馬麗莉，彭幼清，俞海萍，張亞娟

（上海市東方醫(yī)院 護理部，上海 200120）

跨文化護理（transcultural nursing，又譯為多文化護理） 是指護士按照不同護理對象的世界觀、 價值觀、宗教信仰、生活習慣等采取不同的護理方式，滿足不同文化背景下的健康護理需求的活動[1]。該理論由美國護理專家Leininger 教授于20 世紀60 年代提出，她用“日升模式”來解釋和表達其跨文化護理理論以及理論各部分之間的關(guān)系的整體框架， 通過文化照顧保存、文化照顧調(diào)整、文化照顧再建3 種方式，提供與患者文化相一致的護理服務(wù)。文化照護能力是評價護士是否具有提供與患者文化背景相一致的跨文化護理的能力。 國內(nèi)研究證實護士在提供外籍患者文化照護時能力欠佳[2-6]。 因此，跨文化護理的臨床護理和教學培訓(xùn)成為護理發(fā)展的一個必然趨勢。目前，國內(nèi)外還沒有針對跨文化照護能力培訓(xùn)基地建立統(tǒng)一規(guī)范和師資準入標準。 本研究結(jié)合質(zhì)性訪談結(jié)果，進行2 輪德爾菲專家咨詢，初步構(gòu)建了一套科學、客觀、可操作行強、可復(fù)制的跨文化照護能力培訓(xùn)基地的準入標準，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 成立課題研究小組 成立跨文化護理研究小組，共6 名成員。研究小組人員學歷：博士1 名，碩士4名，本科1 名；職稱：正高級職稱2 名，副高級職稱3名，中級職稱1 名。 研究小組成員通過文獻分析及訪談法， 初步構(gòu)建跨文化照護能力培訓(xùn)基地準入評價指標體系。 采取德爾菲專家咨詢法進行2 輪專家咨詢，并請專家進行指標評判。 經(jīng)過咨詢、反饋、修改，使專家意見逐漸趨于一致，從而構(gòu)建跨文化護理培訓(xùn)基地準入評價的指標體系。

1.2 初步構(gòu)建跨文化照護能力培訓(xùn)基地準入評價的指標體系 研究小組以“日升模式”理論為基礎(chǔ)，以跨文化照護臨床需求和教學要求為導(dǎo)向， 從臨床護理（跨文化護理）、護理管理、護理教育3 個角度擬定訪談提綱，進行訪談。 應(yīng)用目的抽樣法，采用信息飽和原則確定訪談對象數(shù)量， 選擇上海市某三級甲等醫(yī)院護士部主任2 名，護士長5 名，臨床護士3 名進行訪談。 采用半結(jié)構(gòu)式訪談法進行資料收集，運用Colaizzi 的7步分析法進行資料分析，提取主題，并結(jié)合文獻研究結(jié)果，初步形成跨文化照護能力培訓(xùn)基地的指標體系，包括一級指標7 項，二級指標28項，三級指標54 項。

1.3 德爾菲專家咨詢

1.3.1 遴選咨詢專家 專家選擇是德爾菲法的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，咨詢結(jié)果是否具有科學性、可靠性等與咨詢專家權(quán)威性、代表性等密切相關(guān)[7]。 本項研究的專家選擇標準為：（1）具有中級及以上職稱；（2）從事臨床醫(yī)療、臨床護理、護理教育、護理管理或者跨文化護理研究者；（3）工作年限 5 年及以上；（4）對跨文化護理累計較多的經(jīng)驗（完成跨文化照護案例10 例以上）；（5）愿意參加此項研究。 最終有15 名專家完成2 輪德爾菲專家咨詢。

1.3.2 咨詢問卷編制 問卷內(nèi)容包括：（1）研究背景、目的、方法、對象；（2）各級指標的內(nèi)涵、重要性等，請咨詢專家結(jié)合自己的經(jīng)驗和對研究的認識， 按照Likert 5 分評分法進行評分：完全同意5 分，同意4分，不確定3 分，不同意2 分，完全不同意1 分，并每個指標的后方及問卷底部附有專家意見欄， 以備專家填寫修改意見或添加內(nèi)容；（3）專家一般情況調(diào)查表、專家對調(diào)查的熟悉程度判斷依據(jù)。專家基本信息包括專家年齡、學歷、職稱、職務(wù)等；考慮到專家對不同問題權(quán)威程度不同， 需了解專家對每個指標的熟悉程度和判斷依據(jù)，熟悉程度分為5 個等級（很不熟悉、不熟悉、一般、熟悉、很熟悉），熟悉程度系數(shù)分別為 0.2、0.4、0.6、0.8、1.0。判斷系數(shù)按常規(guī)分為理論知識、實踐經(jīng)驗、參考國內(nèi)外文獻、主觀感覺4 類，影響程度分為大、中、小，分別賦予不同的量化值：理論知識（0.3、0.2、0.1），實踐經(jīng)驗（0.5、0.4、0.3），參考國內(nèi)外文獻（0.1、0.1、0.1），主觀感覺（0.1、0.1、0.1）[8-9]。

1.3.3 專家咨詢過程及指標篩選 專家咨詢采取郵寄、電子郵件、微信等方式發(fā)放，要求專家在2 周內(nèi)完成并回收。 由研究小組對結(jié)果進行匯總、分析，制成下一輪咨詢專家，綜合分析專家意見，以重要性評分≥3 分，變異系數(shù)≤25%，意見基本趨于一致時調(diào)查結(jié)束[10]。 對專家提出的異議或意見，經(jīng)過小組討論后進行修改。 本研究共進行2 輪德爾菲咨詢。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 21.0 進行雙人數(shù)據(jù)錄入。采用描述性統(tǒng)計對專家的組成結(jié)構(gòu)進行分析，運用專家意見權(quán)威系數(shù)、 協(xié)調(diào)系數(shù)對專家咨詢的可靠性進行檢驗。

2 結(jié)果

2.1 咨詢專家一般情況 按照咨詢專家的選入標準，共有來自上海市3 所三級甲等綜合性醫(yī)院及2 所大學的15 名專家參與本研究，其中男2 名，女13 名；年齡：30～35 歲 3 名，36～40 歲 5 名，41～45 歲 2 名，46～50 歲 4 名，58 歲 1 名；職稱：中級職稱 6 名，高級職稱 9 名；學歷：本科 4 名，碩士 4 名，博士 7 名。

2.2 專家積極性 專家函詢的積極系數(shù)以問卷的回收率表示。 2 輪專家咨詢的回收率分別為94%（15/16），100%（15/15），有效率達 100%。

2.3 專家權(quán)威性 專家權(quán)威性用專家權(quán)威系數(shù)表示，是專家對各個指標的判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）和對各個指標的系數(shù)（Cs）的反應(yīng)。 權(quán)威系數(shù) Cr=（Ca+Cs）/2。本研究中 Ca=0.907，Cs=0.913，Cr=0.910。

2.4 專家意見的協(xié)調(diào)程度 專家意見的協(xié)調(diào)程度是指專家對指標重要性評分的波動程度， 主要通過變異系數(shù)（CV）和協(xié)調(diào)系數(shù)（W）2 項指標反映。 一般變異系數(shù)要求在0.3 以下。本研究的Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)：一級指標 0.573，二級指標 0.461，經(jīng) χ2檢驗，均P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義，說明專家的意見協(xié)調(diào)程度較高，結(jié)果較為可信。

2.5 專家函詢結(jié)果 通過專家咨詢初步構(gòu)建了一套由7 個一級指標、29 個二級指標、50 個三級指標的跨文化照護能力培訓(xùn)基地準入評價的指標體系。 見表1。

表1 跨文化照護能力培訓(xùn)基地準入評價指標體系

續(xù)表1

續(xù)表1

3 討論

3.1 指標研究的科學性 Delphi 專家函詢法已經(jīng)廣泛應(yīng)用于醫(yī)療和護理研究領(lǐng)域中的綜合評價實踐中。對指標的評價是主觀價值判斷的過程，選擇具有代表性的專家是Delphi 法成敗的關(guān)鍵[10]。 本研究選取了上海市3 所三級甲等綜合性醫(yī)院及2 所大學的15 名專家參與本研究， 所選的專家涵蓋臨床醫(yī)療、臨床護理、跨文化護理、護理教育或者護理管理，并對跨文化護理有較多的經(jīng)驗。 2 輪專家咨詢的回收率分別為 94%（15/16），100%（15/15）。 專家提出了許多建設(shè)性的意見：在二級指標中增加A3“患者來源”及C8“繼續(xù)教育情況”；刪除二級條目中的D6“師資力量”；將B3“跨文化護理硬件指標”修改成“跨文化護理相關(guān)資質(zhì)”；將B4“跨文化護理相關(guān)圖書資料設(shè)備”修改為“跨文化護理配套材料”；增加條目“護士長出國經(jīng)歷”；合并條目4 條；修改三級指標中條目2、條目 4、條目 5、條目 7、條目 11、條目 17、條目 25、條目30、條目36、條目39、條目42。以上內(nèi)容經(jīng)過課題小組討論，予以采納。2 名專家認為外地應(yīng)與外籍患者項目合并統(tǒng)計， 考慮到我院外籍患者就診數(shù)量較多的客觀實際，未采納。

問卷回收情況說明專家對文化能力研究的積極性較高,具有較高的熱情。 專家權(quán)威系數(shù)越高，代表預(yù)測精度越高，一般認為專家權(quán)威系數(shù)＞0.8，表明專家權(quán)威程度很高。本研究的專家Cs 為0.913，專家的Ca 為0.907，專家Cr 為0.910，表明本研究具有較好的權(quán)威性,為函詢結(jié)果的可靠性提供了保證。而且2 輪專家咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)的范圍為0.461～0.573（P＜0.01）。且本研究初期在查閱文獻的基礎(chǔ)上，以“日升模式”理論為基礎(chǔ)， 以跨文化護理臨床需求和教學要求為導(dǎo)向，從臨床護理（跨文化護理）、護理管理、護理教育3 個角度擬定訪談提綱， 并結(jié)合訪談結(jié)果包括護士長、 臨床帶教能力是決定科室跨文化護理照護能力的重要因素；護理科研能力、科室?？铺攸c是跨文化照護能力的重要影響條件；是否參加過跨文化相關(guān)培訓(xùn)以及培訓(xùn)的數(shù)量嚴重影響著跨文化護理照護能力的大小3 個方面初步構(gòu)建評價體系。 在確定評價體系各指標時，采用Delphi 法，通過匿名的方式廣泛征求護理領(lǐng)域?qū)＜业囊庖姾徒ㄗh， 經(jīng)過反復(fù)多次的修正，逐漸使專家的意見趨于一致，最終形成指標體系，保證研究的科學性。

3.2 指標研究的先進性 隨著社會進步和醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變，跨文化護理（transcultural nursing）作為護理學的重要學術(shù)分支，在世界范圍內(nèi)已經(jīng)廣泛應(yīng)用。國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認證聯(lián)合委員會 （Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）規(guī)定健康組織或醫(yī)院必須將跨文化能力整合入醫(yī)院的管理策略及目標中[11-12]。 中國作為一個發(fā)展中國家，不但面臨著國家交融、經(jīng)濟多元化、多民族遷徙，同時，由于在華外籍人口數(shù)字的不斷增加，給臨床護理帶來了很多機遇的同時，也帶來了巨大的挑戰(zhàn)。目前的跨文化護理研究主要涉及能力的現(xiàn)狀調(diào)查、綜述、護士的自我效能感、量表開發(fā)跨文化護理的方式和技能運用于艾滋病、糖尿病、心衰、腦卒中等患者中[13-16]，但是未見對培訓(xùn)及培訓(xùn)標準方面的研究?？缥幕兆o能力的培訓(xùn)無論作為趨勢或者是患者的需求，都應(yīng)得到關(guān)注和發(fā)展。 本次跨文化照護能力培訓(xùn)基地指標涵蓋了建立基地所需的各種硬件、軟件、學科發(fā)展、?？菩枨蟆熧Y、制度、考核等多個維度的內(nèi)容，能較全面的考核跨文化照護培訓(xùn)基地的標準。通過跨文化照護培訓(xùn)基地準入評價的指標構(gòu)建標準的建立、臨床應(yīng)用，可提升跨文化護理教學和培訓(xùn)效果，為跨文化護理培訓(xùn)和課程設(shè)置提供參考依據(jù)和基礎(chǔ)。

3.3 指標研究的可推廣性 2010 年衛(wèi)生部開展的“優(yōu)質(zhì)護理工程活動”和“中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2016—2020 年）”中規(guī)定，護士在擁有嫻熟的操作技術(shù)、高度的責任心、良好的服務(wù)態(tài)度之外，還需加強對患者的人文關(guān)懷和尊重。 而國內(nèi)對跨文化護理的研究越來越關(guān)注，有研究報道：2011—2016 年， 跨文化護理理論文章年發(fā)表量均超過6篇，共 48 篇[17]。 且全國上海市、廣東省、江蘇省、新疆省、 四川省等， 多個省份對跨文化護理都有研究。 研究發(fā)現(xiàn)：患者的文化照護需求強烈[2-6]。 調(diào)查發(fā)現(xiàn)語言交流、保護隱私、風俗禁忌、宗教信仰、飲食習慣、就診環(huán)境、社交禮儀有需求[18]；在器官移植、產(chǎn)科、臨終病區(qū)、精神科、急診、ICU 等醫(yī)療單元,患者具有各種不同的文化需求，這些需求如得不到有效滿足將直接影響到患者的預(yù)后和住院生活質(zhì)量[19]。 通過跨文化護理基地準入評價指標的構(gòu)建， 可為如何構(gòu)建適合我國跨文化護理服務(wù)培養(yǎng)方案，如何測評跨文化護理培訓(xùn)效果提供參考。 同時通過標準化基地的建設(shè)標準的建立， 可實現(xiàn)跨文化護理培訓(xùn)和實施的量化考核， 更加客觀、全面、系統(tǒng)地評價跨文化護理的綜合水平。