任英杰 李 峰 燕 軍 萬 超 馬軍杰

(廣東省深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院治未病科，廣東 深圳 518104)

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種慢性進(jìn)展性的炎性反應(yīng)性疾病，好發(fā)于青年男性，臨床主要癥狀為腰背疼痛、僵硬，部分病情進(jìn)展后可致活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前，AS的發(fā)病機(jī)制尚不明確，暫無特效治療方案[1]。長期應(yīng)用消炎止痛、糖皮質(zhì)激素、生物制劑等藥物治療可發(fā)揮一定效果，但副作用明顯，且增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中醫(yī)傳統(tǒng)療法成為臨床治療AS的主要趨勢。AS屬中醫(yī)學(xué)“大僂”“龜背風(fēng)”“骨痹”等范疇，其病因病機(jī)在于腎陽虧虛，寒濕阻絡(luò)，辨證治療宜從強(qiáng)督補(bǔ)腎溫陽、散寒除濕通絡(luò)方面著手[2]。2018-03—2019-12，我們采用改良督灸聯(lián)合火針治療腎虛寒濕型AS 30例，并與柳氮磺吡啶腸溶片口服治療30例對照，觀察療效及對患者癥狀、體征的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為我院風(fēng)濕病科(47例)及康復(fù)科(13例)門診(15例)及住院(45例)的腎虛寒濕型AS患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組30例，男21例，女9例；年齡20～43歲，平均(32.03±6.17)歲；病程5～12個(gè)月，平均(8.4±3.77)個(gè)月。對照組30例，男19例，女11例；年齡23～41歲，平均(34.09±5.96)歲；病程6～13個(gè)月，平均(7.8±3.52)個(gè)月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國際脊柱關(guān)節(jié)炎評估工作組(ASAS)2009年推薦的AS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：腰背疼痛時(shí)間>3個(gè)月，發(fā)病時(shí)年齡<45周歲，具備人類白細(xì)胞抗原(HLA)-B27陽性或者骶髂關(guān)節(jié)炎。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》[4]中腎虛寒濕型大僂的辨證標(biāo)準(zhǔn)：腰骶疼痛，脊背僵硬不舒，俯仰受限，活動(dòng)不利，可伴腿痛、膝痛或痠軟無力，喜暖畏寒，得熱則舒，舌黯紅，苔白(薄白或白厚)，脈沉弦或沉細(xì)。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，年齡19～44歲；②近1個(gè)月內(nèi)未使用改善病情藥物；③已簽署知情同意書，自愿參加本次臨床觀察者。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①AS晚期畸形或殘疾，或因其他疾病致脊柱關(guān)節(jié)病變者；②合并有心、肝、腎臟疾病及神經(jīng)、血液系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p害疾病者；③妊娠期及哺乳期女性；④嚴(yán)重皮膚過敏者；⑤患有惡性腫瘤及精神類疾病者。

1.2.5 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn) ①在入組期間口服鎮(zhèn)痛西藥影響數(shù)據(jù)指標(biāo)者；②療程中途中斷治療者；③發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)事件者；④因觀察指標(biāo)結(jié)果記錄不完整致無法判定療效者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予柳氮磺吡啶腸溶片(上海福達(dá)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020840)2～3 g，每日1次口服。

1.3.2 治療組 予改良督灸療法聯(lián)合火針治療。①改良督灸。督灸粉藥物組成：補(bǔ)骨脂、威靈仙、仙茅、附子、肉桂、杜仲，各取等量研為細(xì)末。操作步驟：患者俯臥位，沿背部脊柱大椎穴至腰俞穴常規(guī)消毒后薄涂一層姜汁，撒督灸粉，敷桑皮紙后鋪姜碎末(寬10 cm，厚1.5～2 cm)，沿督脈放置艾絨并點(diǎn)燃大椎穴端施灸，每次灸約60 min。2周治療1次，共治療6次。②火針:取每個(gè)病變部位的督脈穴、華佗夾脊穴(雙)及足太陽膀胱經(jīng)穴(雙)，局部常規(guī)消毒后用選取火針(中粗號(hào))在酒精燈上由針身向針尖燒至發(fā)紅，快速刺入穴位，迅速出針，針刺深度約7.5～12.5 mm，出針后用無菌干棉球按壓，使氣孔閉合。穴位按自上而下依次操作，囑患者當(dāng)日不要洗澡。2周治療1次，共治療6次。火針與督灸間隔1周交替治療，療程共計(jì)12周。

1.3.3 療程 2組療程均12周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效性指標(biāo) 2組治療前后比較脊柱痛視覺模擬評分(VAS)[5]、Bath強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)(BASFI)評分[6]、Bath強(qiáng)直性脊柱炎活動(dòng)指數(shù)(BASDAI)評分[7]。①脊柱痛VAS評分范圍0～10分，0分表示無痛，10分表示難以忍受的劇烈疼痛，得分越高，疼痛越嚴(yán)重。②BASFI評分用于評價(jià)患者的綜合功能情況，采用VAS法進(jìn)行10項(xiàng)生活活動(dòng)問題評分記錄，取得分的平均值，分值范圍0～10分，總得分越高代表功能越差。③BASDAI評分內(nèi)容包括疲乏、觸痛或壓痛、中軸及外周關(guān)節(jié)疼痛、晨僵程度及持續(xù)時(shí)間6個(gè)問題，前5個(gè)問題用VAS法進(jìn)行評分,問題6根據(jù)晨僵時(shí)間長短得分，晨僵得分為問題5和問題6的平均分，與前4個(gè)問題共計(jì)得分范圍0～50分，然后換算成0～10分，得分越高代表疾病活動(dòng)程度越高。

1.4.2 臨床體征 2組治療前后參照《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》[4]中疾病活動(dòng)度評估方法，觀察并記錄晨僵時(shí)間、胸廓活動(dòng)度、腰椎活動(dòng)度、枕墻距及指地距。

1.4.3 中醫(yī)證候評分 2組治療前后參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]中AS的癥狀分級(jí)量化表對中醫(yī)癥狀進(jìn)行評分，主癥為脊柱腰脊疼痛、冷感、晨僵、活動(dòng)受限，按照癥狀無、輕、中、重度分別記0、2、4、6分；次癥為腰痠乏力、喜暖畏寒、遇寒痛甚、得溫痛減，按照癥狀無、輕、中、重度分別記0、1、2、3分。

1.4.4 安全性評價(jià) 記錄2組治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 疾病療效標(biāo)準(zhǔn) 參照ASAS提出的ASAS20、BASDAI50療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9]。顯效:BASDAI、BASFI評分改善50%以上；有效:BASDAI、BASFI評分改善20%～50%；無效:BASDAI、BASFI評分改善不足20%。

1.5.2 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]。臨床緩解:癥狀基本緩解，中醫(yī)臨床證候評分減少≥70%；顯效:癥狀改善明顯，中醫(yī)臨床證候評分減少≥50%，<70%；有效:癥狀較前好轉(zhuǎn),中醫(yī)臨床證候評分減少≥20%，<50%；無效:癥狀無改善甚至加重,中醫(yī)臨床證候評分減少<20%。計(jì)算公式:(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表1。

表1 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分，

由表1可見，治療后治療組中醫(yī)證候評分較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組低于對照組(P<0.05)。

2.2 2組疾病療效比較 見表2。

表2 2組疾病療效比較 例

由表2可見，2組疾病療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.3 2組中醫(yī)證候療效比較 見表3。

表3 2組中醫(yī)證候療效比較 例

由表3可見，2組中醫(yī)證候療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.4 2組治療前后脊柱痛VAS、BASFI評分、BASDAI評分比較 見表4。

由表4可見，治療后治療組脊柱痛VAS、BASFI評分、BASDAI評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對照組(P<0.05)。

表4 2組治療前后脊柱痛VAS、BASFI評分、BASDAI評分比較 分，

2.5 2組治療前后臨床體征比較 見表5。

表5 2組治療前后臨床體征比較

由表5可見，治療后治療組晨僵時(shí)間、枕墻距、指地距均較本組治療前降低(P<0.05)，腰椎活動(dòng)度均增加(P<0.05)，且治療后治療組晨僵時(shí)間、枕墻距、指地距均低于對照組(P<0.05)，腰椎活動(dòng)度大于對照組(P<0.05)。2組治療前后胸廓活動(dòng)度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.6 安全性評價(jià) 有少數(shù)患者在實(shí)施督灸治療過程中皮膚出現(xiàn)較小的水皰，未予特殊處理，待自行吸收，其余患者在治療過程中均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討 論

AS的病因尚不明確，一般認(rèn)為家族遺傳傾向在發(fā)病過程中占據(jù)主導(dǎo)因素，另外還有免疫及微生物感染因素。其發(fā)病機(jī)制尚未完全清晰，有研究認(rèn)為HLA-B27抗原與AS具有強(qiáng)關(guān)聯(lián)性，另外蛋白質(zhì)表達(dá)及細(xì)胞因子也存在關(guān)聯(lián)性[10]。目前，AS西醫(yī)治療以非甾體抗炎藥、改善病情藥物、生物制劑、糖皮質(zhì)激素及手術(shù)等治療方法為主。其中改善病情藥物近些年的臨床及基礎(chǔ)研究方面有較大突破，本研究對照組采用改善病情藥物柳氮磺吡啶腸溶片口服治療，其優(yōu)點(diǎn)在于減緩疼痛及晨僵，改善脊椎活動(dòng)度，并可提高身體功能[11]，其缺點(diǎn)在于長期口服副作用較大。采用副作用小、安全且效果顯著的中醫(yī)學(xué)適宜技術(shù)治療AS成為重要趨勢，本研究治療組采用改良督灸聯(lián)合火針療法取得了較好療效。

AS屬中醫(yī)學(xué)“大僂”“龜背風(fēng)”“腎痹”“骨痹”范疇。其根本病機(jī)為腎督陽虛，寒濕痹阻。腎主元陽以溫煦，督脈主太陽以榮養(yǎng)，而腎督虧虛，陽氣不足，不能溫煦筋脈，則寒氣濕邪乘襲，致筋脈拘緊攣縮，故見脊背僵硬、佝僂[12]?！峨y經(jīng)·二十九難》:“督之為病，脊強(qiáng)而厥?！北砻鞫矫}病變與脊柱疾病關(guān)系密切[1]。臨床上AS最多見的證型為腎精虧虛及寒濕痹阻，兩者常并發(fā)為腎虛寒濕型。督灸治療可溫補(bǔ)腎陽，散寒除濕，通絡(luò)止痛，有助于生發(fā)陽氣，排出病理產(chǎn)物，使氣血運(yùn)行和暢[13]。督灸還具有改善疼痛僵硬等癥狀、提高機(jī)體免疫力的作用，治療AS具有獨(dú)特優(yōu)勢[14-15]。本研究采用改良督灸，于傳統(tǒng)督灸而言，配制針對中醫(yī)辨證為腎虛寒濕證型的中藥督灸粉，著重加強(qiáng)補(bǔ)腎散寒方面的作用，在提高臨床療效的同時(shí)，更發(fā)揮了中醫(yī)辨證論治的特色內(nèi)涵。方中補(bǔ)骨脂強(qiáng)壯腰膝，溫補(bǔ)命門，尤善治療腎陽虛損證候；杜仲補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，為治腎虛腰痛之要藥，肝腎充則筋健骨強(qiáng)，選用杜仲與補(bǔ)骨脂配伍治療腎陽不足所致腰膝冷痛效果佳；仙茅散寒濕，強(qiáng)筋骨，可治療腰膝冷痛、痹證日久之疾患；附子性溫燥，善走竄，為祛風(fēng)除濕、散寒止痛之佳品，《本草正義》云其“諸臟諸腑，果有真寒，無所不治”；肉桂補(bǔ)火助陽，治療腎陽虛證，溫通經(jīng)脈，散寒止痛，治療寒凝諸痛；威靈仙祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，為治風(fēng)濕痹痛之要藥，兼顧祛周身肌表之風(fēng)濕及通上下經(jīng)絡(luò)而止痛。諸藥合用，共奏散寒除濕、壯骨益髓、溫腎助陽、通督止痛之功效。多味中藥科學(xué)配伍，針對“腎精虧虛”“寒濕內(nèi)?！钡牟C(jī)特點(diǎn)用藥，通過點(diǎn)燃艾絨進(jìn)行溫通艾灸療法，中藥藥力直接滲透病灶，作用在發(fā)病部位上。改良督灸集艾灸、中藥、經(jīng)絡(luò)、腧穴等治療作用于一體[16]，通過綜合治療，標(biāo)本兼治，從最大程度改善AS患者的臨床癥狀和體征[17]。火針療法是傳統(tǒng)中醫(yī)常用適宜技術(shù)，古稱“燔針”“焠刺”，即將火針經(jīng)火燒紅疾刺入腧穴后疾出的方法，最早見于《內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·經(jīng)筋》中有“焠刺者刺寒急也，熱則筋縱不收無用燔針”的記載，說明火針療法主要適用于寒邪侵襲阻絡(luò)的寒痹證候[18]，其作用機(jī)制是借助火的溫?zé)嵝?yīng)刺激腧穴激發(fā)經(jīng)氣，從而發(fā)揮散寒除濕、溫陽通絡(luò)的功效[19]?；疳樎?lián)合了灸法火熱溫通及針刺激發(fā)經(jīng)絡(luò)雙重作用，直接施治在病變部位，借助高溫滅活抗原抗體復(fù)合物，提高免疫力，高熱聯(lián)合腧穴可溫通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)臟腑功能，調(diào)暢氣血運(yùn)行，從而緩解患者局部疼痛、僵硬等不適癥狀。從選取經(jīng)絡(luò)腧穴角度看，AS主要與華佗夾脊穴、督脈及足太陽膀胱經(jīng)密切相關(guān)[20]。針刺華佗夾脊穴可調(diào)節(jié)神經(jīng)、血管的功能，因其局部解剖組織具有脊神經(jīng)后支及其相應(yīng)伴隨的動(dòng)、靜脈，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來看，火針治療選取此部位腧穴可改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)病灶的修復(fù)[21]；督脈總統(tǒng)一身陽氣，足太陽膀胱經(jīng)是人體的衛(wèi)外屏障，若此兩經(jīng)受寒邪，則陽氣受損，腠理失開闔，陽虛則寒凝督脈致腰背冷痛，故選穴多選取華佗夾脊穴、督脈及膀胱經(jīng)穴[22]。采用火針治療腎虛寒濕型AS取“寒則溫之”及“閉者通之”之意，可溫陽通督，獲得理想療效。由上可知，改良督灸療法聯(lián)合火針療法治療AS可明顯改善患者背部疼痛、僵硬等癥狀，中醫(yī)理論依據(jù)充分，療效肯定。

本研究結(jié)果顯示，治療組臨床療效及中醫(yī)證候療效均優(yōu)于對照組(P<0.05)；治療組治療后脊柱痛VAS、BASFI評分、BASDAI評分均低于對照組(P<0.05)，晨僵時(shí)間、枕墻距、指地距均低于對照組(P<0.05)，腰椎活動(dòng)度大于對照組(P<0.05)，中醫(yī)證候評分低于對照組(P<0.05)?？梢姼牧级骄穆?lián)合火針治療可改善AS患者疼痛、疾病活動(dòng)情況及生活功能，緩解晨僵，提高脊柱活動(dòng)度，改善臨床癥狀，進(jìn)而提高臨床療效。

綜上所述，相較其他療法而言，本研究采用改良督灸聯(lián)合火針療法治療腎虛寒濕型AS，督灸經(jīng)改良后聯(lián)合針刺療法中溫通法之燔針焠刺，優(yōu)化了中醫(yī)適宜技術(shù)辨證論治AS的治療方案，改良督灸相較傳統(tǒng)督灸，藥粉可辨證組方，治療更具針對性，聯(lián)合火針可使藥力直達(dá)病所，兩者聯(lián)合應(yīng)用提高了臨床療效，且此聯(lián)合療法基本無副作用，可在一定程度上提高AS患者的生活質(zhì)量，方便在臨床推廣應(yīng)用。