曹麗穎 邢 瀟 陳子豪 劉山山 崔林華 齊叢會 段英民

(華北理工大學(xué)2018級碩士研究生，河北 唐山 063000)

腦出血所致上肢運動功能障礙的發(fā)生率高、癥狀重且恢復(fù)速度慢。因上肢承擔(dān)了人體很多的精細(xì)活動,故腦出血患者上肢運動功能的恢復(fù)問題一直是治療的重點和難點，對其治療方法的研究和探索具有非常重要的意義。大量研究表明，針灸對中樞系統(tǒng)損傷后的結(jié)構(gòu)功能重塑有積極作用[1]。頭針為針刺的一種，能刺激大腦皮層，促進血液循環(huán)，對腦內(nèi)電生理也有影響[2]。相比傳統(tǒng)體針，頭針的穴位位于腦部病灶附近，刺之能直接發(fā)揮作用，因此在臨床治療各類腦病中應(yīng)用極為廣泛[3]。目前，多數(shù)研究主要集中在單純頭針治療腦出血方面，而互動式頭針的研究相對較少。經(jīng)系統(tǒng)整理相關(guān)研究資料發(fā)現(xiàn)，與單純頭針相比，互動式頭針在改善恢復(fù)期卒中患者偏癱狀態(tài)方面更有優(yōu)勢[4]。我們在既往研究的基礎(chǔ)上采用五線七針互動療法治療腦出血后上肢運動障礙40例，并與國標(biāo)頭針互動療法治療40例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》[5]。中醫(yī)診斷參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組修訂的《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[6]。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡20～70歲；Brunnstrom分級Ⅱ～Ⅳ級患者；首次發(fā)病，病程不超過16周；腦出血急性期后，病情無進展；認(rèn)知完好，能夠接受并正確理解語言信息；單側(cè)上肢存有運動功能障礙；自愿簽署知情同意書；所有納入患者均經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 開顱術(shù)后及頭部有明顯傷口缺損者；存在肢體傷殘者；有臟器衰竭、電解質(zhì)紊亂等嚴(yán)重合并癥者；無法耐受針刺者；癲癇患者；有嚴(yán)重精神疾病者；凝血功能障礙者；嚴(yán)重皮膚病患者。

1.1.4 中止標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)生不良事件者；病情惡化者；因其他原因不愿繼續(xù)本臨床研究者。

1.1.5 剔除脫落標(biāo)準(zhǔn) 繼續(xù)臨床試驗會造成不良影響者；未達28 d觀察時間者；自行退出者。

1.2 一般資料 80例均為2017-06—2020-03河北省人民醫(yī)院門診及住院患者，其中針灸科門診53例，神經(jīng)內(nèi)科住院10例，神經(jīng)外科住院8例，康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院9例，采用抽簽法隨機分為五線七針組和國標(biāo)頭針組。五線七針組40例，男27例，女13例；年齡27～65歲，平均(53.45±11.53)歲；病程1～15周，平均(5.16±4.51)周。國標(biāo)頭針組40例，男29例，女11例；年齡25～67歲，平均(55.43±12.36)歲；病程1～15周，平均(5.07±4.76)周。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 2組患者均接受常規(guī)藥物治療，參照《中國腦血管病防治指南》[7]，予以調(diào)節(jié)血壓、血脂、改善腦內(nèi)微循環(huán)等基礎(chǔ)治療，并接受常規(guī)運動療法康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練均由專業(yè)康復(fù)師進行操作。2組體針均取患側(cè)穴位，上肢選取患側(cè)肩髃、合谷、手三里、曲池、臂臑、八邪、外關(guān);下肢選取患側(cè)風(fēng)市、三陰交、足三里、髀關(guān)、太沖、陽陵泉、血海。

1.3.1 五線七針組 采用五線七針互動療法，所選的頭穴分布在5條線上(A線—E線)：A線(前神聰與懸厘穴的連線)，將A線5等分，在上1/5和中2/5處取穴，向懸厘穴方向針刺;B線(百會穴與曲鬢穴的連線)，將B線5等分，在上1/5和中2/5處取穴，向曲鬢穴方向針刺;C線(前神聰與后頂穴的連線)，以C線上觸診最為明顯的陽性點為穴，向后頂穴方向針刺;D線(承光穴與絡(luò)卻穴的連線)，以D線上觸診最為明顯的陽性點為穴，向絡(luò)卻穴方向針刺;E線(后神聰與天沖穴的連線)，距離后神聰1寸處取穴，向天沖穴方向針刺。以上5條線，除C線外均選取病灶同側(cè)。

1.3.2 國標(biāo)頭針組 采用國標(biāo)頭針互動療法，所選頭穴分布在5條線上：頂顳前斜線[8](前頂穴與懸厘穴的連線)，將該線5等分，在上1/5和中2/5處取穴，向懸厘穴方向針刺;頂顳后斜線[9](百會穴與曲鬢穴的連線)，將該線5等分，在上1/5和中2/5處取穴，向曲鬢穴方向針刺;頂中線(百會穴與前頂穴的連線)，自前頂穴向后針;頂旁1線(承光穴與通天穴的連線)，方向自承光穴向后針;頂旁2線(正營穴與承靈穴的連線)，方向自正營穴向后針。以上5條線，除頂中線外均取病灶同側(cè)。

1.3.3 操作 穴位消毒后，用一次性無菌針灸針(0.30 mm×40 mm)以30°角快速刺入，至帽狀腱膜下層后以15°角繼續(xù)進針3 cm。體針按照針刺操作規(guī)范針刺，留針30 min；頭針留針7～10 h。先頭針再體針。頭針捻轉(zhuǎn)每日2次，分別于體針針刺前和頭針起針前，捻針?biāo)俣燃s200次/min，捻轉(zhuǎn)2 min后休息1 min，再次捻轉(zhuǎn)2 min，捻轉(zhuǎn)角度約360°。強調(diào)捻針的同時操作者和患者的意識都集中于患者的患肢，患者在操作者的運動指令下活動肢體，運動指令是根據(jù)當(dāng)下患者的肢體運動情況，來明確此次治療需要達到的運動軌跡或幅度，初期肢體運動功能很差不能完成相應(yīng)指令的患者，可適當(dāng)在助手的幫助下進行運動，同時操作者在此過程中不斷激勵患者的期望值與自信心。2組除頭針選穴不同外，其余操作均一致。

1.3.4 療程 2組治療周一到周五每日1次，周六、日休息，治療28 d為1個療程，治療1個療程。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 分別于治療前、治療14 d、治療28 d后對以下4個評價量表進行評分。

1.4.1 Fugl-Meyer上肢評定量表(FMA) 通過對上肢包括肩部、肘部、腕部、手指的10項進行評分[10]，能夠全面且較為敏感的反映被測試者的上肢運動功能，總分共66分，評分越高代表被測試者上肢運動功能越好。

1.4.2 Wolf運動功能評價量表(WMFT) 由15個運動項目構(gòu)成[11]，1～6項為簡單的關(guān)節(jié)運動，7～15項為復(fù)合功能運動，每個動作0～5分，6個分級，評分越高代表被測試者上肢運動功能越好。

1.4.3 功能獨立性評定量表(FIM) 評定患者的功能獨立性[12],包含運動功能和認(rèn)知功能2個方面,運動功能包括自理能力、括約肌控制、轉(zhuǎn)移、行走4項內(nèi)容，認(rèn)知功能包括交流、社會認(rèn)知2項內(nèi)容?？偡址秶?8～126分，其中18分為完全依賴，19～35分為極重度依賴，36～53分為重度依賴，54～71分為中度依賴，72～89分為輕度依賴，90～107分為有條件性的獨立，108～125分為部分獨立，126分為完全獨立。

1.4.4 改良Barthel指數(shù)評定量表(MBI) 以患者日常實際表現(xiàn)作為評價依據(jù)[13]，共包括10個項目，滿分100分。反映被測試者的日常生活能力，評分越高說明被測試者的日常生活能力越好。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后FMA、WMFT評分比較 見表1。

表1 2組治療前后FMA、WMFT評分比較 分，

由表1可見，2組治療14 d、28 d后FMA評分均較本組治療前升高(P<0.05)，且五線七針組治療14 d、28 d后FMA評分均高于國標(biāo)頭針組同期(P<0.05)。2組治療14 d、28 d后WMFT評分較本組治療前升高(P<0.05)，且五線七針組治療14 d后WMFT評分高于國標(biāo)頭針組同期(P<0.05)，治療28 d后WMFT評分與國標(biāo)頭針組同期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 2組治療前后FIM、MBI評分比較 見表2。

表2 2組治療前后FIM、MBI評分比較 分，

由表2可見，2組治療14 d、28 d后FIM、MBI評分均較本組治療前升高(P<0.05)。五線七針組治療14 d后FIM、MBI評分均高于國標(biāo)頭針組同期(P<0.05)，五線七針組治療28 d后FIM、MBI評分與國標(biāo)頭針組同期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)

3 討 論

腦出血后上肢運動功能障礙恢復(fù)期長，致殘率高，嚴(yán)重影響了患者的日常生活和心理健康。盡管近年來該病的康復(fù)治療手段越來越多樣化，但對肢體運動功能靈活度和患者生活質(zhì)量的改善效果仍不十分理想,成為患者康復(fù)和回歸社會的一大難題。

腦出血屬于中醫(yī)學(xué)中風(fēng)范疇，其病因病機為臟腑陰陽失調(diào)，氣血不和，并在飲食、情緒、勞作和外邪侵襲等各種因素作用下發(fā)病。中風(fēng)后，正虛邪實，氣血瘀滯，脈絡(luò)不通，筋脈失養(yǎng)，則導(dǎo)致肢體運動功能障礙。頭針療法是在中國傳統(tǒng)針灸學(xué)及現(xiàn)代大腦皮層生理解剖、神經(jīng)生理學(xué)、生物全息理論的基礎(chǔ)上發(fā)展形成的，已被大量臨床證實治療中風(fēng)療效確切。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，頭為諸陽之會，百脈之宗，氣街所在，人體陰陽十二經(jīng)均直接或間接的循行于頭面部，刺激頭針穴位可益氣活血，舒經(jīng)活絡(luò)，醒腦開竅。研究證實，頭針治療能夠直接作用于病灶周圍，促進大腦兩側(cè)血液代償，改善腦供血，從而促進大腦功能恢復(fù)，改善肢體運動功能[14]；通過刺激大腦皮層相應(yīng)的功能區(qū)，能促進神經(jīng)細(xì)胞神經(jīng)電傳導(dǎo)的恢復(fù)，加速神經(jīng)功能的修復(fù)[15]。目前國內(nèi)頭針的流派眾多，各家選穴理論依據(jù)也各有千秋。國標(biāo)頭針以分區(qū)定經(jīng)、經(jīng)上選穴為原則進行取穴。本研究所采用的五線七針療法是在焦氏頭皮針、方氏頭皮針等基礎(chǔ)上結(jié)合臨床實踐得出的。五線七針的頭穴均分布在督脈、足少陽膽經(jīng)和足太陽膀胱經(jīng)上，其中督脈和足太陽膀胱經(jīng)均循行入腦，可疏通腦內(nèi)經(jīng)脈瘀滯，足少陽膽經(jīng)也是治療肢體不遂的重要經(jīng)脈。五線七針與國標(biāo)頭針在選穴上有所不同，A線和E較國標(biāo)頭針向后移位，C線和D線延長，整體增加了線長，有效擴大了投射區(qū)，增加了對腦部的作用。此外，C線和D線重視對腦出血陽性反應(yīng)點的刺激，而這些陽性反應(yīng)點與顱內(nèi)病灶有關(guān)，按壓這些陽性反應(yīng)點會出現(xiàn)硬結(jié)、疼痛等反應(yīng)，符合針灸“以痛為腧”[16]的阿是穴取穴方法，刺激陽性反應(yīng)點更具有針對性。近年來臨床研究證實，增加頭針的留針時間和互動式療法可明顯提高臨床療效[17]，因此在治療時我們延長頭針留針時間，并在頭針留針行捻轉(zhuǎn)手法的同時配合患側(cè)的肢體運動，從多方面、多角度改善患者上肢運動功能障礙，進一步提高治療效果。

本研究結(jié)果表明，在治療14 d時，五線七針組FMA評分、WMFT評分、FIM評分、MBI評分均明顯優(yōu)于國標(biāo)頭針組(P<0.05)，說明五線七針互動療法在短期內(nèi)改善患者上肢運動功能障礙更快更好，有利于提高患者生活質(zhì)量。在治療28 d時，五線七針組WMFT評分、FIM評分、MBI評分與國標(biāo)頭針組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這可能與“天花板效應(yīng)”有關(guān)，但五線七針組FMA評分優(yōu)于國標(biāo)頭針組(P<0.05)，這可能與各評價量表所反映的側(cè)重點不同有關(guān)。FMA能夠更為細(xì)化和全面地反映上肢各部分的運動功能，而WMFT、FIM、MBI主要反映的是粗略動作完成情況和自主生活能力，這也從側(cè)面說明五線七針互動療法對改善精細(xì)運動具有優(yōu)勢。

綜上所述，五線七針互動療法治療腦出血后上肢運動功能障礙優(yōu)勢明顯，該療法通過繼承創(chuàng)新的選穴方式，擴大了針刺對腦部的作用范圍，重視對陽性反應(yīng)點的刺激，使治療更具針對性，改善了患者上肢運動功能。