何瑞華 譚曉君 李艷 吳際（通迅作者）

（佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院 廣東 佛山 528000）

由惡性腫瘤的壓迫或直接轉(zhuǎn)移導(dǎo)致膽管狹窄，膽汁排泄受阻稱之為惡性膽道阻塞（malignant biliary obstruction，MBO），主要原因在于由于發(fā)生惡性膽道梗阻時，肝臟分泌的膽汁流出不暢或完全不能流出，導(dǎo)致膽汁中的膽紅素反流，進入血液形成高膽紅素血癥，會導(dǎo)致肝細(xì)胞的損傷，使肝細(xì)胞再生表達(dá)障礙[1]。淤膽增強凝血活性，破壞免疫系統(tǒng)。由于膽汁排泄不暢，導(dǎo)致腸道菌群移位，從而導(dǎo)致感染進而膿毒血癥威脅生命。傳統(tǒng)的較為常用的治療手段為PTCD，但有研究表明[2-3]，ERCP 不僅可以造影顯示膽管的情況，還可以取組織及細(xì)胞進行檢驗，目前臨床上更多用于治療。為獲得MBO 手術(shù)治療的明確療效，本研究選取我院收治的MBO 患者，進行不同的手術(shù)方案進行治療，獲得滿意的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下，為臨床相關(guān)患者提供更好的治療方案。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015 年6 月—2019 年6 月收治的惡性梗阻性黃疸患者60 例，采取隨機數(shù)字表法對入組患者進行分組并對其進行不同的治療方案，其中實驗組（30 例）實施ERCP 術(shù)，男19 例，女11 例，年齡49～79歲，平均（62.5±4.7）歲。對照組（30例）實施PTCD術(shù)，男20 例，女10 例，年齡43 ～76 歲，平均（61.7±4.5）歲。一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者有梗阻性黃疸的臨床表現(xiàn)；②直接膽紅素升高，尿膽原減少或為陰性；③影像學(xué)檢查提示肝內(nèi)膽管擴張、肝內(nèi)外膽管占位或受壓情況，證實為梗阻性黃疸；④無法耐受外科手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法耐受PTCD 及ERCP 操作；②良性疾病引起的梗阻性黃疸；③多次接受PTCD 或ERCP 治療者。

1.2 方法

對照組行PTCD 術(shù)：穿刺點定位：第8、9 肋間隙右側(cè)腋中線。麻醉方法：局部浸潤麻醉，2%利多卡因5ml。器材：一次性使用中心靜脈導(dǎo)管穿刺套件（CF-C 12Ga×20cm）。根據(jù)術(shù)前的超聲結(jié)果，判斷超聲下進針深度、冠狀面、橫斷面角度，見穿刺針到達(dá)擴張的肝內(nèi)膽管內(nèi)時抽吸出膽汁，外固定導(dǎo)絲，退出穿刺針并將2.95mm 擴張管沿導(dǎo)絲送入擴張膽管內(nèi)。外固定導(dǎo)絲，退出擴張管，沿導(dǎo)絲引流導(dǎo)管送入膽管內(nèi)，拔除導(dǎo)絲，抽出膽汁，固定引流管，接上引流袋。

實驗組行ERCP 術(shù)：常規(guī)準(zhǔn)備行膽管造影，經(jīng)乳頭膽管插管，注入適量泛影葡胺溶液明確狹窄部位、程度及長度。導(dǎo)絲選擇進入膽管擴張顯著、引流最廣泛膽管內(nèi)。沿導(dǎo)絲送入形狀記憶鈦鎳合金醫(yī)用膽管支架（下端一般以越過狹窄段各為20.00 ～30.00 mm）。高位梗阻者，若累及二級膽管，可以將導(dǎo)絲分別插入左、右肝內(nèi)膽管內(nèi)，放置塑料雙支架。低位梗阻者，支架下端以出乳頭左右為佳；行造影檢查再次確定支架引流部位以及金屬支架的擴張情況。兩組患者術(shù)后均安返病房，進行術(shù)后對癥治療與護理。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

對照兩組患者術(shù)后黃疸緩解率，術(shù)前、術(shù)后生化指標(biāo)差值，并發(fā)癥發(fā)生率及住院時長比較。黃疸緩解判斷[4-5]：以術(shù)后第5 日為判定時間，以膽紅素為判斷標(biāo)準(zhǔn)，降低1/3 以上且臨床癥狀改善。生化指標(biāo)差值為術(shù)前指標(biāo)減去術(shù)后指標(biāo)，差值越大，代表肝功能改善越明顯，指標(biāo)以血清總膽紅素(TBIL)、谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、直接膽紅素(DBIL)為相關(guān)的比較指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理，計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 術(shù)后黃疸緩解率

實驗組患者地位緩解率（91.67%）高于對照組（53.85%），差異（P＜0.05）有意義，而實驗組高位緩解率（61.11%）低于對照組（88.24%），總緩解率（73.33%）相同，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后黃疸緩解率比較[n(%)]

2.2 術(shù)前、術(shù)后生化指標(biāo)差值

實驗組術(shù)前、術(shù)后生化指標(biāo)差值高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后生化指標(biāo)差值比較（±s）

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后生化指標(biāo)差值比較（±s）

組別 例數(shù) TBIL（μmol/L） ALT（μ/L） DBIL（μmol/L）實驗組 30 89.43±9.72 81.92±6.45 101.63±10.55對照組 30 71.52±6.52 75.68±8.61 87.11±8.63 t-8.381 3.177 5.835 P-0.000 0.002 0.000

2.3 并發(fā)癥及住院時長

實驗組并發(fā)癥率（6.67%）低于對照組（30.00%），且住院時長短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組并發(fā)癥及住院時長比較[n(%)]

3.討論

惡性梗阻性黃疸，嚴(yán)重者導(dǎo)致多臟器功能衰竭進而休克，病死率高。由于早期癥狀不明顯，早期診斷比較困難，并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率高而治療效果不佳[6-7]。而目前隨著科技的進步，達(dá)到減少并發(fā)癥，改善長期膽道引流的效果的治療不斷出現(xiàn)[8]。PTCD 途徑在超聲引導(dǎo)下操作能夠安全準(zhǔn)確定位擴張的膽管，順膽汁流動方向成功率較高且高位梗阻病例中效果優(yōu)于ERCP途徑。實驗組患者低位緩解率（91.67%）高于對照組（53.85%），差異有意義（P＜0.05），而實驗組高位緩解率（61.11%）低于對照組（88.24%），總緩解率（73.33%）相同，差異無意義（P＞0.05）。實驗組術(shù)前、術(shù)后生化指標(biāo)差值高于對照組（53.85%），差異有意義（P＜0.05）。實驗組并發(fā)癥率（6.67%）低于對照組（30.00%），且住院時長短于對照組，差異有意義（P＜0.05）。

綜上所述在惡性梗阻性黃疸的治療中，采取ERCP 術(shù)治療，可明顯改善術(shù)后肝功能，降低并發(fā)癥，縮短住院時間，效果理想。