費(fèi)建平

(昆山市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 昆山 215300)

患兒，女，3 歲2 個(gè)月，身高90 cm，體質(zhì)重12 kg。因飯后4 h、進(jìn)食水果1.5 h后誤吞金屬磁性棒入院，擬行氣管插管全身麻醉下胃內(nèi)異物取出術(shù)。術(shù)前禁食3 h，放射科X線光機(jī)定位確認(rèn)胃內(nèi)異物。

麻醉誘導(dǎo)：在麻醉誘導(dǎo)室開放外周靜脈，同時(shí)將七氟烷揮發(fā)罐調(diào)至8%、新鮮氣流量5 L/min預(yù)充回路。將患兒抱入手術(shù)間，指脈搏氧飽和度(SpO2)監(jiān)護(hù)，將回路輸出口連接面罩(下至頦、上達(dá)鼻梁)蓋住患兒口鼻處，靜脈緩慢注射丙泊酚12 mg，患兒密閉呼吸2 min后，將七氟烷揮發(fā)罐調(diào)至3%，新鮮氣流量調(diào)至2 L/min，靜脈注射瑞芬太尼40 μg，使用易安視頻喉鏡引導(dǎo)順利插入ID 4.5套囊氣管導(dǎo)管，插管深度14 cm(門齒)，套囊注氣，靜脈注射順苯磺酸阿曲庫(kù)銨1.5 mg，接呼吸機(jī)行容量控制呼吸：潮氣量120 mL，通氣頻率16 次/min。術(shù)中持續(xù)吸入七氟烷(呼出七氟烷濃度維持在2.3%～2.7%)，手術(shù)開始前靜脈注射芬太尼0.05 mg，術(shù)中氣道壓力維持在13～16 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。術(shù)中輸注5%葡萄糖注射液200 mL，地塞米松2.0 mg加入補(bǔ)液中靜脈滴注。

術(shù)中管理：氣管插管完成后使用膠帶固定，置入咬口，患兒仰臥，頭高位左側(cè)傾斜35°，胃鏡下見胃內(nèi)食糜(未消化的水果)集聚成團(tuán)，異物鉗探查異物失??；兩次各注入150 mL生理鹽水稀釋食糜，反復(fù)多次取出食物殘?jiān)?，吸出殘余液體，異物鉗探查異物，在食糜底部發(fā)現(xiàn)異物并鉗夾取出，為規(guī)則磁性金屬棒，長(zhǎng)3 cm，直徑1.5 mm，兩頭光整。手術(shù)全程108 min。胃內(nèi)反復(fù)抽吸減壓、充氣(CO2)增壓膨胃，見胃壁毛細(xì)血管擴(kuò)張，部分黏膜下血管破裂出血(開啟藍(lán)屏功能顯示)；手術(shù)開始后30 min，呼氣末二氧化碳(PetCO2)持續(xù)升高，最高達(dá)到63mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，暴露患兒腹部，膨??；暫停手術(shù)，抽吸胃內(nèi)余氣，手控呼吸，PetCO2緩慢下降至53 mmHg，重新開始手術(shù)，控制二氧化碳充氣壓力，PetCO2維持在48～53 mmHg，術(shù)畢氣管拔管前PetCO2恢復(fù)至46 mmHg，腹部膨隆未見明顯消退。手術(shù)結(jié)束后10 min清醒拔管，術(shù)后2 h患兒腹部不適，嘔吐少量胃內(nèi)容后緩解。術(shù)后4 h進(jìn)流質(zhì)，6 h恢復(fù)正常飲食，術(shù)后第1天、第2天咽喉稍有不適，術(shù)后3 d出院。

討 論

氣管插管全身麻醉是小兒上消化道異物取出術(shù)的最佳麻醉選擇?；純哼M(jìn)食后4 h、進(jìn)食水果后1.5 h誤吞異物，對(duì)于術(shù)中花費(fèi)大量時(shí)間清理食糜和探查異物的估計(jì)不足，手術(shù)醫(yī)師一度要求在胃鏡室實(shí)施靜脈麻醉進(jìn)行異物取出術(shù)，麻醉醫(yī)師堅(jiān)持要求在手術(shù)室進(jìn)行氣管插管全身麻醉，安全、有效地完成手術(shù)，否則，可能出現(xiàn)難以控制的危險(xiǎn)局面。

內(nèi)鏡下鉗取異物是小兒消化道異物非外科手術(shù)的首選治療途徑[1]。丙泊酚、芬太尼靜脈麻醉[2-4]是目前臨床普遍采用的麻醉方法，但是存在術(shù)中體動(dòng)、咽喉部反射不能完全消除，影響術(shù)者操作；患兒容易發(fā)生呼吸抑制、低氧血癥，必要時(shí)需要終止操作[2-4]；如果面罩輔助呼吸，可能導(dǎo)致意外發(fā)生，除了加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)護(hù)與管理，采用氣管插管全身麻醉是更加安全、可靠的選擇[1]。尤其是小兒特殊類型食管異物[5]或者電池類食管異物[6]，病情復(fù)雜，可能需要使用硬質(zhì)食管鏡、Tolary導(dǎo)管取出異物或者使用抓鉗、網(wǎng)籃、圈套器、透明帽、異物袋等器具，還要對(duì)黏膜創(chuàng)面、潰瘍進(jìn)行處理，操作更精細(xì)、復(fù)雜，必須時(shí)采用氣管插管全身麻醉。

靜脈麻醉下小兒上消化道異物取出，術(shù)前需要禁食3～6 h。但是異物誤吞時(shí)間或者異物滯留時(shí)間與損害部位、損害程度密切相關(guān)[7-8]。電池(紐扣電池、圓筒電池)誤吞2 h后就能造成食管黏膜損傷、出血，可以進(jìn)展為食管周圍炎、食管穿孔、食管氣管瘺，必須進(jìn)行急診處理[6，9]。因而，除了確切可以從腸道排出，幾乎所有的上消化道異物都要求盡早取出，在不能確認(rèn)患兒胃腸道排空情況下，氣管插管全身麻醉是小兒上消化道異物取出術(shù)麻醉方法的不二選擇。本例屬于金屬異物，容易沉于胃底，無(wú)法隨胃蠕動(dòng)進(jìn)入腸道排出，長(zhǎng)時(shí)間滯留引起胃黏膜損傷、出血與穿孔；該金屬磁性棒長(zhǎng)3 cm，也容易在十二指腸滯留，如果受到體表金屬紐扣等影響，容易發(fā)生嵌頓、梗阻和穿孔，更應(yīng)盡早取出。

小兒上消化道異物取出術(shù)全身麻醉管理：由于胃內(nèi)異物被食物覆蓋，在取出異物之前需要花費(fèi)大量時(shí)間清理胃內(nèi)容物，每次操作需要進(jìn)鏡、退鏡，反復(fù)刺激咽喉與食管入口，增加分泌物和反流誤吸概率，如果患兒躁動(dòng)，有誘發(fā)喉痙攣可能；手術(shù)全程麻醉醫(yī)師用食指和拇指對(duì)捏氣管導(dǎo)管制動(dòng)，避免胃鏡出入食管時(shí)拖拽氣管導(dǎo)管，引起氣管導(dǎo)管上、下位移和氣管黏膜水腫。術(shù)前、術(shù)后分別靜脈滴注地塞米松2 mg，有效緩解咽喉、聲門及食管水腫，患兒術(shù)后第1天、第2天有咽部不適，五官科檢查未見明顯充血、水腫，術(shù)后第3天出院。

為了有足夠的手術(shù)操作空間，需要不間斷、長(zhǎng)時(shí)間胃內(nèi)二氧化碳充氣，除了食管、胃腔擴(kuò)張，還有十二指腸、小腸擴(kuò)張脹氣，表現(xiàn)為患兒腹部膨隆，腹內(nèi)壓增高，患兒呼吸、循環(huán)抑制，回心血量下降，機(jī)械通氣氣道壓力升高，二氧化碳吸收增加、排出受限，PetCO2持續(xù)升高，甚至威脅患兒生命?？刂贫趸甲鈮毫?，熟悉小兒胃腔形態(tài)特征，避免胃腔內(nèi)壓力過(guò)高，間斷排出或抽吸胃內(nèi)過(guò)多積氣，必要時(shí)暫停手術(shù)，手控呼吸，將PetCO2下降至安全區(qū)間。二氧化碳腸道積氣排出緩慢，術(shù)后患兒腹部不適，部分腸道積氣逆行進(jìn)入胃腔，嘔吐后腹脹緩解。同時(shí)，提醒麻醉醫(yī)師，術(shù)中選擇短效、易代謝的麻醉藥物，促使術(shù)后盡早清醒、徹底清醒，防止蘇醒期嘔吐、誤吸。對(duì)術(shù)中出現(xiàn)PetCO2的異常升高，必須保持高度警覺(jué)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的上消化道穿孔，積極清理、封閉創(chuàng)面[10]。采用保留自主呼吸的潮氣量法或肺活量法七氟醚快速誘導(dǎo)氣管插管技術(shù)是目前推薦并被臨床普遍采納的方法[11]；七氟烷由于血?dú)夥峙湎禂?shù)低，起效快，代謝時(shí)間短，氣道刺激性小，是普遍用于小兒外科手術(shù)的吸入麻醉誘導(dǎo)劑；聯(lián)合使用芬太尼、瑞芬太尼等阿片受體激動(dòng)劑，能夠降低七氟醚的最低肺泡有效濃度(MAC)值，對(duì)咽喉和插管反射抑制效果理想，能有效降低單純七氟醚誘導(dǎo)插管時(shí)心率增快的發(fā)生[12]。