李淑林，蘇凡凡，張勁風(fēng)，劉立立，劉輝

先天性全身性無(wú)汗癥屬于少見(jiàn)病，國(guó)內(nèi)外報(bào)告數(shù)量較少，現(xiàn)報(bào)告1例如下。

1 病例患者,男性，20歲。因“四肢無(wú)汗20年”于2017年9月10日入住我院神經(jīng)內(nèi)科。家屬發(fā)現(xiàn)患者自小四肢及軀干皮膚干燥，運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)熱不耐受、乏力，面部、頸部、前胸出汗，后背、腹部、四肢無(wú)汗，無(wú)汗區(qū)皮溫高，一直未予診治。入院4個(gè)月前患者5 000米跑后突發(fā)惡心、嘔吐，體溫高達(dá)40 ℃，并伴有意識(shí)障礙、四肢抽搐，就診于我院，診斷為“熱射病”。經(jīng)降溫、補(bǔ)液等治療后，癥狀改善。此次為進(jìn)一步明確無(wú)汗原因入住我科?；颊邚男o(wú)口干，無(wú)四肢及軀干感覺(jué)異常，否認(rèn)全身性疾病、其他先天性異常、自身免疫性疾病，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，否認(rèn)手術(shù)史。家中父母及姐姐無(wú)類(lèi)似病史，否認(rèn)其他皮膚及家族遺傳疾病病史。查體未見(jiàn)明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血同型半胱氨酸50.6 μmol/L，D-二聚體0.61 mg/L。余常規(guī)、生化、甲狀腺功能、抗核抗體譜均未見(jiàn)異常。ECG、心臟和腹部彩超，以及頭顱、頸椎和腰椎MRI平掃檢查均未見(jiàn)異常。四肢、后背、腹部碘淀粉試驗(yàn)未見(jiàn)變色，面部可見(jiàn)變色。右腋窩、左小腿、右小腿皮膚活檢：右側(cè)腋窩汗腺大小及形態(tài)正常；雙小腿汗腺萎縮，汗腺減少(圖1)。皮膚活檢組織S-100染色：右側(cè)腋窩可見(jiàn)S-100在腺泡及導(dǎo)管周?chē)纳窠?jīng)末梢染色均勻；雙小腿處S-100在腺泡及導(dǎo)管周?chē)纳窠?jīng)末梢染色變淺、大部分腺泡未著色(圖2)。診斷：先天性全身性無(wú)汗癥。因目前尚無(wú)有效藥物，囑患者避免在高溫環(huán)境中工作、合理飲食、及時(shí)補(bǔ)充水鹽、保證充足的睡眠。經(jīng)隨訪患者在炎熱環(huán)境中仍有熱不耐受，但無(wú)汗區(qū)域面積無(wú)增加，未再發(fā)生中暑等不良事件。此病例報(bào)告已取得患者本人知情同意。

圖1 皮膚活檢檢查(×100) A：右側(cè)腋窩可見(jiàn)汗腺大小及形態(tài)正常；B、C：雙小腿可見(jiàn)汗腺萎縮，汗腺減少 圖2 皮膚組織活檢(S-100染色，×400倍) 右側(cè)腋窩(A)腺泡及導(dǎo)管周?chē)纳窠?jīng)末梢染色均勻，左小腿(B)、右小腿(C)腺泡及導(dǎo)管周?chē)纳窠?jīng)末梢染色變淺、大部分腺泡未著色

2 討論無(wú)汗癥是指皮膚表面少汗或完全無(wú)汗。2017年日本指南[1]將無(wú)汗癥進(jìn)行分為先天性(或遺傳性無(wú)汗癥)和獲得性無(wú)汗癥。先天性無(wú)汗癥分為低汗外胚層發(fā)育不良(HED)、Fabry氏病、無(wú)痛性無(wú)汗癥、Rapp-Hodgkin綜合征(RHS)等；獲得性無(wú)汗癥分為繼發(fā)性無(wú)汗癥和特發(fā)性無(wú)汗癥；特發(fā)性無(wú)汗癥包括獲得性特發(fā)性無(wú)汗癥和Ross綜合征。

先天性無(wú)汗癥除無(wú)汗的特點(diǎn)外均合并其他顯著的臨床表現(xiàn)，如HED伴毛發(fā)稀疏、牙齒發(fā)育不全等癥狀[2];Fabry氏病伴有彌漫性角化性血管瘤、陣發(fā)性外周神經(jīng)痛等癥狀[3]；無(wú)痛

性無(wú)汗癥伴自幼全身痛覺(jué)減退及缺失[4];RHS伴成人脫發(fā)、牙畸形、指甲畸形等[5]。繼發(fā)性無(wú)汗癥有明確的原發(fā)病因，包括神經(jīng)病變、內(nèi)分泌疾病、代謝紊亂、藥物，但病理及發(fā)病機(jī)制尚不清楚。本例患者自小皮膚毛發(fā)分布均勻，沒(méi)有牙齒、指甲異常，無(wú)感覺(jué)障礙及皮損，無(wú)內(nèi)分泌疾病，頭顱及脊柱MRI未見(jiàn)異常，無(wú)繼發(fā)性無(wú)汗癥的相關(guān)病因。本例患者腋窩、會(huì)陰、面部、頸部、前胸出汗，四肢、下腹、后背無(wú)汗，皮膚活檢示無(wú)汗區(qū)汗腺減少、汗腺萎縮，無(wú)汗區(qū)占全身25%以上，考慮診斷為先天性全身性無(wú)汗癥。因大汗腺分布于腋窩及會(huì)陰等處，小汗腺全身均有分布，考慮本例患者主要累及小汗腺。

本例患者腋窩S-100染色在腺泡及導(dǎo)管周?chē)旧鶆蛞恢?，雙小腿區(qū)染色變淺、部分腺泡未著色，提示患者腋窩處支配汗腺的周?chē)窠?jīng)無(wú)損傷，雙小腿處周?chē)窠?jīng)有損傷[6]。汗腺的分泌活動(dòng)主要受交感神經(jīng)支配，故考慮發(fā)病機(jī)制如下：(1)起始病因在汗腺周?chē)窠?jīng)病變，患者汗腺萎縮可能是失神經(jīng)支配，汗腺?gòu)U用性萎縮；(2)起始病因在汗腺，汗腺萎縮導(dǎo)致神經(jīng)廢用性病變，但汗腺為何萎縮病因仍需探究；(3)汗腺及支配汗腺神經(jīng)均有病變。

本例患者既往因大幅度運(yùn)動(dòng)后患熱射病，經(jīng)過(guò)搶救后癥狀好轉(zhuǎn)，但仍不能耐受高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)及高熱環(huán)境。全身性先天性無(wú)汗癥目前尚無(wú)有效治療方法，故重在預(yù)防，應(yīng)加強(qiáng)宣教，使患者避免在高溫環(huán)境中工作，合理飲食、及時(shí)補(bǔ)充水鹽，保證必要的睡眠，避免不良事件的發(fā)生。隨訪本例患者1年未再有中暑等不良事件發(fā)生。