘤大小明顯大于PTC-like組腫瘤大?。≒＜0.05），與索曉鵬等[10]的研究結(jié)果相似（P=0.024）。從以上聲像特征也反映出部分FV-PTC多數(shù)表現(xiàn)為良性征象，在FN-like組FV-PTC中只有13例超聲診斷正確，診斷準(zhǔn)確率低，因此缺乏超聲惡性征象是術(shù)前超聲不能準(zhǔn)確定性診斷的主要原因,也是數(shù)年隨訪多次超聲檢查均被診斷為良性結(jié)節(jié)的原因。

綜上所述，具有典型甲狀腺乳頭狀癌聲像特征的濾泡亞型甲狀腺乳頭狀癌超聲診斷準(zhǔn)確率較高；具有腺瘤聲像特征的濾泡亞型甲狀腺乳頭狀癌超聲診斷容易誤診，綜合全面的臨床資料進(jìn)行判斷可以提高診斷準(zhǔn)確率；對(duì)于類似的腺瘤樣甲狀腺結(jié)節(jié)診斷時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。