劉東瑜，馬 磊*

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部，吉林 長(zhǎng)春 130031）

腎臟疾病終末期患者需要每周進(jìn)行3次的血液透析，而在這個(gè)過(guò)程當(dāng)中，醫(yī)護(hù)人員至少需要每周使用16號(hào)的刺針來(lái)為患者進(jìn)行6次的穿刺[1]。因此，臨床上是否能夠探究出一種有效的穿刺方法，來(lái)降低患者穿刺過(guò)程當(dāng)中的疼痛感，就成了一項(xiàng)至關(guān)重要的研究?jī)?nèi)容。而本文也將以此為出發(fā)點(diǎn)，探究動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺技術(shù)的具體使用方法，希望能夠?yàn)榕R床醫(yī)療人員提供一定的借鑒。

1 穿刺針的選擇方法

在選擇穿刺針的型號(hào)的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)考慮兩方面標(biāo)準(zhǔn)。其一，要選擇能夠降低患者穿刺疼痛感的穿刺針。其二，要選擇能夠滿足血液透析穿刺需求的刺針[1]。有學(xué)者認(rèn)為，在剛開(kāi)始為患者進(jìn)行血液透析的時(shí)候，可以先選擇17號(hào)穿刺針，來(lái)為患者打開(kāi)血液通路。在進(jìn)行三次以上的穿刺之后，再改為使用16號(hào)刺針。此外，當(dāng)患者的透析血流量較大的時(shí)候，則應(yīng)當(dāng)使用14號(hào)或者是15號(hào)的穿刺針來(lái)為他們進(jìn)行穿刺，這樣才能夠有效滿足患者透析過(guò)程的實(shí)際需求。而如果在為患者進(jìn)行血液透析的過(guò)程當(dāng)中，發(fā)現(xiàn)患者的血管路出現(xiàn)了抽動(dòng)的情況，那么則很有可能是出現(xiàn)了血流量不足的問(wèn)題。此時(shí)相關(guān)人員就應(yīng)當(dāng)適當(dāng)?shù)剡x擇尺寸更大的刺針，這樣才能夠在最大程度上保證血流量的大小不受影響[2]。

2 穿刺間距的控制方法

在血管通路當(dāng)中的血流量水平小于每分鐘600毫升的前提下，動(dòng)靜脈針之間的距離越短，發(fā)生再在循環(huán)現(xiàn)象的可能性就越高[2]。因此，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)盡量將動(dòng)靜脈針之間的間距控制在10厘米以上，以此來(lái)避免再循環(huán)現(xiàn)象的發(fā)生。與此同時(shí)，也有學(xué)者認(rèn)為，如果能夠?qū)舍樦g的距離控制在11厘米以上，更加能夠保證血液透析過(guò)程的安全性。

3 動(dòng)脈穿刺的方向

在臨床上為患者進(jìn)行穿刺的過(guò)程當(dāng)中，一般會(huì)將動(dòng)脈針尖朝向吻合口，進(jìn)行離心方向的穿刺。但是有學(xué)者認(rèn)為，使用這種方法進(jìn)行穿刺的時(shí)候，如果不能一次成功，那么血腫則很有可能會(huì)對(duì)吻合口產(chǎn)生壓迫的現(xiàn)象[2]。此外，在拔針之后，血管也會(huì)因?yàn)槌惺艿膲毫μ蠖y以止血。因此，如果能夠在動(dòng)脈端朝患者的向心方向進(jìn)行穿刺，那么則能夠大大降低穿刺過(guò)程當(dāng)中的風(fēng)險(xiǎn)。

4 選擇合適的穿刺角度

因?yàn)榛颊唧w質(zhì)情況往往存在較大的差異，因此血管的深度也有所不同。所以在為患者進(jìn)行穿刺的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)選擇最為合適的角度。如果角度過(guò)大，那么患者的血管可能會(huì)被穿透。而如果角度太小，那么也有可能會(huì)對(duì)患者的血管造成損傷。當(dāng)前臨床上普遍使用的穿刺角度是25度[2]。但是也有其他學(xué)者認(rèn)為，如果能夠在為患者進(jìn)行穿刺的時(shí)候，根據(jù)患者的血管深度使用30度到45度的角度來(lái)為患者進(jìn)行穿刺，那么則能夠在最大程度上緩解患者的疼痛水平，使得針尖能夠在最短的時(shí)間內(nèi)穿透皮膚的表面。宋風(fēng)梅等研究者認(rèn)為，在使用內(nèi)痿針為患者進(jìn)行穿刺的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)將針尖斜面朝上進(jìn)行穿刺。并在穿刺完成之后，將針柄旋轉(zhuǎn)一百八十度，使其斜面朝下進(jìn)行固定。這樣一來(lái)，就能夠在最大程度上減輕針尖對(duì)血管壁的損傷，并且降低各類并發(fā)癥發(fā)生的概率。蘇紅等研究者則認(rèn)為，應(yīng)該在穿刺時(shí)將針柄的左右翼進(jìn)行重疊，并將針尖斜面朝右旋轉(zhuǎn)45度，直刺血管。在回血之后，令針尖以更低的角度前行4毫米左右之后，再行固定。這樣一來(lái)，就可以緩解患者的疼痛感，并且縮短止血的時(shí)間。李小卿等研究者認(rèn)為，在進(jìn)針的時(shí)候，可以選擇30度到40度之間的角度，向左或者向右進(jìn)針。這樣一來(lái)，就可以減小針尖的切割面面積，從而緩解患者的疼痛感，使最終的穿刺成功率能夠獲得顯著的提升。韓麗紅等研究者發(fā)現(xiàn)，相比于斜面向上穿刺，斜面向下穿刺法能夠有效延長(zhǎng)針管的使用期限，并且降低患者出現(xiàn)各類內(nèi)痿血管并發(fā)癥的概率。而王雪梅等研究者也證實(shí)了這一點(diǎn)。他們發(fā)現(xiàn)，斜面向下穿刺時(shí)，患者的緊張感也會(huì)大大降低。這主要是因?yàn)?，穿刺時(shí)的疼痛現(xiàn)象得到了緩解。葛蘭君等人認(rèn)為，如果患者是第一次穿刺，那么如果能夠選擇側(cè)面進(jìn)針?lè)▉?lái)為患者進(jìn)行穿刺，便可以有效地降低血腫現(xiàn)象發(fā)生的概率。吳欣梅等人經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，為了降低患者血管內(nèi)膜受到損傷的概率，護(hù)理人員可以使用斜面向上法進(jìn)行穿刺，并在穿刺完成后，緩慢旋轉(zhuǎn)針柄，令其斜面向下，之后再進(jìn)針至所需深度并進(jìn)行進(jìn)一步的固定[3]。

5 穿刺速度的選擇

穿刺速度會(huì)在很大程度上決定穿刺的效果。當(dāng)前臨床上普遍使用的穿刺方法是“先快后慢”[3]。也就是在最開(kāi)始穿刺的時(shí)候先保持較快的速度，當(dāng)刺針進(jìn)入到患者的皮膚當(dāng)中之后，再降低穿刺速度，緩慢進(jìn)針。這樣以來(lái)，不僅穿刺的成功率有所保障，同時(shí)患者的疼痛感也能夠得到相應(yīng)的降低。除此之外，在穿刺過(guò)程當(dāng)中還應(yīng)當(dāng)遵循以下幾個(gè)操作要點(diǎn)。第一，在穿刺的時(shí)候要讓患者繃緊皮膚。第二，在穿刺的時(shí)候護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)保持較快的速度，盡量一步到位。第三，穿刺時(shí)力度要合理，進(jìn)針時(shí)要果斷。如果能夠遵循以上的要領(lǐng)為患者進(jìn)行穿刺，那么就能夠顯著改善穿刺效果，避免穿刺誤差[3]。

6 選擇合適的穿刺點(diǎn)

一般來(lái)說(shuō)，在選擇動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的時(shí)候，應(yīng)該使這一穿刺點(diǎn)和吻合口之間的距離保持在兩厘米以上。而在選擇靜脈穿刺點(diǎn)的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)將其和動(dòng)脈穿刺點(diǎn)之間的距離控制在六厘米之上[4]。這樣才能夠在最大程度上避免再循環(huán)現(xiàn)象的發(fā)生。如果患者是第一次進(jìn)行穿刺，那么則要首先對(duì)其穿刺點(diǎn)進(jìn)行綜合的評(píng)估之后，再進(jìn)行穿刺。護(hù)理人員在為患者進(jìn)行穿刺的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)在針尖進(jìn)入皮膚之后，令其立即進(jìn)入血管。并且將止血帶的位置選擇在肘關(guān)節(jié)以上的位置，確保松緊度合適。另外，研究人員周梅芳則認(rèn)為，為了減少再循環(huán)，應(yīng)當(dāng)將動(dòng)靜脈點(diǎn)之間的距離控制在4厘米左右。

7 討 論

在為患者進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺工作的時(shí)候，如果能夠使用合理的穿刺方法，那么就能夠在一定程度上降低患者承受的痛苦，同時(shí)提高血液透析的質(zhì)量。而本文正是以此為基礎(chǔ)對(duì)穿刺過(guò)程當(dāng)中的一系列要點(diǎn)進(jìn)行分析，希望能夠?yàn)榕R床醫(yī)護(hù)人員提供有益的幫助。