劉曉燕 宋玲祥（通訊作者）

（盱眙縣人民醫(yī)院 江蘇 盱眙 211700）

現(xiàn)階段減輕患者醫(yī)療費用負擔(dān)，解決人民群眾“看病難，看病貴”的問題已成為我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容[1]。輔助用藥因在臨床上缺乏統(tǒng)一的評價標(biāo)準(zhǔn)和使用規(guī)范而容易濫用，這在增加治療成本和不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險的同時，還會造成醫(yī)?；鸬睦速M。調(diào)查顯示，近年來我國住院患者輔助藥物的使用占比逐步增高，據(jù)統(tǒng)計，我國98%的醫(yī)療機構(gòu)都存在不合理或不規(guī)范使用輔助藥物的情況，其中以中藥注射劑以及腫瘤化療以外用藥更為突出[2-3]。因此，規(guī)范輔助藥物使用，加強輔助藥物管理是降低醫(yī)療成本的重要環(huán)節(jié)。2018 年國家衛(wèi)健委也出臺了《關(guān)于做好輔助用藥臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》[4]，要求醫(yī)療機構(gòu)加強輔助用藥臨床應(yīng)用管理，提高合理用藥水平。品管圈，即品質(zhì)管理圈（quality control circle,QCC）,是指由工作性質(zhì)互補或相近的人員自發(fā)組成團隊，針對工作中存在的問題，集思廣益，通過運用科學(xué)的統(tǒng)計工具，找到解決問題的辦法，進而實現(xiàn)質(zhì)量管理的持續(xù)改進[5]。我院藥師利用QCC 活動提升了我院輔助用藥的管理和合理用藥水平，達到了預(yù)期目標(biāo)，且取得了滿意的效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)我院輔助用藥目錄，利用處方點評系統(tǒng)隨機抽取2019 年1 月—2020 年6 月開具輔助藥物醫(yī)囑的病例進行點評。同時利用HIS 系統(tǒng)調(diào)取我院2019 年3—6 月和2020 年3—6 月入院人次、輔助藥物使用金額、總藥品使用金額、輔助用藥占比及人均輔助藥物使用金額等指標(biāo)，比較活動前后點評合理率及相關(guān)指標(biāo)的變化。輔助用藥點評依據(jù)主要包括：藥品說明書、國內(nèi)外權(quán)威指南和專家共識以及臨床路徑等[6-7]。

1.2 研究方法

1.2.1 成立QCC 活動小組并選定活動主題 本次QCC 活動小組由8 名成員組成，圈名為“香滿澤蘭圈”。民主投票選出1 名圈長和1 名輔導(dǎo)員。全體圈員利用主題選定法最終選定“提高我院輔助藥物使用合理率”作為本次活動的主題。

1.2.2 擬定活動計劃 參照QCC 活動程序，根據(jù)本次活動主題擬定活動計劃，每個步驟責(zé)任到人，分工明確，確保活動按計劃實施。

1.2.3 現(xiàn)狀把握 利用處方點評系統(tǒng)隨機抽取我院2019 年度使用輔助藥物的病例進行點評。經(jīng)統(tǒng)計我院臨床藥學(xué)組2019年度共點評4030 份輔助藥物病例，其中不合理醫(yī)囑714 例，平均合理率為85.08%。按照不合理用藥原因，我們將所有不合理醫(yī)囑進行了細分，并制作出輔助用藥點評不合理原因的真因查檢表。我院輔助用藥點評不合理原因主要分為以下9 大類：①同時開具藥理作用相同的藥物；②無適應(yīng)癥用藥；③用法、用量不適宜；④靜脈使用藥物溶媒不適宜；⑤適應(yīng)癥不適宜；⑥用藥療程不適宜；⑦換藥無指征；⑧聯(lián)合用藥不適宜；⑨選藥不適宜。依據(jù)80/20 法則明確本次QCC 活動的改善重點為重復(fù)用藥的、無適應(yīng)癥用藥的、用法用量不適宜的、靜脈使用溶媒不適宜的。根據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》將此次改善重點歸納為用藥不適宜處方和超常處方。

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定 改善前，我院輔助用藥醫(yī)囑點評平均合理率85.08%。根據(jù)目標(biāo)值計算公式得出本次活動的目標(biāo)值為92.08%，改善幅度為8.23%。

1.2.5 原因解析 針對為什么會出現(xiàn)超常處方，圈員們采用頭腦風(fēng)暴法，從人、物、環(huán)、法四個方面分別查找可能導(dǎo)致超常處方出現(xiàn)的原因，并繪制魚骨圖（見圖1）。全體圈員再分別對各個小要因進行打分（重要3 分，一般2 分，不重要1 分）。利用80/20 法則，最終將為什么會出現(xiàn)超常處方的真因確定為：①合理用藥培訓(xùn)力度不夠；②缺乏相應(yīng)的輔助用藥管理制度；③輔助用藥配備結(jié)構(gòu)不合理；④臨床藥師干預(yù)不足；⑤處方審核制度不完善。針對為什么會出現(xiàn)用藥不適宜處方，我們采用同樣的方法將真因確定為：①臨床藥師干預(yù)不足；②缺乏輔助用藥評價指標(biāo)和使用規(guī)范；③關(guān)于輔助藥物合理使用的培訓(xùn)力度不夠；④臨床醫(yī)生對輔助藥物使用的風(fēng)險意識較低。通過分析和總結(jié)，我們將輔助用藥點評合理率較低的真因整合為：①合理使用輔助藥物的培訓(xùn)力度不夠；②缺乏輔助用藥管理制度和使用規(guī)范；③臨床藥師對輔助藥物使用干預(yù)不足；④輔助藥物配備結(jié)構(gòu)不合理。

圖1 導(dǎo)致出現(xiàn)超常處方原因的魚骨圖

1.2.6 對策擬定及實施 真因確定后，圈員們采用頭腦風(fēng)暴法針對每一條真因擬定相應(yīng)的對策，并逐項對擬定好的對策進行評分，最終選出具體對策予以實施，具體對策如下：

（1）針對臨床藥師干預(yù)不足，藥材科成立輔助用藥專項跟蹤小組，由科主任擔(dān)任組長，臨床藥學(xué)室其他成員擔(dān)任組員，對輔助用藥加大點評力度，對責(zé)任醫(yī)生進行專項溝通。

（2）針對合理用藥培訓(xùn)力度不夠，藥材科不僅在每季度的《藥學(xué)服務(wù)》中加入輔助用藥合理應(yīng)用指南、專家共識專欄，還定期安排臨床藥師在輔助藥物重點使用科室（例如神經(jīng)內(nèi)科、骨科）進行培訓(xùn)。對點評中發(fā)現(xiàn)的問題，針對責(zé)任醫(yī)師進行宣教，并計劃在2020 年下半年，增設(shè)用藥咨詢專線，進一步加強合理用藥服務(wù)。

（3）針對缺乏輔助用藥管理制度和使用規(guī)范，制定并完善了《盱眙縣人民醫(yī)院輔助用藥臨床應(yīng)用管理辦法》和輔助藥物目錄，建立健全輔助用藥管理領(lǐng)導(dǎo)小組，并加大對輔助用藥的點評和考核力度。

（4）針對輔助用藥配備結(jié)構(gòu)不合理，藥材科對臨床輔助類重點監(jiān)控藥品月使用金額大于等于8 萬的暫停使用一個月，實行休克制度。

2.結(jié)果

2.1 改善后輔助用藥點評合理率顯著提高

因受新冠疫情影響，2020 年1—2 月活動暫停，從2020 年3 月開始實施活動。對策實施后，我們利用處方點評系統(tǒng)隨機抽取我院2020 年3—6 月開具輔助藥物醫(yī)囑的病例再次進行點評，共點評585 份，其中不合理醫(yī)囑44 份，點評合理率為92.48%，較改善前提升了7.4%。目標(biāo)達成率為105.71%。進步率8.70%。

2.2 改善后輔助藥物使用金額、輔助用藥占比以及人均輔助藥物使用金額明顯下調(diào)，見表1。從表1 中我們可以看出，我院2020 年3—6 月輔助藥物使用金額、占比及人均輔助藥物使用金額較2019 年同期均明顯下調(diào)。

表1 改善前后輔助用藥相關(guān)指標(biāo)變化情況

3.討論

目前關(guān)于輔助用藥的界定還不明確，2011 年美國國立圖書館PubMed 對輔助用藥的定義是：通過增加或影響主要治療藥物的作用，以增強藥物療效，對疾病具有預(yù)防或輔助治療作用的藥物[8-9]。輔助藥物一般不能單獨使用，更不能替代治療藥物，過度使用輔助藥物不僅不能增強療效，還可能導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生，增加患者住院費用。因此，加強輔助用藥監(jiān)管工作刻不容緩。

開展處方或醫(yī)囑點評工作是促進合理用藥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一[10]。為了提高我院輔助藥物使用合理率，在對策實施階段我們首先加大了輔助用藥醫(yī)囑點評的力度和范圍。為了保證點評的公正性、合理性和規(guī)范性，我們點評的依據(jù)主要包括：藥品說明書、相關(guān)專業(yè)權(quán)威指南和專家共識、臨床路徑等。臨床藥師每月將點評結(jié)果反饋給醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科組織專家對點評結(jié)果再次進行復(fù)核，復(fù)核后在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)予以公示，涉及不合理用藥的相關(guān)醫(yī)生可在規(guī)定時間內(nèi)提出申訴。針對無正當(dāng)理由不合理或不規(guī)范用藥的醫(yī)生予以每條不合理醫(yī)囑扣除0.1 分考核分處理。其次，臨床藥師還通過多渠道積極開展合理用藥培訓(xùn)，加強提升醫(yī)務(wù)人員合理用藥意識和水平。同時藥材科針對使用金額較大的輔助藥物實施休克管理，強制暫停使用1 個月。上述對策實施后，我院輔助藥物點評合理率顯著上升，輔助用藥使用金額、占比以及人均輔助藥物使用金額較整改前均明顯下降，這說明我們采取的這一系列的整改措施是積極有效的。

品管圈作為一種質(zhì)量工具，已經(jīng)被廣泛用于解決工作中的重點和難點問題。本次品管圈活動，我們以提升輔助藥物使用合理率為主題，經(jīng)過有效干預(yù)，我院合理用藥水平有了明顯的提升。此外，本次品管圈活動也充分調(diào)動了藥師的積極性和主動性，促進了我院藥學(xué)服務(wù)的轉(zhuǎn)型?？傊?，開展品管圈活動可有效改善或解決我們工作中遇到的各類問題，實現(xiàn)質(zhì)量管理的持續(xù)改進 ，值得廣泛推廣應(yīng)用。