陳少誼，黃萍，陸治杏，孟超，王珊娟，杭燕南，黃貞玲

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科，上海200001

與常規(guī)胃鏡檢查相比，無(wú)痛胃鏡有無(wú)痛苦、創(chuàng)傷小、時(shí)間短、更精確的優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用廣泛。但老年患者由于全身各臟器的退行性改變，器官功能降低或萎縮，貯備能力和代償應(yīng)激能力下降，加上疾病本身以及還可能同時(shí)伴發(fā)的其他疾?。ㄈ绻谛牟?、高血壓、老年慢性支氣管炎及糖尿?。?，對(duì)麻醉的耐受力減弱，風(fēng)險(xiǎn)明顯增大，因此對(duì)老年人群實(shí)施無(wú)痛胃鏡檢查明顯受到限制[1]。理想的無(wú)痛胃鏡麻醉要求既能使患者迅速入睡,操作期間保持患者充分的鎮(zhèn)靜狀態(tài),又能使患者術(shù)后及時(shí)蘇醒,同時(shí)避免各種不良反應(yīng)的發(fā)生。無(wú)痛胃鏡麻醉臨床上常用靜脈麻醉藥丙泊酚單次注射，雖然效果肯定，但一些患者可能在胃鏡檢查后顯示麻醉蘇醒延遲、定向力恢復(fù)較慢，因此選擇更合適的麻醉方案對(duì)于老年患者來說至關(guān)重要。短效鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼和靜脈麻醉藥丙泊酚合用，理論上具有較多的優(yōu)點(diǎn)。本研究以接受無(wú)痛胃鏡檢查的老年患者作為研究對(duì)象，進(jìn)行小劑量瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚和單用丙泊酚麻醉效果的比較，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年11月—2016年3月共募集上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院擬擇期靜脈麻醉下行胃鏡檢查的老年患者140 例。符合條件的受試者年齡擬選擇≥65 歲，平均（70.8±5.1）歲，身體質(zhì)量指數(shù)≤25 kg/m2，麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表（ASA）評(píng)分為I 或Ⅱ，無(wú)嚴(yán)重的心肺或腎臟疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重冠心病和心力衰竭；（2）嚴(yán)重的肺功能障礙；（3）急性咽炎和扁桃體炎；（4）肺炎或其他感染性發(fā)熱；（5）哮喘；（6）睡眠呼吸暫停綜合癥；（7）患者不合作或精神不正常；（8）身體極端虛弱；（9）急性上消化道出血；（10）對(duì)丙泊酚或乳化劑含量過敏。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組（丙泊酚1.0～1.5 mg/kg） 和觀察組（瑞芬太尼15g+丙泊酚1.0～1.5 mg/kg），每組各70 例。對(duì)照組年齡為65～77歲，平均（71.3±5.3）歲，觀察組年齡65～75 歲，平均（70.2±4.9）歲。本研究經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，所有患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者均按照醫(yī)院常規(guī)術(shù)前禁食禁飲12 h。入室后開放靜脈，氯化鈉注射液靜脈滴注，監(jiān)測(cè)脈搏氧飽和度（SpO2），心率（HR） 和血壓（BP）。經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，氧氣流量5 L/min。將受試者置于左側(cè)臥位并囑其深呼吸。對(duì)照組在50 s 內(nèi)按1.0～1.5 mg/kg 靜脈注射丙泊酚（阿斯利康公司，規(guī)格10 mg/mL，批號(hào)KV575），觀察組先10 s 內(nèi)靜脈注射瑞芬太尼15g（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格2 mg/瓶，批號(hào)6140903），隨后在50 s 內(nèi)按1.0～1.5 mg/kg 靜脈注射丙泊酚，所有受試者保持自主呼吸，對(duì)照組與觀察組丙泊酚以設(shè)定劑量范圍推注，直至意識(shí)消失（以睫毛反射消失作為意識(shí)消失的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)）停止推藥。在意識(shí)消失后進(jìn)行胃鏡檢查，在此期間若患者體動(dòng)則追加丙泊酚30～50 mg。如果在過程中SpO2≤92%，則抬起下頜以緩解氣道阻塞；如果SpO2≤85%，退出胃鏡、面罩加壓通氣以保證受試者的安全。受試者在無(wú)痛胃鏡檢查后被送往麻醉監(jiān)護(hù)室（PACU）觀察并進(jìn)行隨訪，使用觀察者鎮(zhèn)靜/警醒評(píng)分量表（OAA/S，見表1）測(cè)定定向力恢復(fù)時(shí)間。

1.3 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo) 主要結(jié)果包括OAA/S 5 級(jí)恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、SpO2≤92%托下頜和≤85%面罩輔助呼吸的發(fā)生率。次要結(jié)果包括起效時(shí)間（睫毛反射消失時(shí)），不良反應(yīng)（咳嗽，躁動(dòng)，打嗝）的發(fā)生率，丙泊酚劑量（包括基礎(chǔ)劑量和追加劑量）和胃鏡檢查時(shí)間，HR（基礎(chǔ)值和術(shù)中最低值），BP（基礎(chǔ)值、睫毛反射消失時(shí)和定向力恢復(fù)時(shí)）。

表1 OAA/S 評(píng)分

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20.0 版進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，2組之間的比較滿足正態(tài)分布和方差齊性的情況下采用t 檢驗(yàn)，在方差不齊的情況下采用t’檢驗(yàn)，不滿足正態(tài)分布的情況下采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，組間比較使用Pearson 卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)比較。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)際有65 例患者入選對(duì)照組，觀察組有69 例患者入選?；颊咭话闱闆r2組之間無(wú)差別。胃鏡檢查時(shí)間、麻醉起效時(shí)間、托下頜和面罩通氣輔助呼吸的發(fā)生率、不良反應(yīng)發(fā)生率2組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組OAA/S 5 級(jí)恢復(fù)時(shí)間和睜眼時(shí)間短于對(duì)照組（P=0.011,P=0.031），丙泊酚總量和追加例數(shù)觀察組少于對(duì)照組（P＜0.001,P=0.039）。

表2 患者一般情況

表3 麻醉質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)

表4 心率和血壓變化

3 討論

胃鏡是一項(xiàng)微創(chuàng)診療技術(shù)，是上消化道疾病不可或缺的診療手段。隨著社會(huì)的老齡化，老年人群對(duì)無(wú)痛胃鏡檢查的需求也隨之增多，但在麻醉后出現(xiàn)呼吸抑制、蘇醒延遲現(xiàn)象也屢見不鮮，這就要求臨床上采用更快、更安全的麻醉方法[2]。

丙泊酚優(yōu)點(diǎn)為誘導(dǎo)平穩(wěn)，無(wú)肌肉不自主運(yùn)動(dòng)、咳嗽、呃逆等不良反應(yīng)，起效快，蘇醒較迅速，有良好的鎮(zhèn)靜催眠作用，是無(wú)痛胃鏡檢查麻醉醫(yī)師最常使用的麻醉藥物之一。但單一用藥，用量較大，一些老年患者可能在胃鏡檢查后出現(xiàn)蘇醒延遲。此外，丙泊酚偶爾會(huì)引起呼吸抑制，導(dǎo)致缺氧，SpO2 降低和迫使檢查中斷[3-4]。丙泊酚麻醉后產(chǎn)生的舌后墜可導(dǎo)致呼吸抑制和呼吸道梗阻，SpO2 降低[5-6]。特別是心血管疾病或心肺功能儲(chǔ)備減少的老年患者，由于麻醉引起的缺氧容易發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥[7-8]。

瑞芬太尼屬于阿片類受體激動(dòng)劑，極易被組織和血漿中非特異性酯酶水解，具有起效快和消除快等特點(diǎn)，不依賴肝腎代謝，即使重復(fù)多次用藥也無(wú)蓄積，適于臨床持續(xù)輸注給藥，便于調(diào)節(jié)，不論輸注時(shí)間長(zhǎng)短，停藥后均能較快消除（消除半衰期僅9.5 min）[9]。瑞芬太尼有一定程度的呼吸抑制作用，且對(duì)心血管的抑制較芬太尼強(qiáng)。瑞芬太尼對(duì)血壓心率的影響呈劑量依賴性，成人泵注速率若大于2.0g/kg/min 易發(fā)生低血壓和心動(dòng)過緩[10]。本研究中丙泊酚和瑞芬太尼誘導(dǎo)時(shí)均出現(xiàn)較明顯的心率減慢，這可能是丙泊酚對(duì)心血管功能有明顯的抑制作用。研究表明[10-11]丙泊酚和瑞芬太尼對(duì)降低血壓具有協(xié)同作用，降壓效應(yīng)主要與丙泊酚的使用劑量有關(guān)[12]，但睫毛反射消失后平均動(dòng)脈血壓均下降，最低為54 mmHg，且為一過性，無(wú)需特殊處理。

兩種麻醉方案起效時(shí)間、托下頜發(fā)生率、面罩輔助呼吸發(fā)生率和不良反應(yīng)（嗆咳，躁動(dòng)，呃逆）的發(fā)生率相似。而丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉時(shí)睜眼時(shí)間、OAA/S 5 級(jí)恢復(fù)時(shí)間更快，表明小劑量瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚使老年患者蘇醒更迅速、定向力恢復(fù)更快，同時(shí)不增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚用于胃鏡檢查時(shí)，可以減輕胃鏡進(jìn)入食管時(shí)對(duì)患者心血管系統(tǒng)的影響，使患者體動(dòng)的情況減少，追加丙泊酚量減少，這與瑞芬太尼具有很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，能更大程度上減輕胃鏡操作對(duì)機(jī)體的刺激有關(guān)[13]。而SpO2下降并不明顯，原因可能是瑞芬太尼的劑量小，以及整個(gè)操作過程經(jīng)鼻給氧有關(guān)。瑞芬太尼因其鎮(zhèn)痛作用減少了胃鏡檢查中丙泊酚的用量，因此患者蘇醒更迅速，定向力恢復(fù)更快，蘇醒質(zhì)量更高。

本研究未考慮效價(jià)比，受制于瑞芬太尼規(guī)格，產(chǎn)生較多的棄藥，但研究中并未將藥品的費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給研究對(duì)象，棄藥按麻醉品相關(guān)規(guī)定要求進(jìn)行處置。綜上所述，小劑量瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚用于胃鏡檢查時(shí)，具有安全、蘇醒快、麻醉效果好等特點(diǎn)，比單純使用丙泊酚更能取得滿意的效果，值得臨床上推廣應(yīng)用。