顏海蓮，馮榮梅，張秀顏，黃惠英

（1.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東 廣州 510120；2.中山大學(xué)光華口腔醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院，廣東 廣州 510060）

為促進(jìn)醫(yī)療新技術(shù)的推廣使用，滿足群眾日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，規(guī)范新增和特需醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目管理，制定出《廣州地區(qū)新增和特需醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目管理辦法（2018規(guī)字11號(hào)）》，定義新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目是指符合醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律、法規(guī)及政策規(guī)定，且尚未列入廣州地區(qū)公布的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄、市場(chǎng)調(diào)節(jié)項(xiàng)目目錄的，經(jīng)臨床驗(yàn)證及科學(xué)論證（鑒定）能顯著提高診療效果或符合群眾多樣化健康需求的，經(jīng)論證審批通過納入新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目目錄的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目[1]。廣州市地區(qū)批準(zhǔn)了第一批新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目共677個(gè)項(xiàng)，于2018年底開始分4批公示，臨床在定價(jià)及實(shí)施過程中遇到不少問題，作為物價(jià)管理部門，我們積極地協(xié)助臨床解決問題，使新增項(xiàng)目順利開展，下面就臨床實(shí)施過程中遇到的問題進(jìn)行總結(jié)：

1 新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)過程遇見的問題及處理

1.1 臨床對(duì)自主定價(jià)的模式陌生

傳統(tǒng)模式，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目是政府部門統(tǒng)一制定價(jià)格，醫(yī)院執(zhí)行，而這批新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目與以往模式不同，新增項(xiàng)目已經(jīng)統(tǒng)一編碼、名稱、單位、內(nèi)涵、說明，價(jià)格需要醫(yī)院自主定價(jià)。也就是各醫(yī)院根據(jù)臨床操作過程產(chǎn)生的成本進(jìn)行核算，最后定出收費(fèi)價(jià)格，定價(jià)過程需要臨床支持與參與，對(duì)于這種定價(jià)模式的改革，臨床比較陌生。

處理：項(xiàng)目定價(jià)前，先組織全院科主任、護(hù)長及各區(qū)兼職物價(jià)員集中宣講會(huì)，解讀文件精神，自主定價(jià)的含義。對(duì)護(hù)長及各區(qū)兼職物價(jià)員進(jìn)行表格填寫的培訓(xùn)，詳細(xì)講解表格的每一處填寫要求，既要合理反映醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值，又要滿足市場(chǎng)接受力，保證病人資源不分流。項(xiàng)目成本是醫(yī)院進(jìn)行新增項(xiàng)目定價(jià)的事實(shí)依據(jù)，每一項(xiàng)價(jià)格的明細(xì)均需在成本表內(nèi)體現(xiàn)出來，測(cè)算表包括五大部分，勞務(wù)支出、材料消耗支出、固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)、管理費(fèi)及其他[2]，臨床科室對(duì)于成本測(cè)算表的內(nèi)容非常陌生，但是表中所涉及的內(nèi)容是在操作或使用過程中產(chǎn)生，所以，數(shù)據(jù)來源于臨床，需要臨床操作者配合填寫。90%的人員都沒接觸過該表，填寫起來非常困難。為方便填寫與統(tǒng)計(jì)，測(cè)算表每一個(gè)大項(xiàng)旁邊附加文字說明，整張表格設(shè)置公式，做到自能化，必填部分用藍(lán)色標(biāo)記。

1.2 耗材類型多容易混淆

測(cè)算表中耗材填寫的名稱、單位、單價(jià)需要與領(lǐng)物系統(tǒng)相符，在填寫過程中，經(jīng)常遇到同一類耗材有多個(gè)品牌，或者同一種耗材多種規(guī)格型號(hào)，價(jià)格各不相同，容易混淆。

處理：與庫房協(xié)商，導(dǎo)出并整理耗材庫存表，提供臨床檢索查詢，臨床也可以參考OA領(lǐng)物系統(tǒng)，查詢本科室領(lǐng)物記錄，對(duì)應(yīng)填寫所用規(guī)格型號(hào)的耗材。物品名稱必須與領(lǐng)物系統(tǒng)相符，避免使用習(xí)慣用語填寫。

1.3 過度注重勞務(wù)支出，忽略耗材等成本

測(cè)算表的填寫中，臨床人員填寫時(shí)過度注重勞務(wù)支出，經(jīng)常忽略消耗支出、固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)、管理費(fèi)及其他另外四大部分內(nèi)容的填寫，特別是材料消耗支出，材料消耗支出包括一次性使用的低值耗材及重復(fù)使用的耗材，分?jǐn)偤罂赡芫褪菐追皱X或幾毛錢，勞務(wù)支出數(shù)值大，多算一分鐘就可以抵消這部分耗材成本。

處理：強(qiáng)調(diào)表格的每一部分填寫都非常重要，新增項(xiàng)目雖為院內(nèi)自主定價(jià)，但是要嚴(yán)格按照物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)定價(jià)，完善政府調(diào)控與市場(chǎng)調(diào)節(jié)相結(jié)合、客觀反映市場(chǎng)供求情況和生產(chǎn)服務(wù)成本變化的醫(yī)療服務(wù)[3]。新增項(xiàng)目試行2年，2年后政府有關(guān)部門會(huì)對(duì)新增項(xiàng)目進(jìn)行轉(zhuǎn)歸評(píng)價(jià)，測(cè)算表作為定價(jià)依據(jù)供專家審核，所以，每一部分都必須如實(shí)填寫，做到不虛填，不漏填，物價(jià)管理部門要嚴(yán)格把關(guān)，每一份測(cè)算表都進(jìn)行調(diào)研，取證。

1.4 部分項(xiàng)目需要多科室公共填寫

新增項(xiàng)目定價(jià)需填寫2份表格：包括新增項(xiàng)目定價(jià)申請(qǐng)表和成本測(cè)算表，專科項(xiàng)目一般是由?？篇?dú)立完成，所以新增項(xiàng)目定價(jià)申請(qǐng)表和成本測(cè)算表由專科填寫。而手術(shù)項(xiàng)目有其特殊性，手術(shù)項(xiàng)目的操作者是各個(gè)臨床?？漆t(yī)生，配合者是手術(shù)室護(hù)士，需要?？漆t(yī)生和手術(shù)室護(hù)士共同完成。

處理：協(xié)調(diào)臨床?？萍笆中g(shù)室，新增項(xiàng)目定價(jià)申請(qǐng)表主要內(nèi)容包括：項(xiàng)目適用范圍及臨床意義、工作原理、操作規(guī)范等，需臨床醫(yī)生填寫。手術(shù)過程的配合，使用的手術(shù)器械，耗材等，手術(shù)室護(hù)士最為清楚，項(xiàng)目成本測(cè)算表則由手術(shù)室護(hù)士協(xié)助完成。按時(shí)間平均成本計(jì)算的人力成本無法體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)。在人力成本的計(jì)算上，是以該科從事該項(xiàng)目的醫(yī)護(hù)人員平均操作時(shí)間來計(jì)算，而事實(shí)上，醫(yī)療技術(shù)難度高和風(fēng)險(xiǎn)大的項(xiàng)目不一定操作時(shí)間就長。因此，僅用時(shí)間數(shù)量分配成本有很大不足，建議可以借助三四級(jí)手術(shù)的分類進(jìn)行粗分，人力成本計(jì)算上應(yīng)當(dāng)在時(shí)間成本上適當(dāng)乘以項(xiàng)目的醫(yī)療技術(shù)系數(shù)和風(fēng)險(xiǎn)程度系數(shù)[4]。

1.5 多科室同時(shí)申請(qǐng)項(xiàng)目定價(jià)

一個(gè)新增項(xiàng)目只能定一個(gè)價(jià)格，定價(jià)過程中存在同一個(gè)項(xiàng)目，多個(gè)科室同時(shí)申請(qǐng)定價(jià)，價(jià)格各有差異。特別是護(hù)理項(xiàng)目，臨床廣泛開展，各科室使用的耗材、器械、時(shí)間略有不同，價(jià)格稍有差異。

處理：充分調(diào)研，對(duì)比價(jià)格差異之處，一般申請(qǐng)價(jià)格相差不大，按平均價(jià)格定價(jià)。定價(jià)的原則是在不增加患者和社會(huì)負(fù)擔(dān)的情況下進(jìn)行的，避免因醫(yī)療服務(wù)價(jià)格扭曲導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)行為的偏移醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的價(jià)值取向出現(xiàn)問題 導(dǎo)致醫(yī)療市場(chǎng)混亂[5]。

2 新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施過程出現(xiàn)的問題及處理

2.1 臨床申請(qǐng)定價(jià)不積極

由于新增項(xiàng)目（插入新增執(zhí)行文件），要先定價(jià)才能使用，成本測(cè)算表填寫復(fù)雜，給臨床增添了不少工作量，而且項(xiàng)目需要自費(fèi)，臨床申請(qǐng)定價(jià)不積極。

處理：新增項(xiàng)目是自費(fèi)項(xiàng)目，試行最長不超過兩年，試行期內(nèi)經(jīng)審批為基本醫(yī)療服務(wù)想，或市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)項(xiàng)目、予以保留的，按相應(yīng)政策執(zhí)行；未獲批、不予保留的項(xiàng)目，試行期滿后廢止[1]。由此可見，項(xiàng)目是否開展及開展數(shù)量是審批的最主要的依據(jù)，所以，鼓勵(lì)臨床積極參與新增項(xiàng)目定價(jià)工作。?？埔呀?jīng)開展的項(xiàng)目，與相關(guān)?？茰贤?，盡快申請(qǐng)定價(jià)，合理收費(fèi)。護(hù)理部分的公共項(xiàng)目，與護(hù)理部協(xié)商，組織全院科室共同參與，分工合作，把項(xiàng)目合理分配給幾個(gè)?？?，這樣既可以減少大量重復(fù)定價(jià)的工作量，又可以更快捷地把定價(jià)工作完成，供臨床使用。

2.2 定價(jià)過程需要一個(gè)月時(shí)間

新增項(xiàng)目的出臺(tái)，給一些新技術(shù)帶來了希望，有了對(duì)應(yīng)的收費(fèi)，臨床就能積極開展，這部分科室是非常積極申請(qǐng)定價(jià)的，定價(jià)大約需要一個(gè)月時(shí)間。

處理：科室積極配合新增項(xiàng)目定價(jià)是非常難得可貴的，我們非常鼓勵(lì)這些部門來監(jiān)督我們的物價(jià)工作。但是新增項(xiàng)目定價(jià)需要一定的時(shí)間及流程：首先是對(duì)申請(qǐng)表的核實(shí)及修改，之后送醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部審批是否有資質(zhì)開展，醫(yī)院物價(jià)管理小組討論通過，院務(wù)會(huì)討論通過，最后院內(nèi)公示，無異議，方可執(zhí)行。整個(gè)定價(jià)過程都非常緊密，新增項(xiàng)目有677項(xiàng)，隨時(shí)接受各科室定價(jià)申請(qǐng)，但是需要集中受理，所以，新增項(xiàng)目的定價(jià)大概需要1個(gè)月時(shí)間，請(qǐng)臨床配合及理解。

2.3 部分項(xiàng)目難以收費(fèi)

自費(fèi)，是患者最敏感的詞，現(xiàn)在國家的醫(yī)療政策好了，幾乎全民醫(yī)保，每個(gè)患者都希望自己掏的錢越少越好，所以，對(duì)于部分新增項(xiàng)目的開展帶來一定的難度。護(hù)理評(píng)估項(xiàng)目是最典型的，因?yàn)闆]有新增項(xiàng)目之前，護(hù)理評(píng)估沒有對(duì)應(yīng)的收費(fèi)項(xiàng)目，所以，評(píng)估工作一直是免費(fèi)的，現(xiàn)在要收費(fèi)了，患者難以接受。例如：疼痛評(píng)估，癌癥晚期的患者，遭受疼痛的折磨，醫(yī)務(wù)人員多次使用評(píng)估表對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)專業(yè)化的疼痛評(píng)估，整個(gè)住院期間，多次評(píng)估而僅僅收費(fèi)一次，患者都很難接受。

處理：基于新增項(xiàng)目需要自費(fèi)的特殊性，使用前必須耐心地跟患者及家屬溝通解釋，必須征得患者及家屬理解，并簽字同意方可使用。醫(yī)學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，各種技術(shù)不斷更新，護(hù)理方面更加注重人文關(guān)懷，醫(yī)護(hù)人員在診療過程中控制醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，付出的勞動(dòng)也應(yīng)該得到相應(yīng)的體現(xiàn)。醫(yī)改取消藥品和耗材加成，調(diào)整項(xiàng)目收費(fèi)，并補(bǔ)充了新增項(xiàng)目及6歲（含）以下兒童項(xiàng)目加收，適當(dāng)調(diào)整了醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)結(jié)構(gòu)，從而更好地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，我們遵從醫(yī)改原則，調(diào)整結(jié)構(gòu)的同時(shí)不增加患者負(fù)擔(dān)，做好解釋工作，得到患者及家屬的理解及支持，合理收費(fèi)。

新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目是對(duì)現(xiàn)行基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的補(bǔ)充，給臨床工作帶來了便利，為醫(yī)療新技術(shù)的發(fā)展提供了有利的保障，新技術(shù)的應(yīng)用減輕了患者的痛苦，縮短了患者的住院時(shí)間。新增項(xiàng)目從定價(jià)到實(shí)施，需要不斷摸索及完善，我們物價(jià)部門要全力配合臨床，確保新增項(xiàng)目的開展順利。