劉德華，羅功汶，姜愷，沈融，陳咸川

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院老年病科，上海200437；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院崇明分院，上海202150

下肢動脈粥樣硬化性疾?。╨ower extremity atherosclerotic disease，LEAD），是一種可引起動脈狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致下肢組織出現(xiàn)急慢性缺血癥狀的疾病[1]。下肢可出現(xiàn)麻木、發(fā)冷或疼痛、間歇性跛行、毛發(fā)少或足部皮膚紫紺、足溫低、脛后動脈或足背動脈搏動消失或減弱等癥，是誘發(fā)心血管事件，引起患者下肢潰瘍經(jīng)久不愈、壞疽甚至截肢的重要原因。

本研究前期臨床研究證實(shí)益氣活血化痰方在改善LEAD 患者的臨床癥狀方面有確切療效[2]。并對改善老年LEAD 患者改善動脈僵硬度具有良好的效果[3] 。研究表明，益氣活血化痰方能抗ApoE 敲除小鼠動脈粥樣硬化，降低血白介素-6 等功能，說明中藥復(fù)方對抑制動脈硬化免疫炎癥機(jī)制有獨(dú)特作用。本次試驗(yàn)旨在探討本方對老年LEAD 患者ApoE 水平及步態(tài)時(shí)空參數(shù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年3月—2017年12月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院老年科門診及病房的LEAD 證屬氣虛痰瘀者，共72 例，所有患者均簽署知情同意書。利用隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)將患者分入觀察組和對照組，最終脫落7 例，脫落率為10.0%，其中觀察組3 例，對照組4 例。該試驗(yàn)最終納入65 例，觀察組33 例,其中男性18 例，女性15 例，年齡60～93歲，平均（80.2±9.5）歲；對照組32 例，其中男性18例，女性14 例，年齡60～92 歲，平均（79.0±10.1）歲。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，2組的性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)以中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證侯部分》[4] 中氣虛證和痰瘀互結(jié)證為標(biāo)準(zhǔn)：面色萎黃或淡白，神倦乏力，胸悶脘痞，唇色紫暗，頭重如裹，心悸，痰多，頭暈?zāi)垦＃簧嗟旋X印或紫暗有瘀斑瘀點(diǎn)；苔膩，脈弦滑或細(xì)弱，或澀或結(jié)代。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《下肢動脈粥樣硬化性疾病診治中國專家建議》[1]，踝臂指數(shù)（ABI）≤0.90，或下肢動脈B 超提示有動脈粥樣硬化斑塊者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)年齡≥60 歲；符合LEAD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)辯證為氣虛痰瘀證。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）對多種藥物過敏者；（2）藥物導(dǎo)致的高脂血癥患者；（3）半年內(nèi)有心腦血管意外者；（4）患有造血系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、腫瘤、結(jié)締組織病或急性感染性疾病的；（5）合并冷損傷血管病、雷諾病、大動脈炎等肢體缺血性疾病；（6）重度心律失常、臟器功能不全、重大手術(shù)后或嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者；（7）使用其他降脂藥及抗凝藥者。

1.5 治療方法 受試對象均在控制原有疾病的基礎(chǔ)上展開試驗(yàn)。對照組：阿托伐他汀鈣片每晚1 次20 mg，治療12 周（商品名：阿樂，北京嘉林藥業(yè)研制，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20093819）。觀察組：在對照組基礎(chǔ)上加用益氣活血化痰方，每袋200 mL，早晚各1袋，飯后服。治療12 周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 血生化指標(biāo)血脂水平（TC、TG、HDL-C、LDLC）、載脂蛋白E（ApoE） 分別于治療前后各檢查1次，檢測以二點(diǎn)法采用日立7600 設(shè)備儀進(jìn)行，檢驗(yàn)試劑由和美公司提供。采集清晨靜脈血，采血前1 d禁食高脂食物及飲酒，采血當(dāng)天空腹。

1.6.2 步態(tài)分析時(shí)空參數(shù)步態(tài)分析 采用Gait Watch 三維步態(tài)分析系統(tǒng)。試驗(yàn)區(qū)域保持環(huán)境適宜，溫度合適，光線充足。受試者休息10 min 后，取站立位，穿著衣裝、鞋襪寬松舒適，將腰部傳感器綁于腰部后正中線上，右側(cè)傳感器R1 綁于大腿前正中線、膝關(guān)節(jié)上15 cm 處，R2 綁于小腿前正中線、膝關(guān)節(jié)下15 cm 處，R3 綁于踝關(guān)節(jié)前2 cm 足背中線上；左右相同。受試者站立于起點(diǎn)標(biāo)記處，囑患者放松，適應(yīng)設(shè)備并確認(rèn)傳感器無松動后正常行走至終點(diǎn)標(biāo)記處，總長12 m，獲得步態(tài)分析時(shí)空參數(shù)（包括步幅、步速、步頻、步態(tài)周期、左右步長、步長偏差）。治療前后各測量1 次。

1.6.3 安全性指標(biāo) 血常規(guī)、肝腎功能，治療前后各1次。若患者出現(xiàn)惡心嘔吐、頭暈頭痛、腹痛腹瀉等不適，終止試驗(yàn)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS21.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；統(tǒng)計(jì)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。等級資料用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料則用卡方檢驗(yàn)。用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）來表示正態(tài)分布的計(jì)量資料，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)（Q1:下四分位數(shù)，Q3:上四分位數(shù)） 表示。正態(tài)分布計(jì)量資料且方差齊的，用非配對獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，用配對t 檢驗(yàn)進(jìn)行組內(nèi)比較；正態(tài)分布但方差不齊的，用校正t 檢驗(yàn)（t’檢驗(yàn)）；計(jì)量資料不符合正態(tài)分布和（或）方差不齊時(shí)，則用Wilcoxon 符號秩檢驗(yàn)。

表1 2組血脂指標(biāo)比較（±s）

表1 2組血脂指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，*＜0.01；觀察組與對照組比較，△＜0.05

項(xiàng)目 觀察組（ =33）治療前 治療后對照組（ =32）治療前 治療后ApoE（mg/L）TC（mmol/L）TG（mmol/L）HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）43.91±11.48 4.28±1.34 1.19±0.48 1.26±0.41 2.89±1.19 48.44±11.60*4.07±0.78 1.04±0.38△1.28±0.27 2.27±0.73*△43.79±11.29 4.36±0.96 1.44±0.62 1.16±0.23 2.87±0.92 46.61±10.99 4.29±0.93 1.26±0.48 1.23±0.26 2.74±0.90

2 結(jié)果

2.1 血脂比較 治療前2組指標(biāo)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，觀察組ApoE、LDL-C 較治療前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；對照組ApoE、LDL-C 較治療前有改善趨勢；治療后觀察組LDL-C、TG 較對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 步態(tài)分析 時(shí)空參數(shù)比較治療前2組時(shí)空參數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性；治療后2組組內(nèi)比較：觀察組的步幅、步速、左右步長較治療前增加，步長偏差較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；對照組步長偏差降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后2組組間比較：治療后2組步態(tài)時(shí)空參數(shù)組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2及表3。

2.3 安全性觀 察治療后，患者肝腎功能、血常規(guī)等安全指標(biāo)未見明顯異常。試驗(yàn)期間，未見不良反應(yīng)。

3 討論

LEAD 能夠引起下肢動脈管腔狹窄甚至閉塞，是下肢組織出現(xiàn)急慢性缺血癥狀的主要原因之一[1]?？沙霈F(xiàn)足溫低、毛發(fā)少或足部皮膚紫紺、下肢疼痛、發(fā)冷麻木、足背或脛后動脈搏動減弱或消失、間歇性跛行等臨床表現(xiàn)，是發(fā)生心血管事件、下肢壞疽、截肢、足部潰瘍不愈的罪魁禍?zhǔn)?。?dāng)下，我國已步入老齡化社會，LEAD 的發(fā)病率逐年升高，是我國老年人致死致殘的主要因素之一。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，LEAD 的病因病機(jī)為“本虛標(biāo)實(shí)”，“本虛”為主要致病因素，“標(biāo)實(shí)”主要指“痰”、“瘀”。氣旺則血行，故本方以黃芪為君，益氣活血；丹參、當(dāng)歸養(yǎng)血活血，菖蒲開竅豁痰，桑椹滋陰養(yǎng)血共為臣藥；地龍咸寒，性善走竄，佐助君臣之活血通絡(luò)；所謂治濕不利小便非其治也，故用澤瀉、茶樹根利濕泄?jié)?，同為佐藥；牛膝為使，引藥下行，逐瘀通?jīng)。全方嚴(yán)扣病機(jī)，標(biāo)本兼顧，使氣血和順，經(jīng)脈通利。

本研究通過多年的試驗(yàn)研究證實(shí)，益氣活血化痰方可顯著改善動脈粥樣硬化患者的臨床癥狀及血生化指標(biāo)。因LEAD 本身。在此基礎(chǔ)上，將以痰、瘀、虛為病理基礎(chǔ)的老年LEAD 患者作為研究對象，進(jìn)一步探索益氣活血化痰方的臨床療效及對步態(tài)的影響。

本次研究中，LEAD 患者通過阿托伐他汀聯(lián)合益氣活血化痰方干預(yù)治療一個(gè)療程后，TG、LDL-C 水平均顯著降低，并改善TC 水平。由此可見，益氣活血化痰方一定程度上可改善LEAD 患者的脂質(zhì)代謝。ApoE 對多種血管疾病，包括損傷誘導(dǎo)的再狹窄、移植誘導(dǎo)的動脈硬化形成、膽固醇誘導(dǎo)動脈粥樣硬化、血管重塑等的產(chǎn)生具有抑制作用 [5]。對于載脂蛋白E，觀察組治療后ApoE 水平高于治療前；對照組ApoE水平有升高趨勢，升高幅度不及觀察組大。治療后2組ApoE 水平對比雖然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組水平較對照組高，P 值趨近于0.05。如果進(jìn)一步延長治療時(shí)間，2組ApoE 水平可能出現(xiàn)差異。

步態(tài)幾乎不受性別因素影響，而年齡因素對步態(tài)的影響很大。老年人不同于年輕人表現(xiàn)出短步幅、低節(jié)律的特點(diǎn)。老年人步幅、步速下降是其步態(tài)的重要特征。由于老年人肌肉收縮力降低，跟著地、踝趾屈和屈膝等動作減慢，行走時(shí)表現(xiàn)出求穩(wěn)的現(xiàn)象[6]。本次研究顯示治療后觀察組的步幅、步速、左右步長均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；步頻、步態(tài)周期較治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對照組步頻、步態(tài)周期、步幅、步速及步長均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明益氣活血化痰方能提高老年LEAD 患者的步幅、步速，改善患者的步態(tài)。

表2 2組步態(tài)分析時(shí)空參數(shù)比較（±s）

表2 2組步態(tài)分析時(shí)空參數(shù)比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.01

項(xiàng)目 觀察組（ =33）治療前 治療后對照組（ =32）治療前 治療后步頻（steps/min）步幅（cm）步速（cm/s）左步長（cm）右步長（cm）101.67±12.03 89.85±23.44 76.49±22.80 43.97±12.78 45.88±13.32 104.49±7.29 105.00±26.65*92.24±25.24*53.18±13.75*51.00±13.12*100.88±17.08 96.13±29.31 84.16±34.91 47.63±15.41 48.50±14.78 99.94±16.91 94.30±31.10 82.00±35.29 46.16±16.74 46.44±14.89

表3 2組步態(tài)分析時(shí)空參數(shù)比較M（P25,P75）

影響老年患者步行能力的疾病種類繁多，但在引起步行異常的機(jī)制方面，不外乎5 種功能分類，分別是畸形、肌無力、感覺喪失、疼痛和運(yùn)動控制受損[7]。本研究在選擇患者時(shí)很容易就能排除畸形、感覺喪失、疼痛和運(yùn)動控制受損的患者，但由于下肢動脈病變本身會引起下肢的麻木、發(fā)涼、下肢無力甚至疼痛等癥狀，所以很難排除周圍神經(jīng)病變和肌肉本身病變引起的下肢的輕度肌無力、輕度感覺障礙、疼痛等，特別是患者同時(shí)合并糖尿病時(shí)，由于多病共存、多隱匿而不典型的特點(diǎn)，致使我們篩選患者的難度大大增加，可能影響本次試驗(yàn)的最終結(jié)果。但是拋開這些因素，仍可以看到該方對改善老年人的步態(tài)有一定的積極作用。

對于LEAD，以往的研究關(guān)注點(diǎn)在患者的生化指標(biāo)和血管僵硬度等方面。本方在維持和改善患者步態(tài)方面尚無強(qiáng)有力且客觀的數(shù)據(jù)支持，三維步態(tài)分析近幾年在國內(nèi)的發(fā)展和應(yīng)用給予了我們獲取相關(guān)數(shù)據(jù)的機(jī)會。本次試驗(yàn)證實(shí)了步態(tài)分析技術(shù)在老年LEAD 患者中具有一定的應(yīng)用價(jià)值，步態(tài)分析結(jié)果也可以從一個(gè)側(cè)面評估老年人的生活狀況。本次試驗(yàn)受設(shè)備的影響，得到的步態(tài)參數(shù)較少也相對簡單，隨著三維步態(tài)分析系統(tǒng)應(yīng)用的推廣，使研究益氣活血化痰方對老年LEAD 患者的足踝、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、軀干及骨盆的步態(tài)偏差和支撐相、擺動相的變化的影響成為可能。