程瓊瑤 吳友鳳 甘依靈

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌乳腺外科 重慶 400016）

乳腺癌是我國女性常見惡性腫瘤之一，發(fā)病率逐年升高，年增長速度達3%以上，據(jù)國際癌癥研究機構(gòu)預(yù)計，至2030年，我國女性乳腺癌發(fā)病數(shù)可達23.4萬例，且有年輕化趨勢[1]。術(shù)后乳房缺失形象改變、化療的不良反應(yīng)、遭遇家庭變故、夫妻關(guān)系的影響、經(jīng)濟因素等原因，都給患者帶來嚴重的心理壓力[2]?？赡軐?dǎo)致患者強烈的自卑感、長久的抑郁、巨大的恐懼焦慮、多疑敏感、強化患者角色等負性情緒[3]，嚴重者甚至?xí)a(chǎn)生自殺想法及行為。預(yù)防住院患者自殺是國家患者安全目標之一，是未來各級醫(yī)院患者安全管理的趨勢。目前，國內(nèi)外對乳腺癌患者自殺風(fēng)險相關(guān)因素調(diào)查的報道較少，本研究則探討了乳腺癌患者自殺風(fēng)險的影響因素。

一、對象與方法

（一）研究對象

對2018年7月至2020年4月于我科（重慶市乳腺癌中心）就診的2460例乳腺癌住院患者進行篩查，符合納入、排除標準的患者參與本研究。

納入標準：患者病理診斷為乳腺癌；年齡≥18歲，具備自殺行為能力；PHQ-9量表抑郁評分在10分及以上；患者本身有精神疾病史或自殺史（自殺意念/自殺企圖/自殺行為）；PHQ-9抑郁量表評分5-9分且伴有影響生活質(zhì)量的慢性疾病或者半年內(nèi)有生活負性事件發(fā)生；患者同意并簽署知情同意書。

排除標準：不具備自殺行為能力患者。

（二）研究方法

本研究應(yīng)用《患者健康問卷抑郁量表（Patient Health Questionnaire，PHQ-9）》評定乳腺癌住院患者抑郁程度。PHQ-9量表共評價9個條目，患者對兩周以內(nèi)的心理狀況作出自評，每個條目分0-3分四種程度，總分27分，0-4分表示沒有抑郁，5-9分輕度抑郁，10-14分中度抑郁，15-19分中重度抑郁，20-27分重度抑郁。通常以10分作為臨界值，具有良好的靈敏度和特異性[4]。同時，評估患者有無自殺風(fēng)險影響因素。收集有評估結(jié)果提示有自殺風(fēng)險患者的一般資料，并對相關(guān)影響因素進行調(diào)查分析。

（三）統(tǒng)計學(xué)方法

采用spss22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用例數(shù)表示，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用Kruskal-Wallis H檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

有1 9 2 例乳腺癌患者有自殺風(fēng)險，自殺風(fēng)險率為7.8%（192/2460）。

（一）一般資料結(jié)果

192例患者均為女性，病理診斷均為乳腺癌，年齡18-78歲。

文化程度：小學(xué)42例，初中33例，高中41例，本科及以上76例。

（二）影響因素分布情況

192例有自殺風(fēng)險的患者中，1組有精神疾病史患者59例（30.7%）；2組有影響生活質(zhì)量的慢性疾病8例（4.2%）；3組有自殺史患者13例（6.8%）；4組半年內(nèi)有生活負性事件7例（3.6%）；5組含以上高危因素兩項及以上的患者24例（12.5%）。對各組PHQ-9量表抑郁評分進行檢驗，由于評分不服從正態(tài)分布，采用Kruskal-Wallis H檢驗，5組進行組間比較，H=16.091，P=0.003，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。再各組分別進行兩兩比較，2組與12345組分別比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；1345組間兩兩比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 影響因素分布情況

（三）抑郁發(fā)生情況

192例患者中PHQ-9量表評分提示：無抑郁（0-4分）患者46例（23.96%），輕度抑郁（5-9分）患者30例（15.62%），中度抑郁（10-14分）患者83例（43.23%），中重度抑郁（15-19分）患者19例（9.90%），重度抑郁（20-27分）患者14例（7.29%），見表2。

表2 抑郁評分分布表

（四）年齡分布情況

按照中國年齡分段標準，192例患者中，青年段（40歲及以下）36例（18.75%）；中年段（41-65歲）130例（67.71%）；老年段（66歲及以上）26例（13.54%）。各年齡段PHQ-9量表抑郁評分進行組間比較：F=6.547，p=0.002，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。再進行兩兩組間比較，≤40歲組與41-65歲組、≥66組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，PHQ-9量表評分高于另外兩組。41-65歲組與≥66組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 年齡分布情況表

三、討論

自殺是指個體在復(fù)雜心理活動作用下，蓄意或自愿采取各種手段結(jié)束自己生命的行為，包括自殺意念、自殺死亡、自殺未遂[5]。5%-6%的自殺人群為住院患者。住院患者自殺會給家庭和醫(yī)院帶來嚴重影響，可造成患者及醫(yī)務(wù)人員的心理創(chuàng)傷，導(dǎo)致醫(yī)療保健成本的增加[6][7]。多項研究表明，抑郁癥狀的嚴重程度與自殺意念成正比，絕望感與患者自殺行為正相關(guān)[8]。而本研究采用的PHQ-9量表是抑郁自評量表的一種，相比于其他抑郁量表具有簡短、易懂、容易計算、經(jīng)濟、特異性好等特點，在抑郁障礙的篩查診斷中，被認為具有非常良好的有效性、可靠性和可行性[9]。非常適合對住院患者進項大量且快速的篩查，同樣適用于文化程度低的患者，且不需要專業(yè)人員進行，便于臨床推廣。

本研究結(jié)果提示，乳腺癌患者自殺風(fēng)險率7.8%（192/2460）。國內(nèi)外未見其他關(guān)于乳腺癌自殺風(fēng)險率的相關(guān)報道，無法與其結(jié)果進行比較，但相關(guān)研究結(jié)果表明：乳腺癌患者自殺風(fēng)險是普通人群的1.35-1.37倍[10]。均提示應(yīng)重視乳腺癌患者自殺行為風(fēng)險。

（一）影響因素

1.有影響生活質(zhì)量的慢性疾病的影響

本研究結(jié)果提示，合并有影響生活質(zhì)量的慢性疾病的乳腺癌患者比例較低，為4.2%（8/192），但抑郁評分平均秩次最高，為82.19。表明合并有影響生活質(zhì)量的慢性疾病患者，心理問題多，抑郁程度高。而徐忠嬌、Schulz R等人的研究結(jié)果也證實了慢性病患者抑郁情緒的高發(fā)生率（慢性疾病患者抑郁發(fā)生率為54%）[11]。根據(jù)調(diào)查分析，乳腺癌患者合并影響生活質(zhì)量的慢性疾病產(chǎn)生抑郁情緒的可能原因有多種：病程長、難治愈；對疾病沒有正確的認識，對疾病預(yù)后的擔(dān)心；對費用的擔(dān)心；害怕自己成為家人的負擔(dān)等。臨床中也證實乳腺癌患者在治療過程中可引發(fā)內(nèi)分泌代謝性疾病、心血管疾病、心理問題等多種乳腺癌伴隨疾病，影響患者生活質(zhì)量及預(yù)后，進入長期慢病管理[12]，從而導(dǎo)致患者焦慮抑郁的負面情緒增加，自殺自傷風(fēng)險也相應(yīng)增高。

2.精神疾病史的影響

本研究結(jié)果提示，有精神疾病史的乳腺癌患者比例最高，為30.7%（59/192），說明合并精神疾病史仍作為乳腺癌自殺風(fēng)險的主要高危影響因素之一。此結(jié)果符合精神疾病史患者高自殺率的相關(guān)數(shù)據(jù)報道：有精神疾病史患者自殺率是一般人群的10-30倍，而在自殺死亡的人群中，約90%有精神障礙[13]。同時研究結(jié)果表明，此類患者抑郁評分平均值不高，其原因是很多患者入院時，精神疾病已基本得到控制，相關(guān)精神癥狀已基本緩解，情緒平穩(wěn)，因而抑郁評分不高，本研究中就有32位有精神精病史的患者PHQ-9量表評分提示沒有抑郁（0-4分），降低了本組患者抑郁評分平均值。但這類低評分患者仍不能排除自殺風(fēng)險管理。有關(guān)研究證明：處于殘留癥狀期的10年以上的精神疾病患者，也可因生活事件的激發(fā)自殺行為[14]。因此，對于合并精神疾病史的乳腺癌患者應(yīng)常規(guī)納入自殺風(fēng)險管理，及時關(guān)注疾病進展，密切觀察患者情緒變化，而對于其中的高抑郁評分患者則應(yīng)該特別重視。

3.有自殺史或半年內(nèi)有生活負性事件的影響

本研究結(jié)果提示，有自殺史和半年內(nèi)生活負性事件的乳腺癌患者自殺風(fēng)險患者比例分別為6.8%（13/192）、3.6%（7/192）。總?cè)藬?shù)和抑郁評分平均都低于其他兩項高危因素。此前有研究證明，有自殺史患者再次自殺的危險性是正常人群的20-40倍[15]。而在本研究中，未體現(xiàn)有自殺史的乳腺癌患者再自殺的高風(fēng)險性，也可能與本研究中樣本量少有一定關(guān)系。而此前對生活負性事件與自殺的關(guān)系研究中，研究對象多為大學(xué)生或青少年，少有對住院患者的研究，因此無法對數(shù)據(jù)進行比較。因此，本研究暫認為有自殺史或半年內(nèi)生活負性事件對乳腺癌患者自殺風(fēng)險影響性低于有精神疾病史和影響生活質(zhì)量的慢性疾病。

4.多種因素的影響

本研究結(jié)果提示有24例患者（12.5%）同時存在兩項或多項高危因素。而統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)這24例患者有22例患者合并精神疾病史。前面筆者已經(jīng)討論了關(guān)于有精神疾病史患者低抑郁評分的原因，因此，這24例患者總體抑郁平均值也不高。但統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，個體高評分患者大多包含在這24例患者中。本研究192例患者中重度抑郁（20-27分）患者共14例，其中24分以上患者有5例；而這24例患者中重度抑郁患者有3例，均在24分以上，占比60%。由此證明，有多項高危因素的患者產(chǎn)生重度抑郁的可能性大，自殺風(fēng)險高，應(yīng)予以特別重視。

（二）性別年齡分布

本研究結(jié)果提示，192例患者均為女性，中年段年齡（41-65歲）患者比例最高，為67.71%（130/192）。此結(jié)果符合我國女性乳腺癌發(fā)病流行病學(xué)，我國女性乳腺癌發(fā)病的兩個高峰段（分別是45-55歲和60-65歲）[16]均包含在內(nèi)。因此，中年女性乳腺癌患者仍然是自殺風(fēng)險管理的主要人群。而青年患者（40歲及以下）比例不高，為18.75%（36/192），但抑郁評分分值明顯高于其他年齡段，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。由此證明，年輕患者雖然患病率不高，但抑郁程度重，心理問題多，自殺風(fēng)險高。年輕乳腺癌患者術(shù)后由于身體完整性和功能性受損，或治療與生育需求相矛盾，易產(chǎn)生內(nèi)心羞恥的感受，出現(xiàn)焦慮、抑郁及消極悲觀情緒的風(fēng)險高[17]。

四、結(jié)束語

合并有精病疾病史或有影響生活質(zhì)量的慢性疾病是乳腺癌患者自殺風(fēng)險高危影響因素，且其中年輕乳腺癌患者自殺風(fēng)險較高。自殺風(fēng)險影響因素的調(diào)查分析結(jié)果有助于醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中早期識別患者自殺風(fēng)險，及時采取有效預(yù)防措施，降低住院患者自殺不良事件發(fā)生率。