余俊英

成人腹股溝疝是一種常見病，手術(shù)方法很多，在我國常用的有疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)(mesh plug hernioplasty，MPH)、平片無張力修補術(shù)(Lichtenstein)和腹腔鏡疝修補術(shù)[主要包括全腹膜外修補術(shù)(TEP)和經(jīng)腹腔腹膜外修補術(shù)(TAPP)]，術(shù)后總的復(fù)發(fā)率都低于3%[1]，但是少數(shù)腹股溝疝病人合并有明顯的慢性咳嗽、慢性便秘、小便困難等高復(fù)發(fā)因素或其疝囊巨大[2]，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。根據(jù)疝發(fā)生原理并綜合上述手術(shù)方法的優(yōu)缺點，我們采用加固的前入路腹膜前補片修補法治療有高復(fù)發(fā)風險的腹股溝疝，并成功治療了25例病人，經(jīng)過近8年的隨訪，目前未發(fā)現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)病人，并且病人的手術(shù)切口最小只有3.5 cm，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、對象

2011年2月～2019年2月我院收治的腹股溝疝病人25例，均為擇期手術(shù)。其中男23例，女2例，平均年齡(61.5±10.1)歲，其中伴慢性阻塞性肺氣腫12例，伴慢性便秘5例，伴前列腺增生并小便困難正服藥治療4例。腹股溝斜疝18例次，直疝5例次，包含2例雙側(cè)疝。1例左側(cè)腹股溝斜疝、右側(cè)直疝并恥骨上疝(左側(cè)疝囊最大直徑10 cm、右側(cè)8 cm、恥骨上疝5 cm)，3例巨大腹股溝斜疝(疝囊最大直徑超過30 cm，分別是30 cm、31 cm、35 cm)。

二、方法

平臥位，椎管內(nèi)麻醉。取腹股溝韌帶中點上約2 cm向恥骨結(jié)節(jié)做腹股溝韌帶平行切口約3.5～6 cm，按常規(guī)尋找、游離疝囊并回納疝內(nèi)容物，疝囊高位結(jié)扎后，將疝囊結(jié)扎處向腹腔推擠，從內(nèi)環(huán)口處尋找腹膜外間隙，采用頭低腳高約15°并向?qū)?cè)稍傾斜體位，鈍性分離以擴大腹膜外間隙，尾側(cè)到恥骨聯(lián)合和恥骨梳韌帶下2 cm，頭側(cè)將疝囊從內(nèi)環(huán)口處向腹膜后游離出4～5 cm(將精索和輸精管裸化)、顯露髂恥束并超過髂外動靜脈，外側(cè)達髂前上棘，內(nèi)側(cè)達腹中線，先在恥骨結(jié)節(jié)和恥骨梳韌帶各縫合1針并留置線尾但不打結(jié)，準備美國Bard公司3DMAX補片8.5 cm×13.7 cm大小，用恥骨結(jié)節(jié)和恥骨梳韌帶縫合線將補片尾側(cè)固定，注意補片超過恥骨結(jié)節(jié)和恥骨梳韌帶約2 cm，將補片鋪于腹膜外間隙，使精索腹壁化，再將補片縫合固定，外側(cè)縫合于髂恥束，內(nèi)側(cè)縫合于腹直肌背面，頭側(cè)縫合于腹橫肌和腹橫筋膜，縫合腹橫筋膜并縮小內(nèi)環(huán)口僅容納精索，回到平臥位，將聯(lián)合腱與腹股溝韌帶縫合置精索于腹外斜肌腱膜下，縫合腹外斜肌腱膜，關(guān)閉切口。直疝則切開腹橫筋膜，在精索外側(cè)找到疝囊，其余步驟同斜疝手術(shù)。1例雙側(cè)腹股溝疝并恥骨上疝病人，從右側(cè)腹股溝直疝內(nèi)環(huán)口進入腹膜前間隙，向內(nèi)側(cè)分離，將恥骨上疝疝囊剝離，與左側(cè)腹膜前間隙貫通，采用兩片泰科平片補片(15 cm×15 cm)縫合修剪成約12 cm×28 cm大小，將整個恥骨前區(qū)覆蓋。3例巨大腹股溝疝病人，全麻，切口約10 cm，疝囊切斷后，遠端游離并電灼，近端游離后高位結(jié)扎并游離腹膜外間隙，補片采用泰科平片15 cm×15 cm，將補片縫合固定于恥骨聯(lián)合，其余同上，術(shù)畢經(jīng)陰囊底部放置負壓引流管于創(chuàng)面并陰囊加壓包扎。

結(jié) 果

25例手術(shù)均順利完成，手術(shù)切口3.5～12 cm、中位數(shù)5.0 cm(3例巨大腹股溝疝切口10～12 cm)，手術(shù)時間58～130分鐘，平均85分鐘。術(shù)后30天內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%(5/25例)：陰囊水腫積液3例(為巨大腹股溝疝病人，且其中1例出現(xiàn)切口愈合延遲)，腹股溝區(qū)血清腫1例(直疝病人)，腹股溝區(qū)隱痛持續(xù)2個月者1例，無重大并發(fā)癥，通過電話、微信、門診隨訪1～95個月，平均42個月，1例非巨大腹股溝疝病人失訪，隨訪率為96%。無復(fù)發(fā)。

討 論

具有腹內(nèi)壓增高或腹壁缺損大的成人腹股溝疝病人，術(shù)后疝復(fù)發(fā)風險高，因此需要更確切的手術(shù)方式。成人腹股溝疝的修補主要是關(guān)閉腹壁缺損，修補腹壁薄弱區(qū)，腹壁薄弱包括腹橫筋膜薄弱和(或)腹內(nèi)斜肌腹橫肌發(fā)育不良。目前，國內(nèi)常用的MPH和Lichtenstein無張力疝修補術(shù)都是肌前修補，沒有加強腹橫筋膜并覆蓋整個肌恥骨孔[3]，術(shù)后病人可能因腹內(nèi)壓從附近腹壁薄弱處泄壓而出現(xiàn)新疝。我們曾對一老年男性病人行雙側(cè)腹股溝疝Lichtenstein法修補，術(shù)后半年發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)恥骨上疝；TEP或TAPP修補術(shù)屬于腹橫筋膜加強并覆蓋整個肌恥骨孔的修補，但固定補片可能不確切，對巨大腹股溝疝不適合[4-5]。因此，我們對高復(fù)發(fā)風險和巨大成人腹股溝疝采用前入路腹膜前補片修補并進行Bassini法的腹股溝管后壁加強，該方法是加強腹橫筋膜的肌恥骨孔區(qū)修補，同時又消除了腹內(nèi)斜肌腹橫肌發(fā)育不良導(dǎo)致的弓狀下緣與腹股溝韌帶的間隙，開放的手術(shù)有利于將補片縫合固定確切，因此最大限度地防止這類病人的腹股溝疝復(fù)發(fā)。另外，腹膜前間隙大，可以放置更大的補片甚至超過腹中線將補片固定到對側(cè)的恥骨結(jié)節(jié)，這有利于直疝的修補，尤其是巨大腹股溝疝的修補；也可以將兩側(cè)疝的補片聯(lián)合拼接而覆蓋兩側(cè)肌恥骨區(qū)，從而防止恥骨上疝的復(fù)發(fā)，這有利于嚴重腹壁和腹橫筋膜薄弱的病人。本組病例術(shù)后隨訪平均42個月，無復(fù)發(fā)病例。該手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率低于目前報道的幾種最常用的腹股溝疝手術(shù)約2%～3%的復(fù)發(fā)率[6-7]。

該修補術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%，較MPH和TEP高[8-9]，主要是3例巨大腹股溝疝手術(shù)后都出現(xiàn)了陰囊積液，這是此類手術(shù)難以避免的情況。手術(shù)時間稍長是因為增加了腹膜前間隙分離時間，部分肥胖病人腹壁切口相對較深也增加了手術(shù)時間，但體型偏瘦和(或)直疝病人的手術(shù)時間相對較少。盡管手術(shù)將腹內(nèi)斜肌、聯(lián)合腱與腹股溝韌帶縫合為張力性縫合，但因為腹膜外有補片而減少了張力，故未明顯增加疼痛，其意義不同于傳統(tǒng)的Bassini術(shù)的張力性縫合。

進行手術(shù)時，最好切開疝囊并觀察是否與腹腔相通，以證實疝囊，先不結(jié)扎疝囊，先沿疝囊分離找到腹膜外間隙，而后高位結(jié)扎和切斷疝囊，否則可能因為高位結(jié)扎時將疝囊和腹橫筋膜一起縫扎，導(dǎo)致腹膜外間隙尋找困難，有時需要向下切開少許腹橫筋膜適當擴大內(nèi)環(huán)口，便于進入腹膜外間隙。在臨床實踐中，對部分瘦弱的腹股溝疝病人，尤其直疝病人，可采用小切口進行修補，分離好腹膜外間隙后，先從恥骨結(jié)節(jié)和恥骨梳進針并留線尾，而后將針穿過補片，待2針縫合后再打結(jié)并將補片送入正確的位置。另外，老年人腹壁松弛，用小拉鉤可以良好顯露和操作。

加強固定的前入路腹膜前補片修補術(shù)可能具有修補更確切的效果，適用于高復(fù)發(fā)風險的腹股溝疝病人，對于瘦弱的直疝病人，手術(shù)還可以采用小切口，但仍需要更大宗病例的觀察。