王 朔，徐一蘭，李 月，李 珠，高 杉，李 琳，于春泉

（天津中醫(yī)藥大學，天津 301617）

抑郁癥是由各種原因引起的以抑郁為主要癥狀的一組心境障礙或情感性障礙。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）研究顯示，全球抑郁癥患者已達3.5 億，到2030 年，全球罹患抑郁癥的人數(shù)將超過冠心病患者，成為首位高負擔疾病[1]。中國抑郁癥患病率占所有疾病的2.1%，且仍存在持續(xù)上升趨勢，嚴重威脅中國居民身心健康和生命安全[2]。臨床常見的抑郁癥中醫(yī)證型有肝郁脾虛證、心脾兩虛證、肝氣郁結證、肝郁痰阻證等。文獻研究發(fā)現(xiàn)，近年來心腎不交證也成為抑郁癥臨床常見的證型之一[3-4]。心腎不交指心與腎出現(xiàn)陰陽水火失衡，不能相互資助與制約的病理狀態(tài)，心腎不交證以心火亢盛、腎精虧虛為重要的病機特點。目前對于抑郁癥心腎不交證的論述及臨床和實驗研究也日益增多[5-8]。

西醫(yī)認為抑郁癥的病因病機復雜，是由生物、心理、社會等各種因素共同作用導致的以抑郁為主要癥狀的一組心境障礙或情感性障礙。腦-腸軸是指大腦和腸道之間通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腸神經(jīng)系統(tǒng)兩大系統(tǒng)，實現(xiàn)功能整合的雙向應答與聯(lián)系[9-10]。研究表明，抑郁癥負面情緒多引起消化或排泄功能異常，5-羥色胺（5-HT）等神經(jīng)遞質既可影響中樞神經(jīng)又能調節(jié)胃腸道功能，在腦腸互動與抑郁癥發(fā)病機制發(fā)揮重要作用[11-12]。

筆者從中醫(yī)學對心與腎關系的認識、抑郁癥心腎不交證的發(fā)病機制、腦-腸軸與抑郁癥心腎不交證等方面進行綜述，從臟腑關系探討并闡釋抑郁癥心腎不交證與腦-腸軸的關系。

1 中醫(yī)學對心與腎關系的認識

心乃五臟六腑之大主，主宰神明，腎為先天之本，主藏精氣，在生理狀態(tài)下，心與腎陰陽水火升降相濟，兩臟的生理功能維持協(xié)調平衡。心腎不交是指心與腎陰陽水火失衡的病理狀態(tài)，主要表現(xiàn)為心火亢盛、腎精虧虛的心腎陰虛陽亢證。

1.1 生理狀態(tài)下心與腎的關系 《靈樞·邪客》認為：“心者，五臟六腑之大主也?！毙臑榫髦?，是神明之府，亦是精神活動產(chǎn)生和依附的場所。人的精神意志、情感變化和思維活動，皆受心的支配。心主神明的功能正常，則人的神志清楚，精神振奮，情感飽滿，思維敏捷，能動反應強。《素問·上古天真論》中有：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之?！盵13]腎主藏精，為陰陽之根，主骨生髓，上通于腦?！夺t(yī)學心悟》中有：“腎主智，腎虛則智不足?！盵14]腎精充足，上養(yǎng)腦髓，腦髓充足，則神志清楚，思維敏捷，反應迅速，語言流利，人體強健，精力充沛，周身津液代謝正常。

心與腎兩臟的關系源于陰陽水火升降理論。《素問·陰陽應象大論篇》中有：“心為火為陽，腎為水為陰，火性炎上，水性潤下，水上火下則水火交濟，陰陽二氣交感相錯，故為常；火上水下則水火不得交濟，陰陽二氣不得相維相系，故為變?！碧啤O思邈在《備急千金要方·心臟脈論》中說：“夫心者，火也；腎者，水也。水火相濟?！盵15]元·朱丹溪在《格致余論》有云：“人之有生，心為之火居上，腎為之水居下，水能升而火能降，一升一降，無有窮也，故生意存焉?！盵16]明·周之干在《慎齋遺書》首次提出心腎相交的概念：“心腎相交，全憑升降，而心氣之降，由于腎氣之升；腎氣之升，又因心氣之降；欲補心者須實腎，使腎得升，欲補腎者須寧心，使心得降，乃交心腎之法也?！盵17]《類經(jīng)·陰陽類》中有：“夫腎者水也，水中生氣，即真火也；心者火也，火中生液，即真水也。水火互藏，乃至道之所在，醫(yī)家首宜省親?！盵18]心居于胸中，屬陽，五行屬火，腎位于腹中，屬陰，五行屬水，心火歸于上宜降，腎水歸于下宜升。在生理狀態(tài)下，腎水濟于上涵養(yǎng)于心，使心火不亢，心火降于下以溫煦于腎，則腎水不寒，心腎交感和合，則心神受用，腎精充足，人體健而神清。心腎的關系常之于水火的功能，因此，心腎正常的功能狀態(tài)也稱作水火既濟。

1.2 心腎不交理論 心腎不交是對心腎之間陰陽水火升降失司的高度總結與概括。宋·嚴用和在《重訂嚴氏濟生方·白濁赤濁遺精論治》中首次應用“心腎不交”一詞：“心火上炎而不息，腎水散漫而無歸，上下不得交養(yǎng)，心腎受病……此皆心腎不交?！盵19]金·李東垣在《脾胃論》中認為，腎水得補，則“腎水旺而心火自降，扶持地中陽氣矣?！盵20]清·陳士鐸在《外經(jīng)微言》中云：“心腎之交接，責在胞胎，亦責在肝膽也。肝膽氣郁，胞胎上交肝膽，不上交于心，則腎之氣亦不交于心矣?！盵21]《辨證錄·不寐門》：“夫心腎之所以不交者，心過于熱，而腎過于寒也。心原屬火，過于熱則火炎于上，而不能下交于腎；腎原屬水，過于寒則水沉于下，而不能上交于心矣?！盵22]在病理狀態(tài)下，由于情志不暢，或怒郁傷肝導致肝氣郁結，日久化火，累及于心，致使心火亢上，耗伐腎水，最終表現(xiàn)出上熱下寒等一系列心腎不交的癥狀。心火亢盛，則會表現(xiàn)出心煩失眠，面赤身熱，口渴溲黃，舌紅舌絳，苔黃脈數(shù)等癥。腎精虧虛，則會表現(xiàn)出表情呆滯，記憶減退，情緒低落，少言懶動，腰膝酸軟，五心煩熱，頭暈耳鳴，口干咽燥等癥。心腎不交及其表現(xiàn)見圖1。

圖1 心腎不交及其表現(xiàn)

可見，心腎不交主要表現(xiàn)為心火亢盛、腎精虧虛的心腎陰虛陽亢證，心腎不交證的相關理論及研究在中醫(yī)文獻研究中論述頗多，后代醫(yī)家不斷完善理論體系，并在臨床中加以應用。深入剖析心腎不交的理論內涵，仍具有重要的現(xiàn)實指導意義。

2 抑郁癥心腎不交證的發(fā)病機制

抑郁癥屬于情志異常的疾病，指以顯著而持久的情緒低落、活動能力減退、思維于認知功能遲緩為臨床主要特征的一類情感性精神障礙。抑郁癥患者往往表現(xiàn)有心悸怔忡，失眠多夢，焦躁心煩等心神異常癥狀。中醫(yī)學認為情志活動與臟腑功能密切相關。五臟功能雖在情志變化過程中各主其司，然而心腎功能在協(xié)調精神活動、運轉其他臟腑功能方面具有重要作用。心腎功能失司，影響心神活動，則易出現(xiàn)情志異常表現(xiàn)，因此心腎不交是抑郁癥的重要病機。

2.1 心與抑郁癥 心主藏神，主血脈，心神的物質基礎是心血，心血充盈則人的精神意識、思維活動正常，心神得養(yǎng)，則人的精神充沛、神志清晰、思維敏捷、情緒穩(wěn)定。由于個人情感、社會因素等各種原因，思慮過重之人，往往耗傷心血，精血不足，致使心火亢盛，發(fā)為抑郁，常表現(xiàn)為失眠、健忘、焦慮煩躁等心神不寧的癥狀。

2.2 腎與抑郁癥 《靈樞·經(jīng)脈》中有：“人始生，先成精，精成而腦髓生?！盵23]腎主藏精，精為人生命的本原，人的一切生命活動均依賴于精氣的化生；同時，腦髓的生成依賴于腎的先天之精，精可生髓，髓上聚于腦而養(yǎng)神，因此腎精的充沛與否和人的精神、意識、情感、思維活動密不可分。腎精充足，則氣血化生有道，身體強健，思維敏捷，情感豐富；久病體弱，腎之精血漸衰至虧虛，致腦絡失榮，則會表現(xiàn)出情緒低落，情感淡漠，悲觀失望，少言懶動，興趣減退，腰膝酸軟，五心煩熱，頭暈耳鳴，口干咽燥等腎精不足的癥狀。

2.3 心腎不交與抑郁癥 《中國醫(yī)藥匯?！吩普f：“是以腦為諸髓之主，而腎又為腦之主矣……蓋心腎相交，水火濟而后妙用神。心屬火，火能燭物，而照于腎；腎屬水，水能鑒物，而上通于心。陽用陰涵，水資火養(yǎng)，相維相系……腦以腎水之滋生為體，心火之靈明為用。”[24]心腎功能的正常主要表現(xiàn)在心神活動正常和腎精的充足。一旦火炎于上，或水沉于下，則心神失常，腎精虧損，水火不濟，心腎不得維系，表現(xiàn)為精神渙散、煩躁不安、失眠、健忘，甚至精神失常等神識功能異常，或伴有腰膝酸軟，五心煩熱等癥狀。

抑郁癥以軀體癥狀、精神癥狀以及神經(jīng)癥狀等三大癥狀為表現(xiàn)，具體包括情緒低落，思維遲緩，注意力、記憶力減退，食欲、性欲、求知欲下降等癥狀。抑郁癥病因復雜，發(fā)病機制涉及生物、心理、社會等多方面，目前主要有神經(jīng)遞質假說、受體假說、神經(jīng)內分泌假說、神經(jīng)元損傷假說和腸道微生物假說等，但多與下丘腦-垂體-腎上腺軸負反饋失調，5-HT 等神經(jīng)遞質改變等因素相關[25-26]。抑郁癥心腎不交證患者多患有失眠多夢、健忘、煩躁不安等神經(jīng)元功能低下證象表現(xiàn)，研究表明，神經(jīng)衰弱等表現(xiàn)與中醫(yī)學論述的心主神明功能密切相關[27-28]。對于徹夜不眠兼有頭暈耳鳴、腰膝酸軟、遺精早泄的抑郁癥患者，從心腎同調配合論治，往往獲益良多，交通心腎法日益成為中醫(yī)藥治療抑郁癥的重要治法[29]，這也從側面佐證心腎不交是發(fā)生抑郁癥的關鍵所在。

2.4 其他相關臟腑與抑郁癥 腦與心、腎的聯(lián)系與心主神明和腎主精的功能均相關?！夺t(yī)部全錄》中載：“諸陽之神奇氣，上會于頭，諸髓之精，上聚于腦，故頭為精髓神明之府?！盵30]頭為諸陽之匯，陽氣上聚于頭腦，精氣得以升清，腦髓得以聚集，則有精神充足，神志清明，故有“頭者，精明之府”之稱。而《內經(jīng)精義》中記載：“益腎生精，化為髓，而藏之于腦中。”[31]腎精充足，化生腦髓充足，則出現(xiàn)出思維正常、神志清楚、語言流利等正常生理表現(xiàn)，反之，腎精虧虛不得充養(yǎng)腦髓，則有情緒低落、記憶衰退、表情呆滯等癥狀。也因此有“心腦共主神明”之說。

《中醫(yī)基礎理論》認為，手太陽小腸經(jīng)與手少陰心經(jīng)相互絡屬，互為表里[32]。心陽溫煦功能正常，小腸受盛運化水谷、泌別清濁的作用正常。若心火亢盛，小腸受熱并循經(jīng)上炎于心，且精微物質經(jīng)脾轉心力量不足，無以養(yǎng)血溫化心脈，出現(xiàn)五心煩熱、焦慮不安等癥；經(jīng)水液代謝從三焦下注膀胱，清濁不辨，轉貯功能失司，則造成食靡機械性運化不足，胃腸動力減退，并易引起等惡心、干嘔、便秘等“濁氣在上”，小便短赤、大便稀薄等“清氣在下”的癥狀。

3 腦-腸軸與抑郁癥心腎不交證

腦-腸軸是指大腦和腸道之間存在的復雜的神經(jīng)-內分泌網(wǎng)絡，是實現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腸神經(jīng)系統(tǒng)兩大系統(tǒng)的雙向調節(jié)軸。腦-腸軸分泌相關的神經(jīng)遞質、內分泌激素，它們通過傳入神經(jīng)元將信號向上傳導至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，而中樞神經(jīng)系統(tǒng)將接收到的信號向下傳導至腸道并影響其功能，發(fā)揮影響神經(jīng)傳導和內分泌調節(jié)的互動功能[33]。這些物質可起到對中樞神經(jīng)和胃腸道內的神經(jīng)、血管、平滑肌細胞、黏膜等組織的信息傳遞和雙向調控，被稱作腦腸肽。目前發(fā)現(xiàn)的腦腸肽主要有5-HT、去甲腎上腺素、P 物質、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子、多巴胺、胃泌素、血管活性腸肽等40 余種[34]。

腦腸互動與抑郁癥的發(fā)病機制關系密切，各種因素通過腦-腸軸可影響宿主產(chǎn)生壓力應激、焦慮、抑郁等負面情緒及行為，刺激機體內環(huán)境激素水平及交感神經(jīng)遞質，改變神經(jīng)細胞生長、神經(jīng)膠質細胞發(fā)育和功能等，誘導抑郁癥病情出現(xiàn)或加重[35-36]。5-HT 是一種重要的腦腸肽，它可以負性調節(jié)機制神經(jīng)元突觸，調節(jié)下游轉錄因子活性，介導細胞對外界刺激的反應實現(xiàn)相互投射，引起以快感缺失為主要表現(xiàn)的抑郁癥，因此5-HT 功能低下可作為抑郁癥的神經(jīng)生物學標志[37]。此外，腸道菌群可以產(chǎn)生并合成5-HT，發(fā)揮調控腸蠕動和分泌細胞信號的作用，有研究顯示，腸道5-HT 與抑郁癥程度成正相關，這可能與5-HT 通過調節(jié)腦-腸軸抑制抑郁狀態(tài)或不良情緒行為相關[38]。

西醫(yī)學認為腦-腸軸是抑郁癥發(fā)生發(fā)展的媒介，中醫(yī)學則將抑郁癥的病機演變責之于心腎及相應的臟腑。抑郁癥作為神經(jīng)系統(tǒng)疾病，首先以情志異常為主要癥狀和外在表現(xiàn)，同時神經(jīng)細胞功能和結構的改變可加重抑郁等負面情緒狀態(tài)，中醫(yī)學認為心與腦為神明所出之根和流注之所，均可調控情志，腦髓由腎精轉化而來，大量神經(jīng)干細胞、海馬神經(jīng)元、星膠質細胞等腦組織細胞可看作腦髓的主要組成部分，因此認為心腎是機體最重要的兩大臟腑，亦對其他臟腑發(fā)揮重要調節(jié)作用，印證心腎兩臟的重要作用，也證實了中醫(yī)學心腦共主神明功能特點的科學性，故可將心-腦、腎-腦的作用歸結為“神志相應”“精髓相生”[39-40]。其次，抑郁癥患者情志的改變影響小腸受盛水谷、泌別清濁的功能，易導致小腸“清氣在下”或“濁氣在上”病理狀態(tài)的出現(xiàn)，與神經(jīng)胃腸學中小腸通過分泌消化道激素并調節(jié)胃腸運動和分泌的說法一致[41]。這也很好地闡釋心腎不交與腦腸病變導致抑郁癥的觀點并非沖突，而是相互呼應。腦-腸軸與抑郁癥心腎不交證關系見圖2。

圖2 腦-腸軸與抑郁癥心腎不交證的關系

4 討論

以往對抑郁癥的研究多從肝進行論述，近年來學者逐漸關注到對抑郁癥心腎不交證的研究與治療[42]。心腎不交既是中醫(yī)臨床抑郁癥的重要證候類型，同時也是抑郁癥病因病機的重要概括[43-44]。研究表明，抑郁癥早期多以肝失疏泄，肝氣郁結的實證為主，后期損傷累及心腎，形成心火亢盛，腎精不足的心腎不交證，病性屬虛實夾雜，故心腎不交證多發(fā)生于中老年抑郁癥患者中，這與抑郁癥發(fā)病機制的演變關系密切[45]。國醫(yī)大師阮士怡教授也認為，當從心-肝-腎一體出發(fā)辨證調治老年抑郁癥，療效更佳[46]。

大量研究表明抑郁癥的發(fā)病機制，腦-腸軸起到的媒介作用是連接中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腸神經(jīng)系統(tǒng)兩大系統(tǒng)，通過腦腸肽等物質改善神經(jīng)細胞功能和結構，從而緩解抑郁等負面情緒，實現(xiàn)腦腸相互調節(jié)與功能整合。中醫(yī)學認為正確認識心、腎兩臟為主及相應臟腑功能，把握心-腦“神志相應”、腎-腦“精髓相生”的理念，從整體把握疾病性質并進行治療，對于抑郁癥的康復有良好的效果，這也與腦-腸軸所起到的緩解抑郁癥的效果不謀而合，因此認為調節(jié)心腎可以改善以腦-腸軸為媒介的抑郁癥的發(fā)生發(fā)展[47]。

此外，腸道微生態(tài)是腦-腸軸重要的調控條件之一，腸道菌群的改變打破腸道微生態(tài)的動態(tài)平衡，通過腦-腸軸共同作用，引起宿主精神、行為發(fā)生變化，導致抑郁產(chǎn)生或加重[48]。研究發(fā)現(xiàn)，5-HT 作為重要的腦腸肽物質之一，通過參與調節(jié)腸道菌群的組成結構及分泌細胞信號等多方面功能，改善抑郁病情變化，腸道菌群與抑郁癥心腎不交證的作用研究有望成為新的研究方向與熱點[49]。