段洋 陸遠(yuǎn) 胡曉芹 馮輝 張敏 張鳳云(通訊作者)
(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科 江蘇 徐州 221000)
急性心肌梗死起病急,進(jìn)展迅速,嚴(yán)重危害患者的生命安全。目前對(duì)于急性S T 段抬高心肌梗死(S T E M I)的最佳治療方法是在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI),以恢復(fù)心肌血流灌注[1]。但是有5% ~30% 急性STEMI 患者即使接受了急診P C I 治療,充分疏通梗死相關(guān)動(dòng)脈,仍然會(huì)發(fā)生慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象。無復(fù)流是P C I 術(shù)后相對(duì)常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥,其會(huì)導(dǎo)致心肌微循環(huán)灌注不良,心肌持續(xù)缺血,削弱P C I 手術(shù)獲益,影響患者的預(yù)后[2]。本文旨在探討不同用藥方案改善S T E M I 患者P C I 術(shù)后無復(fù)流癥狀的效果與安全性。
選取2016 年8 月—2019 年3 月于我院就診急性STEMI急診PCI 冠狀動(dòng)脈無復(fù)流患者86 例,其中男57 例,女29例,平均年齡(61.22±7.15)歲。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各43 例。對(duì)照組中男30 例,女13 例,年齡(61.08±6.68)歲;觀察組男27 例,女16 例,年齡(60.54±6.27)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)入院診斷為急性STEMI 患者;(2)心電圖2 個(gè)或2 個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高者;(3)溝通順暢,無嚴(yán)重精神疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn):不符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)任何一條者。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。
表1 兩組患者一般資料比較(±s)
表1 兩組患者一般資料比較(±s)
組別 例數(shù) 性別 年齡(歲) 體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2,) 病程(h)男 女觀察組 43 27 16 60.54±6.27 65.37±5.16 6.21±0.29對(duì)照組 43 30 13 61.26±7.13 63.88±6.05 6.14±0.33 t[χ2] - [0.468] 0.497 1.229 1.045 P - 0.493 0.310 0.111 0.150
兩組患者PCI 術(shù)前均行常規(guī)抗血小板治療,即口服600mg 氯吡格雷、300mg 阿司匹林。橈動(dòng)脈穿刺后鞘管注入肝素3000U,進(jìn)行常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影,術(shù)中肝素劑量為100U/kg。手術(shù)出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象后,對(duì)照組立即冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注硝酸甘油200μg;觀察組立即冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注硝普鈉400μg 聯(lián)合替羅非班100μg。推注5min 后兩組均復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影,觀察病灶血管血流變化[3]。兩組患者術(shù)后均給予0.15μg·kg-1·min-1替羅非班靜脈泵入維持治療36h。
①觀察比較兩組用藥后TIMI 血流分級(jí)情況;②左心功能相關(guān)指標(biāo):左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF),左心室舒張內(nèi)經(jīng)(LVEDD),左心室峰射血率(EDV/s);③PCI 術(shù)后30d 隨訪主要心血管不良事件(MACE)發(fā)生情況。
數(shù)據(jù)采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理,計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示,行χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,行t檢驗(yàn),P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
兩組患者TIMI 0 ~I(xiàn) 級(jí)無顯著差異,觀察組患者TIMI Ⅱ級(jí)的比例低于對(duì)照組,而TIMI Ⅲ級(jí)的比例均高于對(duì)照組,差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組患者術(shù)后靶血管血流分級(jí)比較 [n(%)]
觀察組的左心室峰射血分?jǐn)?shù)、左心室峰射血率均高于對(duì)照組,左心室舒張內(nèi)徑顯著低于對(duì)照組,差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表3 兩組患者相關(guān)心功能指標(biāo)比較(±s)
表3 兩組患者相關(guān)心功能指標(biāo)比較(±s)
組別 例數(shù) LVEF(%) LVEDD(mm) EDV/s觀察組 43 55.83±4.14 46.38±4.22 3.67±0.81對(duì)照組 43 49.35±3.62 50.16±3.79 2.49±0.58 t-7.480 4.370 7.767 P-<0.05 <0.05 <0.05
PCI 術(shù)后30d,兩組患者心絞痛、心肌梗死以及左心衰竭的發(fā)生率經(jīng)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但觀察組術(shù)后MACE的總發(fā)生率9.3%顯著低于對(duì)照組的30.23%,差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。
表4 兩組的心臟不良事件發(fā)生率比較 [n(%)]
無復(fù)流作為STEMI 患者PCI 術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥,增加了急性STEMI 患者的死亡風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重威脅其心功能及預(yù)后。目前對(duì)于無復(fù)流的發(fā)生機(jī)制以及其相關(guān)的臨床危險(xiǎn)因素尚未完全闡明,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其可能與血管收縮、微血管功能障礙、缺血性損傷、白細(xì)胞聚集等有關(guān),由于血管收縮為最具可逆性的因素,因而目前臨床上多以血管擴(kuò)張劑治療為主[4-5]。
硝酸甘油是通過血管壁某種細(xì)胞內(nèi)代謝產(chǎn)生NO來擴(kuò)張血管。NO 由血管內(nèi)皮分泌,在小阻力血管中能夠有效舒張血管,同時(shí)還能夠抗血小板聚集、抗炎等[6]。硝普鈉是治療急性左心衰竭及高血壓急癥常用藥,能強(qiáng)有效的擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈,是NO 的直接供體,不需要細(xì)胞內(nèi)的代謝導(dǎo)出,從而可以直接舒張血管,增加血管的的血流量[7]。替羅非班有內(nèi)皮細(xì)胞保護(hù)作用,能夠競(jìng)爭(zhēng)性抑制血小板聚集,阻止纖維蛋白原與其結(jié)合,此外還能夠溶解已形成血栓,促進(jìn)血流再灌注,改善梗死相關(guān)的血管復(fù)流。有研究顯示急性STEMI 患者急癥PCI 術(shù)后硝普鈉與替羅非班聯(lián)合使用,可以發(fā)揮協(xié)同作用,降低靶血管無復(fù)流發(fā)生率,更好的改善心肌功能。
本文中,對(duì)照組冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注硝酸甘油,觀察組冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注硝普鈉聯(lián)合替羅非班,結(jié)果顯示,觀察組患者TIMI Ⅱ級(jí)的比例低于對(duì)照組,而TIMI Ⅲ級(jí)的比例均高于對(duì)照組(P<0.05);說明觀察組能夠有效改善心肌血流灌注情況,心肌灌注更好;觀察組的左心室峰射血分?jǐn)?shù)、左心室峰射血率均高于對(duì)照組,左心室舒張內(nèi)徑顯著低于對(duì)照組(P<0.05),說明觀察組能夠有效增強(qiáng)心臟舒縮功能,使心臟重構(gòu)和心功能得到顯著改善;觀察組術(shù)后MACE 的總發(fā)生率9.3%顯著低于對(duì)照組30.23%(P<0.05),說明觀察組能夠有效減少不良事件的發(fā)生。
綜上所述,硝普鈉聯(lián)合替羅非班治療STEMI 患者PCI 術(shù)后無復(fù)流效果明顯,能夠改善血流灌注以及心功能,同時(shí)減少M(fèi)ACE 的發(fā)生,安全性較高,值得臨床應(yīng)用。