沈童 任明 王翠眾 高國(guó)宇
病人,女,54歲。因左側(cè)甲狀腺癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移于2019年7月23日行甲狀腺全部切除+雙側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃+左頸側(cè)區(qū)(Ⅱ~Ⅴb區(qū))淋巴結(jié)清掃。術(shù)中所見(jiàn):左側(cè)甲狀腺上極可見(jiàn)約2.0 cm×2.0 cm×1.5 cm腫塊,質(zhì)地硬,形態(tài)不規(guī)則,表面欠光滑。氣管前及雙側(cè)中央?yún)^(qū)與左側(cè)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb區(qū)見(jiàn)數(shù)枚腫大淋巴結(jié),直徑0.2~1.5 cm,部分質(zhì)硬,邊界欠清,形態(tài)不規(guī)則。術(shù)中行左側(cè)頸靜脈角行淋巴結(jié)清掃時(shí),可見(jiàn)透明清亮液體流出,考慮淋巴漏,隨即縫扎及明膠海綿填塞,未見(jiàn)液體流出。術(shù)后病理檢查:左側(cè)甲狀腺乳頭狀癌伴砂礫體形成,腫塊大小2.0 cm×1.5 cm×1.2 cm,癌組織灶性侵及甲狀腺周圍脂肪組織。左側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)(4/4枚)癌轉(zhuǎn)移。左側(cè)頸動(dòng)脈三角淋巴結(jié)(3/3枚)癌轉(zhuǎn)移。左側(cè)Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)(2/5枚)癌轉(zhuǎn)移。左側(cè)Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)(2/10枚)癌轉(zhuǎn)移。右側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)(4/5枚)癌轉(zhuǎn)移。病理分期:Ⅰ期(T1b,N1,cM0)。術(shù)后第2天左側(cè)頸部引流管引出乳白色液體,考慮淋巴漏,予低脂飲食、局部加壓包扎、生長(zhǎng)抑素泵入等治療。術(shù)后第4~7天左側(cè)頸部引流管引出乳白色液體,分別為780 ml、740 ml、650 ml、680 ml,考慮大量淋巴漏,改為禁食,并增加抗感染治療。術(shù)后第11天,引流量逐漸減少,連續(xù)4天未見(jiàn)明顯液體引出,考慮漏口閉合可能,予低脂飲食后,再次見(jiàn)清亮液體引出,日引流量約330~550 ml,繼續(xù)予禁食,引流管高壓吸引、高糖局部沖洗、局部加壓包扎、生長(zhǎng)抑素泵入及腸外營(yíng)養(yǎng)治療。經(jīng)治療后再次引流量減少,連續(xù)1周未見(jiàn)明顯液體引出。其后予低脂少量流食。術(shù)后1個(gè)月引流管再次出現(xiàn)清亮液體,日引流量約180~700 ml。8月26日在B超引導(dǎo)下,在左側(cè)頸靜脈角附近,注入 2 支銅綠假單胞菌注射液(北京萬(wàn)特爾生物制藥有限公司,每支1 ml,含菌1.8×109個(gè)),局部加壓包扎。第一次注射后夾閉引流管。9月3日可見(jiàn)局部腫脹明顯,可觸及囊性包塊。注射后第9天行B超檢查,提示左頸靜脈角約3.6 cm×2.2 cm囊性包塊,境界清,隨即注射器抽吸出囊液,并再次注射銅綠假單胞菌注射液1支。9月5日第3次在B超引導(dǎo)下注射銅綠假單胞菌注射液1支。無(wú)明顯不適,皮下無(wú)積液,皮膚無(wú)紅腫,拔除引流管。注射后均有不同程度體溫升高,最高達(dá)40℃,伴局部疼痛,均予對(duì)癥治療后緩解。9月8日查B超見(jiàn)囊性腫塊明顯縮小,病人無(wú)不適,予出院。出院后2周,門診復(fù)查囊腫消失。
該病人在院期間總淋巴漏計(jì)量約10 920 ml,日最高引流量約780 ml,平均日引流量312 ml。淋巴漏時(shí)間長(zhǎng),引流量大,且病人拒絕再次手術(shù)治療,最終經(jīng)銅綠假單胞菌注射液局部注射治療,病人痊愈。
討論甲狀腺癌是頸部常見(jiàn)的惡性腫瘤,手術(shù)及頸部淋巴結(jié)清掃是治療甲狀腺癌最主要的手段。淋巴漏是術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥,由于側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃手術(shù)清掃范圍大,且頸部有豐富的淋巴管匯集,其管壁透明,脆性大,術(shù)中常常難以識(shí)別。此外,手術(shù)者對(duì)甲狀腺手術(shù)的解剖結(jié)構(gòu)不熟悉,能量器械的使用,也會(huì)增加淋巴漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。如果淋巴漏處理不及時(shí)或不當(dāng),可導(dǎo)致局部淋巴液集聚,皮瓣壞死,局部皮膚感染,甚至頸部大血管破裂,大量液體漏出可造成有效血容量減少、電解質(zhì)失衡及低蛋白血癥,嚴(yán)重者危及生命[2]。因此,及時(shí)診治淋巴漏十分重要。
甲狀腺癌術(shù)后淋巴漏以預(yù)防為主,術(shù)者應(yīng)充分熟悉頸部解剖,術(shù)中動(dòng)作輕柔,避免損傷。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴管損傷,應(yīng)及時(shí)縫扎。在頸靜脈角區(qū)域,應(yīng)避免使用能量器械,對(duì)管狀結(jié)構(gòu)應(yīng)以絲線分束結(jié)扎。對(duì)于輕度淋巴漏,一般保守治療可治愈[3]。目前常用的治療方法有低脂飲食、局部加壓包扎、持續(xù)高壓負(fù)壓吸引、生長(zhǎng)抑素泵入及營(yíng)養(yǎng)支持、維持電解質(zhì)平衡等治療。若非手術(shù)治療無(wú)明顯緩解,應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療。
銅綠假單胞菌注射液是應(yīng)用新型基因技術(shù)及序列重組技術(shù),通過(guò)將銅綠假單胞菌減毒逐一傳代、提取其質(zhì)粒DNA,然后再逐代減毒、滅活以及提純生產(chǎn)得到一種周圍分布滿菌毛的生物制劑,這種菌毛主要成分是一種糖蛋白配體,有著很強(qiáng)的黏附作用,并且可以特異的黏附于腫瘤細(xì)胞,誘導(dǎo)其凋亡,從而抵抗腫瘤細(xì)胞以及預(yù)防腫瘤遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[4]。當(dāng)甲狀腺癌術(shù)后出現(xiàn)局部皮下積液時(shí),經(jīng)局部皮下、殘腔注射銅綠假單胞菌注射液,使藥液充分滲透皮下腔隙,可產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥,使創(chuàng)腔粘連、致纖維化,同時(shí)促進(jìn)小淋巴管的閉合,以愈合創(chuàng)面、減少淋巴漏。
一般病人在B超引導(dǎo)下行局部皮下注射術(shù),1 ml銅綠假單胞菌+2 ml生理鹽水,注入后即夾閉引流管。若注射后出現(xiàn)局部明顯腫脹、積液,可B超引導(dǎo)下抽吸積液,并可再次注射銅綠假單胞菌注射液。有研究表明,銅綠假單胞菌注射液已廣泛用于甲狀腺癌、乳腺癌、胰腺癌等術(shù)后淋巴漏及頑固性胸腔心包積液的病人[5-7]。
本例病人淋巴漏引流量大,病程久,經(jīng)多種保守治療方法,癥狀反復(fù),效果不顯。在常規(guī)保守治療效果不佳時(shí),亦可選擇局部注射銅綠假單胞菌注射液,其具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、療效好、促進(jìn)病人快速康復(fù)等特點(diǎn)。