柳海麗

【摘 要】 目的：了解某創(chuàng)傷?？漆t(yī)院創(chuàng)傷患者醫(yī)院感染的病原菌分布以及耐藥性，為感染患者早期的經(jīng)驗(yàn)性治療提供科學(xué)依據(jù)。方法：回顧性分析我院創(chuàng)傷患者醫(yī)院感染病原菌分布情況，并對(duì)其中的主要致病菌進(jìn)行耐藥性分析。結(jié)果： 2452例創(chuàng)傷住院患者中，發(fā)生醫(yī)院感染685例，感染率為27.94%。G+菌感染379例，占55.33%，G-菌感染298例，占43.50%。G+菌以金黃色葡萄球菌、腐生葡萄球菌、表皮葡萄球菌為主，G-菌以大腸埃希氏菌、鮑曼氏不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌為主。藥敏結(jié)果顯示：主要的G-菌對(duì)常用抗生素耐藥較為嚴(yán)重，并呈多重耐藥。主要的G+菌對(duì)青霉素高度耐藥，對(duì)萬(wàn)古霉素、頭孢西丁、奎奴普丁/達(dá)福普汀的敏感性最好。結(jié)論：創(chuàng)傷患者醫(yī)院感染發(fā)生率較高，細(xì)菌的耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻，了解本地創(chuàng)傷患者醫(yī)院感染的主要病原菌及耐藥動(dòng)態(tài)，可為臨床制定合理有效的用藥方案提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 創(chuàng)傷;醫(yī)院感染;病原菌;耐藥性

【中圖分類號(hào)】R766.1

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1005-0019（2020）02-238-01

隨著我國(guó)城市化、工業(yè)化、機(jī)動(dòng)化及人口老齡化的發(fā)展，創(chuàng)傷的發(fā)生率呈逐年增高趨勢(shì)。隨著我國(guó)創(chuàng)傷急救體系的不斷完善和救治技術(shù)的不斷提高，因創(chuàng)傷直接導(dǎo)致的死亡雖已明顯減少，但是，早期救治得以生存的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在院內(nèi)治療過(guò)程中仍面臨各種并發(fā)癥的嚴(yán)重威脅[1]。感染是較為常見的創(chuàng)傷并發(fā)癥之一，若處理不當(dāng)，可誘發(fā)嚴(yán)重膿毒癥、MODS，治療困難，預(yù)后惡劣。有文獻(xiàn)報(bào)道[2]對(duì)于創(chuàng)傷患者，感染并發(fā)癥在疾病后期死亡的原因中占總病死率的45%。因此需加強(qiáng)對(duì)創(chuàng)傷后感染并發(fā)癥的早期識(shí)別和有效干預(yù)來(lái)積極防治感染。而病原菌流行病學(xué)的改變及抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，使細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的敏感性發(fā)生變化，并常導(dǎo)致治療失敗[3]。因此，本文對(duì)我院創(chuàng)傷患者發(fā)生醫(yī)院感染的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，以了解我院創(chuàng)傷患者醫(yī)院感染的主要病原菌分布及耐藥趨勢(shì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以我院2018年3月-2019年3月收治入院的2452例創(chuàng)傷患者為研究對(duì)象，其中男1854例，女598例，年齡7歲-117歲，根據(jù)2001年《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]進(jìn)行醫(yī)院感染診斷。

1.2 細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定 嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》對(duì)創(chuàng)傷住院患者送檢的各類標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)細(xì)菌接種和培養(yǎng)，嚴(yán)格遵守儀器操作及細(xì)菌鑒定流程，應(yīng)用美國(guó)BD公司Phoenix-100全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)對(duì)分離菌株進(jìn)行鑒定。

1.3 藥敏試驗(yàn) 采用K-B紙片擴(kuò)散法和MIC法做藥敏試驗(yàn)，判斷標(biāo)準(zhǔn)遵循美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)CLSI2008標(biāo)準(zhǔn)，M-H瓊脂及K-B藥敏紙片均購(gòu)自杭州天和微生物試劑公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，細(xì)菌種類、例數(shù)、抗菌藥物的敏感實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)運(yùn)用Excel進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。用頻數(shù)和頻率來(lái)表示病例數(shù)及所占的比例。

2 結(jié)果

2.1 病原菌種屬分布及構(gòu)成 在2452例創(chuàng)傷患者中，醫(yī)院感染發(fā)生率為27.94%，G+菌感染占55.33%，G-菌感染占43.50%，G+菌明顯多于G-菌。詳見表1。

2.2 主要病原菌種類及構(gòu)成 G+菌以金黃色葡萄球菌、腐生葡萄球菌、表皮葡萄球菌檢出率較高，占比分別為17.81、15.47%、12.12%。檢出G-菌菌株種類較多，以大腸埃希氏菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌多見，占比分別為15.04%、11.09%、9.74%，詳見表2。

2.3 主要G-菌耐藥性分析 主要G-菌除鮑曼不動(dòng)桿菌外，均對(duì)阿米卡星、亞胺培南、美洛培南有較好的敏感性。而鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)氨曲南、頭孢唑啉敏感。詳見表3。

2.4 主要G+菌耐藥性分析 主要G+菌對(duì)青霉素、紅霉素的耐藥性極高，為70.49%～93.40%，對(duì)苯唑西林、復(fù)方新諾明也具有較高的耐藥性，為44.26%～69.88%，但對(duì)萬(wàn)古霉素有較高的抗菌活性，未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的葡萄球菌菌株。詳見表4。

3 討論

我院為三級(jí)創(chuàng)傷專科醫(yī)院，以急診急救為主要救治方式，收治的嚴(yán)重創(chuàng)傷及多發(fā)性創(chuàng)傷患者的比例較大，因其創(chuàng)傷機(jī)制復(fù)雜、住院時(shí)間較長(zhǎng)、加之介入性操作等診療措施的實(shí)施，極易發(fā)生獲得性感染，給臨床治療帶來(lái)一定的困難。為了更好地了解本院創(chuàng)傷患者醫(yī)院感染病原菌的分布趨勢(shì)及其耐藥性，更合理地向臨床提供抗菌藥物應(yīng)用策略，采用回顧性調(diào)查方法，對(duì)我院2018年3月-2019年3月收治的2452例創(chuàng)傷患者的臨床資料進(jìn)行分析，希望能為臨床選擇抗菌藥物提供一些幫助與警示，以逐步促進(jìn)我院抗菌藥物的合理使用。

在病原菌分布上，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，分離的685例感染病原菌中，G+菌感染占55.33%，G-菌感染占43.50%，G+菌感染已經(jīng)變得非常普遍，這與賴劍波[5]等學(xué)者的研究結(jié)果不一致，這可能是因?yàn)槲以涸谂R床的診療過(guò)程中，三代頭孢菌素的過(guò)度使用或?yàn)E用以及大量侵襲性診療操作，使得葡萄球菌感染增加，耐藥菌株增多。

在G+菌中，葡萄球菌屬占比最大，依次分別為金黃色葡萄球菌、腐生葡萄球菌、表皮葡萄球菌。金黃色葡萄球菌同時(shí)也是所有病原菌中分離率最高的細(xì)菌，位居首位，為17.81%（122/685），說(shuō)明金黃色葡萄球菌目前仍然是我院醫(yī)院感染最常見的病原菌。在G-菌中，位于前三位的分別是大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌。創(chuàng)傷患者合并醫(yī)院感染的發(fā)生率雖有一些差異，但導(dǎo)致醫(yī)院感染的病原菌種類基本相同，只是在病原菌種類的排序上略有不同。

在耐藥性方面，大腸埃希氏菌是院內(nèi)感染常見的G-菌，大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、頭孢唑啉、哌拉西林、左旋氧氟沙星、頭孢噻肟、頭孢吡肟、四環(huán)素、復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星等都具有較高的耐藥性，耐藥率均超過(guò)50%。而對(duì)碳青霉烯類抗生素（亞胺培南、美羅培南）、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦的敏感性較高，與邱付蘭[6]等報(bào)道相符，在經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療過(guò)程中，可將其作為有效治療藥物。

鮑曼不動(dòng)桿菌也是醫(yī)院感染重要的G-條件致病菌，因其高分離率、高病死率、泛耐藥性對(duì)臨床感染控制構(gòu)成嚴(yán)重威脅。2013年美國(guó)CDC發(fā)布的抗菌藥物耐藥威脅中，指出多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌被列為“嚴(yán)重威脅”，可引發(fā)如尿路、傷口軟組織感染、肺炎、菌血癥等一系列感染。本研究顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)大部分常用抗菌藥物均有較高的耐藥性，耐藥率多在35%以上。只有對(duì)氨曲南及頭孢唑啉的敏感性較好，可作為臨床經(jīng)驗(yàn)用藥的首選。

另一種重要的G-菌是肺炎克雷伯菌，是一種對(duì)人致病性較強(qiáng)的機(jī)會(huì)性致病菌。近年來(lái)，由于臨床上抗菌藥物的過(guò)度使用，引起肺炎克雷伯菌的耐藥性逐漸增加，使臨床治療可使用的抗菌藥物越來(lái)越少。本次調(diào)查顯示，肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林100%耐藥，對(duì)頭孢噻肟、復(fù)方新諾明耐藥率維持在50%以上，對(duì)氨曲南、頭孢唑啉、哌拉西林、四環(huán)素的耐藥率均>30%，對(duì)阿米卡星及碳青霉烯類抗生素（亞胺培南、美羅培南）有著比較理想的敏感性，均為3.13%，推薦使用這兩種藥物治療肺炎克雷伯菌的感染，阻止其耐藥性產(chǎn)生。

本次研究檢出的G+菌主要是金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌，其次是腸球菌屬。雖然此次監(jiān)測(cè)尚未發(fā)現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素的葡萄球菌菌株，但顯示葡萄球菌屬的耐藥情況相當(dāng)嚴(yán)重，對(duì)青霉素、紅霉素的耐藥率最高，對(duì)苯唑西林、復(fù)方新諾明及紅霉素也有較高的耐藥性，對(duì)萬(wàn)古霉素、奎奴普丁/達(dá)福普汀、頭孢西丁及利福平呈高度敏感。本次研究雖未分離到萬(wàn)古霉素耐藥菌株，但國(guó)內(nèi)外均有文獻(xiàn)報(bào)道已發(fā)現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素的金黃色葡萄球菌，且呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，由此提示臨床不僅要慎用萬(wàn)古霉素，以延緩耐藥株發(fā)生，而且要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，采取積極措施預(yù)防控制其在醫(yī)院內(nèi)流行[7]。

總之，創(chuàng)傷患者因侵入性操作常見，加之創(chuàng)傷致患者抵抗力下降，醫(yī)院感染發(fā)生率較高，且耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重。因此，充分了解本地創(chuàng)傷患者醫(yī)院感染主要病原菌的分布及耐藥性趨勢(shì)，可為臨床制定合理有效的用藥方案提供依據(jù)。

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