鄧妍，胡露紅

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢 430030）

研究顯示責(zé)任制整體護(hù)理工作模式導(dǎo)入個(gè)案管理模式有助于臨床路徑、 單病種管理及慢性病長(zhǎng)期照護(hù)的開展和管理[1]。 而個(gè)案管理是一種適應(yīng)腫瘤多學(xué)科綜合治療的全新護(hù)理工作模式和護(hù)理服務(wù)理念，是一種對(duì)患者、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及社會(huì)均有益的實(shí)踐探索，它打破了醫(yī)療服務(wù)時(shí)間、空間上的局限，體現(xiàn)了全程化、專業(yè)化的護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵。個(gè)案管理模式在我國(guó)內(nèi)地屬于起步階段， 怎樣在國(guó)內(nèi)護(hù)士人力普遍不足、護(hù)士?？浦R(shí)缺乏、個(gè)案管理培訓(xùn)欠缺的現(xiàn)狀下開展個(gè)案管理工作,成為首要的關(guān)注點(diǎn)，據(jù)世界造口治療師協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)，雙職造口治療師占17%[2]，我國(guó)主要以造口治療師兼護(hù)士長(zhǎng)為雙職的主要形式， 為滿足臨床需求，經(jīng)我院護(hù)理專家討論，確定為責(zé)任護(hù)士兼?zhèn)€案管理師的雙職角色， 并創(chuàng)立個(gè)案管理雙軌工作模式， 即通過多學(xué)科診療模式（multidisciplinary team，MDT）和跟醫(yī)查房模式對(duì)患者進(jìn)行管理，本研究通過探索適合國(guó)內(nèi)的乳腺癌雙職雙軌個(gè)案管理模式， 旨在提高乳腺癌患者滿意度， 改善患者生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1 研究對(duì)象

選取2018 年7 月—2019 年1 月收入我科的乳腺癌患者88 例。按照所在病區(qū)分為觀察組和對(duì)照組各44 例。 收治于二病區(qū)的患者為觀察組，收治于一病區(qū)的進(jìn)入對(duì)照組。 入觀察組標(biāo)準(zhǔn)為：（1）已確診乳腺癌患者；（2）自愿參加并簽署知情同意書，可以接受5 年以上隨訪的患者。 排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）有理解或閱讀障礙者；（2）有精神疾病患者。 觀察組平均年齡為（47.70±12.10）歲，30 例接受了乳腺癌改良根治術(shù)；38 例接受了腋窩淋巴結(jié)清掃：32 例病理類型為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌；35 例接受了化療；16 例接受了放療。 對(duì)照組平均年齡為（48.50±11.80）歲，33 例接受了乳腺癌改良根治術(shù)；40 例接受了腋窩淋巴結(jié)清掃：33 例病理類型為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌；37 例接受了化療；15 例接受了放療。 2 組患者年齡、婚姻狀況、醫(yī)保情況等一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2 研究方法

2.1 對(duì)照組 由單獨(dú)的個(gè)案管理師對(duì)患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理,包括圍手術(shù)期護(hù)理及出院后居家延伸護(hù)理、隨訪。

2.2 觀察組

2.2.1 雙職個(gè)案管理師的準(zhǔn)入資格 雙職個(gè)案管理師的準(zhǔn)入資格確定為：“具有護(hù)士職業(yè)證書， 本科學(xué)歷及以上， 護(hù)師及以上職稱， 有5 年的?？乒ぷ鹘?jīng)驗(yàn)， 通過外出進(jìn)修共通性培訓(xùn)及專科個(gè)案管理學(xué)習(xí)4 周，獲得個(gè)案管理師結(jié)業(yè)證，返院后必須根據(jù)專科個(gè)案管理師輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)計(jì)劃輪轉(zhuǎn)， 包括門診、B 超、MRI室、手術(shù)室、病理科、腫瘤科以及乳腺?？谱o(hù)理學(xué)習(xí)，每周從事責(zé)任護(hù)士工作時(shí)間≥21 h，自愿選擇個(gè)案管理發(fā)展方向的， 有較強(qiáng)責(zé)任心和奉獻(xiàn)精神”。雙職個(gè)案管理師的候選人是根據(jù)護(hù)士自愿報(bào)名、護(hù)士長(zhǎng)推薦、護(hù)理部審核而產(chǎn)生。

2.2.2 雙職個(gè)案管理師雙軌干預(yù)方法 觀察組接受雙職雙軌個(gè)案管理師的全程個(gè)性化護(hù)理，乳腺癌患者入院至最后1 次化療結(jié)束約6 個(gè)月。 個(gè)案管理師將乳腺癌患者診治過程中的入院時(shí)、手術(shù)前、手術(shù)后、第1 次化療后、出院后、第4 次化療后、最后1 次化療后、每次靶向治療后、放療后、內(nèi)分泌治療作為關(guān)鍵點(diǎn)，預(yù)計(jì)進(jìn)行為期5 年的個(gè)案管理工作，每6 個(gè)月進(jìn)行階段評(píng)價(jià)1 次，了解患者相關(guān)情況，包括對(duì)病理確診為乳腺癌患者，解釋個(gè)案管理工作的目的及期限、需要患者配合的內(nèi)容以及對(duì)患者的意義，取得其知情同意并簽字后，實(shí)施“一對(duì)一”個(gè)案管理服務(wù)。制定乳腺癌個(gè)案管理檔案，包括患者基本信息、手術(shù)前后、放化療前后、靶向治療、內(nèi)分泌治療的相關(guān)信息表格，根據(jù)患者不同階段的需求編制的隨訪模版等，根據(jù)各項(xiàng)復(fù)查指標(biāo)的變化情況給予及時(shí)干預(yù)，并保證個(gè)案資料的完整性。 通過面訪、電訪、短信咨詢隨訪等方式，為患者進(jìn)一步提供咨詢，結(jié)合患者的需求，制作展架、乳腺癌卡通版健康教育手冊(cè)、功能鍛煉操視頻，完成不同階段的健康教育及功能鍛煉指導(dǎo)，協(xié)調(diào)檢查預(yù)約，協(xié)助患者轉(zhuǎn)介。

2.3 評(píng)價(jià)方法 研究者在干預(yù)6 個(gè)月末， 進(jìn)行第1階段性評(píng)價(jià)。 （1）乳腺癌患者生活質(zhì)量：使用乳腺癌患者生活質(zhì)量測(cè)定量表 （Functional Assessmentof Cancer Therapy-Breast Cancer, FACT-B）中文版，該工具包括生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況、功能狀況和附加關(guān)注5 個(gè)部分，共36 個(gè)條目，按照 Likert 5 級(jí)評(píng)分，計(jì)0～4 分，正向條目直接計(jì)分，逆向條目得分=（4-選項(xiàng)分），各條目得分值相加為總得分，經(jīng)驗(yàn)證有較高的信效度[3]。 在手術(shù)及第1 次化療后、全部化療完成后，需要患者填寫。 （2）淋巴水腫發(fā)生率：由個(gè)案管理師在患者每次入院時(shí)定點(diǎn)為患者臂圍測(cè)量，方法是取5 點(diǎn)測(cè)量臂圍，尺骨莖突中點(diǎn)為0 點(diǎn)，從0 點(diǎn)開始每隔10 cm 為一點(diǎn)，直至40 cm 處，測(cè)量每一點(diǎn)的臂圍，記錄5 點(diǎn)臂圍中健患側(cè)最大差值；臂圍與健側(cè)手臂圍相差＞2 cm 即為淋巴水腫[4]。（3）皮下積液發(fā)生率：皮下積液判斷標(biāo)準(zhǔn)為觸及皮下有明顯波動(dòng)感，穿刺抽吸出液體量≥5 mL[5]；皮下積液發(fā)生率由管床醫(yī)生在換藥期間進(jìn)行皮下積液的評(píng)價(jià)， 個(gè)案管理師主動(dòng)詢問。（4）患者滿意度：采用自制的患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度調(diào)查問卷，包括10 個(gè)條目，在患者全部化療結(jié)束后進(jìn)行調(diào)查，每個(gè)條目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為從非常不滿意到非常滿意為0～10 分，總分為0～100分，在患者全部化療結(jié)束后填寫。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將原始數(shù)據(jù)資料輸入SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，雙人核對(duì)。 計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分比描述，組間比較以χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)比較。

3 結(jié)果

3.1 2 組乳腺癌患者生活質(zhì)量得分比較 干預(yù)6 個(gè)月末，觀察組雙職雙軌個(gè)案管理過程中，共轉(zhuǎn)介10例次至腫瘤科進(jìn)行放療，除主動(dòng)干預(yù)時(shí)間外，共接收患者微信咨詢273 人次。 觀察組在手術(shù)加第1 次化療和全部化療結(jié)束后在除情感狀況維度以外的生活質(zhì)量得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；與對(duì)照組比較患者手術(shù)加第1 次化療時(shí)除生理狀況、 社會(huì)狀況2 個(gè)維度的生活質(zhì)量得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其他項(xiàng)目均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尤其是 2 組患者在全部化療結(jié)束以后生理狀況、社會(huì)狀況、情感狀況、 功能狀況及附加狀況5 個(gè)維度的生活質(zhì)量得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 2 組乳腺癌患者生活質(zhì)量得分比較（，分）

表1 2 組乳腺癌患者生活質(zhì)量得分比較（，分）

注：t1、P1 為觀察組手術(shù)加第1 次化療、全部化療結(jié)束后生活質(zhì)量得分比較；t2、P2 為對(duì)照組和觀察組手術(shù)加第1 次化療生活質(zhì)量得分；t3、P3 為對(duì)照組和觀察組全部化療結(jié)束后生活質(zhì)量得分比較。

對(duì)照組（n=44） 觀察組（n=44）手術(shù)加第1 次化療 干預(yù)6 個(gè)月末 手術(shù)加第1 次化療 干預(yù)6 個(gè)月末生理狀況維度 2.00±1.08 3.03±0.97 2.46±0.87 3.77±0.36 5.210 ＜0.001 1.532 0.132 3.926 ＜0.001社會(huì)狀況維度 2.86±0.95 3.19±0.81 3.18±0.55 3.91±0.16 4.774 ＜0.001 1.175 0.246 5.112 ＜0.001情感狀況維度 2.74±0.76 3.20±0.67 3.29±0.62 3.54±0.41 1.263 0.218 2.503 0.016 2.259 0.030功能狀況維度 1.11±0.77 2.37±1.12 1.71±0.91 2.93±0.69 4.002 ＜0.001 2.522 0.015 2.154 0.038附加關(guān)注維度 2.16±0.43 2.45±0.62 2.80±0.58 3.48±0.37 3.669 0.001 4.334 ＜0.001 7.140 ＜0.001總得分 2.17±0.61 2.89±0.58 2.69±0.47 3.53±0.25 5.881 ＜0.001 3.332 0.002 4.212 ＜0.001項(xiàng)目t1 P1 t2 P2 t3 P3

3.2 2 組乳腺癌患者個(gè)案管理效果比較 干預(yù)6 個(gè)月末， 觀察組患者術(shù)后皮下積液的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），在淋巴水腫并發(fā)癥發(fā)生方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 2 組乳腺癌患者個(gè)案管理效果比較

4 討論

4.1 實(shí)施雙職雙軌個(gè)案管理提高了乳腺癌患者生活質(zhì)量 本研究結(jié)果表明， 觀察組在手術(shù)加第1 次化療和全部化療結(jié)束后在除情感狀況維度以外的生活質(zhì)量得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），考慮可能與雙職個(gè)案管理師聯(lián)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)估，擬定管理計(jì)劃,提供患者所需的相關(guān)照護(hù)；定期指導(dǎo)乳腺癌患者及家屬診療照護(hù)計(jì)劃、 各治療階段的短期及長(zhǎng)期治療目標(biāo)， 使其了解病情進(jìn)展過程、治療計(jì)劃、檢查過程、用藥情形、化療的療程、術(shù)后康復(fù)計(jì)劃，并評(píng)估其認(rèn)知及接受情況，促使其更好地配合治療； 提供乳腺癌患者及家屬面對(duì)診斷及治療時(shí)的心理支持，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，所以患者在手術(shù)加第1 次化療到全部化療結(jié)束期間有安全感，心理適應(yīng)狀況良好。與對(duì)照組比較患者手術(shù)加第1 次化療時(shí)生理狀況、社會(huì)狀況2 個(gè)維度的生活質(zhì)量得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在生理狀況維度方面，乳腺癌手術(shù)對(duì)于患者而言創(chuàng)面較大、身體形象外觀變化顯著、傷口的愈合以及上肢功能的恢復(fù)緩慢，加之第1 次化療導(dǎo)致患者脫發(fā)，胃腸道反應(yīng)較重，夜間睡眠情況差，觀察組通過手術(shù)后及第1 次化療后面訪給予指導(dǎo)及心理支持，無(wú)法實(shí)質(zhì)上緩解患者術(shù)后及化療后身體的乏力、虛弱。 在社會(huì)狀況維度方面，根據(jù)FACT-B 的社會(huì)狀況維度對(duì)應(yīng)條目包含伴侶關(guān)系及性生活，與邢唯杰等的研究結(jié)果觀察組患者術(shù)后1 個(gè)月婚姻關(guān)系維度的生活質(zhì)量得分效果不顯著相近[6]。 尤其是在患者全部化療結(jié)束以后生理狀況、社會(huì)狀況、情感狀況、功能狀況及附加狀況5 個(gè)維度的生活質(zhì)量得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 總之，雙職個(gè)案管理師作為責(zé)任護(hù)士經(jīng)常與患者及家屬溝通，是患者和家屬與其他醫(yī)療團(tuán)隊(duì)間的溝通橋梁，同時(shí)，雙軌的工作模式有效的提高了淋巴水腫及皮下積液的規(guī)范化功能鍛煉指導(dǎo)，對(duì)預(yù)防乳腺癌術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生有一定的指導(dǎo)作用，間接改善乳腺癌患者生活質(zhì)量。

4.2 實(shí)施雙職雙軌個(gè)案管理降低了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者滿意度 研究結(jié)果顯示， 觀察組患者術(shù)后皮下積液的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組 （P＜0.05），乳腺癌長(zhǎng)時(shí)間的治療過程中， 雙職個(gè)案管理師的支持和監(jiān)護(hù)不僅能促進(jìn)患者完成治療， 又能及時(shí)解決患者治療過程中發(fā)生的問題，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，另外雙職個(gè)案管理師通過乳腺癌功能鍛煉操視頻， 使患者對(duì)于不同時(shí)期的功能鍛煉方式有更好的了解，“一對(duì)一” 的動(dòng)態(tài)管理能及時(shí)糾正患者日常活動(dòng)及功能鍛煉方式及時(shí)機(jī)的錯(cuò)誤，有效的預(yù)防皮下積液。在淋巴水腫并發(fā)癥發(fā)生方面， 考慮可能與個(gè)案管理師淋巴水腫知識(shí)缺乏，本研究樣本量較少，以及隨訪時(shí)間較短有關(guān)，乳腺癌術(shù)后3～5 年都有發(fā)生淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)， 專家建議5 年的隨訪足以準(zhǔn)確記錄淋巴水腫的發(fā)病率[7]。 部分學(xué)者建議定期監(jiān)測(cè)臂圍，注意早期預(yù)防以及加強(qiáng)淋巴水腫相關(guān)健康教育是乳腺癌患者長(zhǎng)期隨訪的重要的關(guān)鍵組成部分[8-9]，部分研究者強(qiáng)調(diào)為患者制定長(zhǎng)期隨訪評(píng)估的照護(hù)計(jì)劃， 指導(dǎo)患者保持健康的體質(zhì)指數(shù)， 降低淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)的生活方式，以及患者的自我監(jiān)測(cè)[10-11]?；颊邼M意度的提高是多種因素綜合作用的結(jié)果，雙職個(gè)案管理師為患者提供全程監(jiān)督、咨詢和指導(dǎo)，提高其治療的依從性，改善了健康結(jié)局，最終提高了患者滿意度。