楊成武 孫偉翔 鐘樹(shù)志

(皖南醫(yī)學(xué)院研究生院2018級(jí)碩士研究生，安徽 蕪湖 241000；安徽省合肥市第八人民醫(yī)院疼痛科，安徽 合肥 238000)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是中老年人群的一種常見(jiàn)疾病，以軟骨退變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為主要病理特征，75歲以上人群發(fā)病率約為80%[1]。臨床表現(xiàn)以疼痛為主，逐漸出現(xiàn)步行等活動(dòng)困難，嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量[2]。由于其病理改變不可逆轉(zhuǎn)，早期治療主要以物理治療及口服非甾體類藥物為主，中、晚期可進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下清洗及膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)(TKA)[3-5]。手術(shù)治療不僅增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，其帶來(lái)的并發(fā)癥及創(chuàng)傷使患者對(duì)TKA的接受程度處于較低水平[6]。因此，對(duì)于中、晚期KOA患者而言，尋求一種療效確切、創(chuàng)傷小及患者滿意度高的治療方法是迫切需要解決的問(wèn)題[7]。2018-01—2019-08，我們采用火針膝周痛點(diǎn)去神經(jīng)化聯(lián)合關(guān)節(jié)腔沖洗、臭氧灌注治療中、晚期KOA 36例，并與關(guān)節(jié)腔沖洗、臭氧灌注治療36例對(duì)照，觀察對(duì)臨床癥狀及功能的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)》[8]中KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)：①近1個(gè)月內(nèi)多數(shù)時(shí)間膝關(guān)節(jié)疼痛；②關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)骨摩擦音；③伴晨僵，時(shí)間<30 min；④年齡≥40歲；⑤膝關(guān)節(jié)X線平片示骨贅形成、關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨硬化或囊性變。具備①+②+⑤或①+④+⑤或①+②+③+④條，即可診斷為KOA。KOA分級(jí)方法參照Kellgren-Lawrence放射學(xué)分級(jí)方法[9]。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，Kellgren-Lawrence分級(jí)在Ⅲ～Ⅳ級(jí)；②治療前1個(gè)月內(nèi)未接受糖皮質(zhì)激素、玻璃酸鈉等藥物關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往患有或目前合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等其他原因?qū)е碌南リP(guān)節(jié)炎；②合并關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤者；③合并嚴(yán)重心腦血管、肝腎等重要臟器疾病無(wú)法耐受治療者；④合并精神疾病、語(yǔ)言聽(tīng)力障礙等無(wú)法配合治療者。

1.2 一般資料 全部72例均為安徽省合肥市第八人民醫(yī)院疼痛科住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組36例，男15例，女21例；年齡70～83歲，平均(76.42±5.75)歲；病程7～13年，平均(9.53±2.81)年；左側(cè)19例，右側(cè)17例；Kellgren-Lawrence分級(jí)：Ⅲ級(jí)24例，Ⅳ級(jí)12例。對(duì)照組36例，男17例，女19例；年齡68～82歲，平均(74.97±6.81)歲；病程6～12年，平均(9.17±2.63)年；左側(cè)16例，右側(cè)20例；Kellgren-Lawrence分級(jí)：Ⅲ級(jí)27例，Ⅳ級(jí)9例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予火針膝周痛點(diǎn)聯(lián)合關(guān)節(jié)腔沖洗、臭氧灌注治療?；颊呷⊙雠P位，患側(cè)膝下墊薄枕，使關(guān)節(jié)保持微屈曲位。選擇膝關(guān)節(jié)周圍壓痛明顯處即阿是穴為進(jìn)針點(diǎn)，并做標(biāo)記，常規(guī)消毒皮膚。選用0.3 mm×40 mm杏林牌一次性使用針灸針(北京天宇恒科技有限責(zé)任公司)，一手固定皮膚，一手持針，酒精燈將針燒至發(fā)白后，迅速刺入標(biāo)記點(diǎn)，疾入疾出，每個(gè)標(biāo)記點(diǎn)每次4～5針。休息片刻，再次皮膚消毒，鋪無(wú)菌洞巾，取髕骨外上方為灌入點(diǎn)，內(nèi)側(cè)膝眼處為引出點(diǎn)，穿刺點(diǎn)局部麻醉，2個(gè)10 mL一次性注射器針頭分別穿刺點(diǎn)處刺入關(guān)節(jié)腔，大量0.9%氯化鈉注射液持續(xù)沖洗，直至引出點(diǎn)有澄清液體流出為止，擠壓髕上囊，從引出點(diǎn)將關(guān)節(jié)內(nèi)的液體盡可能地抽取干凈，隨后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入0.125%羅哌卡因注射液(阿斯利康制藥有限公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20100103)5 mL及得寶松注射液(杭州默沙東制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130084)1 mL以緩解臭氧注射過(guò)程中的脹痛感。用20 mL一次性注射器從ZAMT-100臭氧發(fā)生器(德國(guó)赫美斯)中取濃度30 μg/mL臭氧20 mL，推出頭端5 mL的臭氧防止污染，隨后將注射器連于穿刺好的針頭上，向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入臭氧15 mL。拔出穿刺針頭，無(wú)菌敷料貼敷，對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行反復(fù)屈伸3～5 min，使臭氧在關(guān)節(jié)腔內(nèi)均勻彌散。

1.3.2 對(duì)照組 予關(guān)節(jié)腔沖洗、臭氧灌注治療。方法同治療組。

1.3.3 療程 2組均7 d治療1次，共治療4次。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組治療前、治療后1周及治療后3、6個(gè)月膝關(guān)節(jié)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)(WOMAC)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分。

1.4.1 疼痛VAS 使用長(zhǎng)度10 cm的標(biāo)尺，每隔1 cm劃分為1個(gè)等級(jí)，兩端的0和10分別代表無(wú)痛和難以忍受的劇痛，讓患者在標(biāo)尺中指出可以代表自己疼痛程度的具體位置[10]。

1.4.2 WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分 WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)從疼痛、僵硬及進(jìn)行日?；顒?dòng)的難度3個(gè)方面評(píng)估膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能。問(wèn)卷共包含24個(gè)組成項(xiàng)目，根據(jù)癥狀程度分為無(wú)、輕微、中等、嚴(yán)重、非常嚴(yán)重，分別記0、1、2、3、4分，滿分共96分，分?jǐn)?shù)越高代表骨關(guān)節(jié)炎越嚴(yán)重[11]。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治療后6個(gè)月采用改良Macnab療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效[12]。優(yōu)：臨床癥狀消失，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，行走和站立自如；良：臨床癥狀消失，膝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，但行走過(guò)久或天氣變化時(shí)仍有疼痛；中：關(guān)節(jié)疼痛減輕，膝關(guān)節(jié)功能有所改善；差：治療前后無(wú)差別，甚至加重?？傆行?(優(yōu)+良+中)/總例數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后疼痛VAS、WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后疼痛VAS、WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分比較

由表1可見(jiàn)，治療后1周及治療后3、6個(gè)月2組疼痛VAS、WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后1周及3、6個(gè)月治療組疼痛VAS均低于對(duì)照組同期(P<0.05)，治療后1周、6個(gè)月治療組WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分均低于對(duì)照組同期(P<0.05)。治療后3個(gè)月2組WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 2組療效比較 見(jiàn)表2。

表2 2組療效比較 例

由表2可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

3 討 論

KOA是一種常見(jiàn)的慢性致殘性疾病，好發(fā)于老年人，并且隨著年齡的增加發(fā)病率也逐年遞增[1]。目前，KOA早期主要以保守治療為主，如減輕體質(zhì)量、口服非甾體類抗炎藥、關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素、臭氧或玻璃酸鈉等措施，中、晚期可以采用TKA等手術(shù)治療[3-5]，然而治療費(fèi)用高、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題使大部分中、晚期患者最終放棄手術(shù)治療[6]。對(duì)大部分患者，尤其是年齡較大的患者而言，其主要訴求是緩解疼痛，改善晚期的生活質(zhì)量。因此，對(duì)于中、晚期KOA患者，尋求一種更加微創(chuàng)便捷的治療方式顯得尤為重要。西醫(yī)理論認(rèn)為，關(guān)節(jié)軟骨的退變是KOA重要的發(fā)病機(jī)制，近年研究發(fā)現(xiàn)，骨關(guān)節(jié)滑膜組織中炎癥因子會(huì)導(dǎo)致軟骨下骨的分解吸收，關(guān)節(jié)軟骨退變，進(jìn)而加劇骨關(guān)節(jié)炎疼痛癥狀[13]。KOA患者關(guān)節(jié)腔中炎癥介質(zhì)增多，刺激末梢感覺(jué)神經(jīng)是產(chǎn)生痛覺(jué)的另一大因素。臭氧是由3個(gè)氧原子組成的一種強(qiáng)氧化劑，具有消炎、滅菌和鎮(zhèn)痛作用。研究表明，向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射臭氧后，不僅能迅速止痛，而且可以顯著減少組織充血和改善關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能[14]。在灌注前，盡可能地沖洗、引流關(guān)節(jié)腔積液，可以更顯著地發(fā)揮臭氧的作用。

KOA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，主要由肝、脾、腎三臟氣血虧虛，風(fēng)、寒、濕邪乘虛而入，經(jīng)脈痹阻，氣血不通則痛；或久病氣血經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮則痛?；疳槸煼ň哂杏凭玫臍v史，是將特制針具用火燒紅后迅速刺入人體腧穴或患處以治療疾病的一種方法，可祛寒除濕，溫通經(jīng)絡(luò)，行氣活血，使津液運(yùn)行，疼痛自止，對(duì)“痹證”有獨(dú)特的療效。研究表明，火針對(duì)于KOA具有很好的臨床療效，可有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，促進(jìn)炎癥吸收，改善患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)[15-17]。本研究針刺部位選擇膝周痛點(diǎn)，即阿是穴。“阿是”之稱見(jiàn)于唐代《千金要方·灸例》，曰：“有阿是之法，言人有病痛，即令捏其上，若里當(dāng)其處，不問(wèn)孔穴，即得便快成痛處，即云阿是，灸刺皆驗(yàn)，故曰阿是穴也?！币蚱錄](méi)有固定的部位，故《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》稱“不定穴”，《醫(yī)學(xué)綱目》稱“天應(yīng)穴”。阿是穴無(wú)固定名稱、位置，是以壓痛點(diǎn)或病變部位的反應(yīng)點(diǎn)作為針刺施術(shù)部位的腧穴。眾所周知，疼痛是一種由神經(jīng)傳導(dǎo)的異常感覺(jué)，支配膝周的感覺(jué)神經(jīng)組成復(fù)雜，包括股神經(jīng)、隱神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、腓總神經(jīng)在內(nèi)的多條神經(jīng)分支[18-19]。劉艷偉等[20-21]研究發(fā)現(xiàn)，利用火針高選擇性去KOA患者隱神經(jīng)關(guān)節(jié)支及腓總神經(jīng)關(guān)節(jié)支后，其關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和功能方面的改善情況明顯優(yōu)于神經(jīng)阻滯治療組；亦采用火針的溫?zé)嵝?yīng)對(duì)隱神經(jīng)及腓總神經(jīng)進(jìn)行去神經(jīng)化后，可以有效改善患者膝關(guān)節(jié)WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分及有效降低關(guān)節(jié)液中腫瘤壞死因子α(TNF-α)的含量，有效緩解了患者的疼痛。但隱神經(jīng)分支大多僅支配膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分感覺(jué)，上述方法對(duì)于早、中期KOA患者可以起到一定的療效，但對(duì)中、晚期疼痛廣泛的患者療效欠佳。本研究結(jié)果顯示，采用火針膝周痛點(diǎn)去神經(jīng)化治療后，治療組患者疼痛VAS較對(duì)照組改善明顯(P<0.05)，說(shuō)明通過(guò)火針的溫?zé)嶙饔?，精確定位阿是穴，局部快速去神經(jīng)化阻斷痛覺(jué)的傳導(dǎo)，可以達(dá)到有效緩解疼痛的目的。該方法類似于西醫(yī)中使用的射頻熱凝技術(shù)，不同的是火針不僅可通過(guò)去神經(jīng)化以緩解疼痛，還可以擴(kuò)張局部毛細(xì)血管，改善微循環(huán)，促進(jìn)炎性物質(zhì)滲出，促進(jìn)受損組織和神經(jīng)重建，以恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[22]。

本研究采用中西醫(yī)結(jié)合的方式，中醫(yī)火針治療聯(lián)合西醫(yī)關(guān)節(jié)腔沖洗、臭氧灌注，創(chuàng)新性地對(duì)膝周痛點(diǎn)即阿是穴進(jìn)行去神經(jīng)化，有效改善了中、晚期KOA患者的疼痛，獲得了較好的臨床療效。馬莉等[23]利用火針針刺梁丘、血海、內(nèi)膝眼、足三里等穴位聯(lián)合關(guān)節(jié)腔臭氧灌注治療KOA，結(jié)果顯示W(wǎng)OMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分及治療的整體優(yōu)良率明顯提高，證明火針聯(lián)合臭氧灌注對(duì)KOA有一定的療效。但其選擇的主要是早、中期KOA患者，對(duì)于中、晚期KOA患者，其關(guān)節(jié)變形嚴(yán)重，疼痛分布更廣，關(guān)節(jié)積液更重、炎癥因子釋放更多，而且膝周感覺(jué)神經(jīng)組成復(fù)雜，不同神經(jīng)支配的區(qū)域不同，對(duì)膝周痛點(diǎn)明顯處使用火針去神經(jīng)化處理，創(chuàng)傷極小，即使對(duì)痛點(diǎn)較多的中、晚期KOA患者進(jìn)行密集化針刺，患者也能接受。另外，聯(lián)合關(guān)節(jié)腔沖洗、臭氧灌注，可以有效清除關(guān)節(jié)內(nèi)多余雜質(zhì)，降低炎癥因子，緩解對(duì)神經(jīng)末梢的刺激。

WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)是評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能的可靠、有效和敏感性較高的指標(biāo)，是廣泛用于KOA患者的評(píng)估量表，評(píng)分越低說(shuō)明膝關(guān)節(jié)功能越好。本研究結(jié)果顯示，治療后1周及治療后6個(gè)月，治療組WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，且治療后6個(gè)月，治療組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果表明火針膝周痛點(diǎn)針刺聯(lián)合關(guān)節(jié)腔沖洗、臭氧灌注對(duì)于中、晚期KOA患者有更好的臨床療效。

綜上所述，采用火針膝周痛點(diǎn)去神經(jīng)化聯(lián)合關(guān)節(jié)腔沖洗、臭氧灌注的治療方法可以顯著改善中、晚期KOA患者的臨床癥狀及關(guān)節(jié)功能，值得臨床借鑒。