范 煦 鹿洪亭 周顯軍 遲仁杰 張桓瑜 陳 鑫 李富江 董 蒨

兒童腎上腺區(qū)腫瘤主要包括來源于皮質(zhì)的腎上腺皮質(zhì)瘤和腎上腺皮質(zhì)癌，來源于髓質(zhì)的嗜鉻細(xì)胞瘤，來源于間質(zhì)的腎上腺囊腫和來源于外副神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)母細(xì)胞瘤、節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤和節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤，其中神經(jīng)母細(xì)胞瘤是兒童最常見的顱外實(shí)體惡性腫瘤[1,2]。由于腎上腺區(qū)腫瘤早期臨床表現(xiàn)不明顯，患兒家長往往不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，等到觸及腹部包塊或出現(xiàn)腹痛等明顯癥狀時(shí)才就診，此時(shí)腫瘤體積往往較大(瘤體直徑≥5 cm)。腎上腺皮質(zhì)腫瘤的患兒以性早熟及庫欣綜合征等內(nèi)分泌激素紊亂為主要表現(xiàn)；嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)多與兒茶酚胺分泌過量有關(guān)，主要表現(xiàn)包括高血壓、頭痛、心悸、高代謝狀態(tài)、高血糖、多汗等[3]。對(duì)于腎上腺腫瘤患兒，內(nèi)科治療效果多不理想，絕大部分需接受手術(shù)切除。傳統(tǒng)開放手術(shù)切口和創(chuàng)傷面積較大，而當(dāng)今精準(zhǔn)微創(chuàng)技術(shù)治療腫瘤的趨勢(shì)已十分明顯，患兒家屬對(duì)微創(chuàng)技術(shù)治療腫瘤也抱有較高期望，這使得我們更多地思考如何使用腹腔鏡精準(zhǔn)手術(shù)切除腫瘤。但是同時(shí)，腹腔鏡手術(shù)也存在操作空間小、解剖標(biāo)記不夠明確等限制，導(dǎo)致國內(nèi)外對(duì)腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺區(qū)巨大腫瘤的報(bào)道較少。而Hisense計(jì)算機(jī)輔助系統(tǒng)(computer-aided system,CAS)的出現(xiàn)解決了這一難題[4]，本研究回顧性分析我院近3年來應(yīng)用Hisense CAS輔助腹腔鏡手術(shù)切除腎上腺區(qū)巨大腫瘤的病例，對(duì)Hisense CAS系統(tǒng)指導(dǎo)腹腔鏡手術(shù)的過程和結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，現(xiàn)報(bào)道如下。

材料與方法

一、研究對(duì)象

選取青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院小兒外科2015年9月至2018年6月收治的腎上腺區(qū)巨大腫瘤患兒13例，其中男8例，女5例，月齡1個(gè)月至120個(gè)月，中位數(shù)為33個(gè)月。其中1例主要表現(xiàn)為性早熟、腹部包塊，2例主要表現(xiàn)為高血壓、頭痛、心悸、高代謝狀態(tài)，其他患兒均因腹部包塊、腹痛就診。13例患兒臨床資料見表1。

二、CT數(shù)據(jù)采集方法

檢查當(dāng)日患兒禁飲、禁食4 h，使用64排螺旋CT儀(美國GE公司)對(duì)13例患兒行上、下腹部增強(qiáng)CT掃描，掃描前靜脈注射300 g/L非離子對(duì)比劑(1.5～2.0 mL/kg)，對(duì)不能配合的患兒可口服40 g/L水合氯醛(1.5～2.0mL/kg)鎮(zhèn)靜，待其入睡后再進(jìn)行檢查。CT掃描層厚度0.625 mm，掃描完成后將數(shù)據(jù)傳輸至工作站處理，以醫(yī)學(xué)數(shù)字成像及DICOM文件格式輸出并存儲(chǔ)。

三、三維重建方法

患兒均應(yīng)用Hisense CAS三維重建明確臟器的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，術(shù)前模擬手術(shù)及術(shù)中指導(dǎo)手術(shù)。將CT掃描的動(dòng)脈期以及靜脈期DICOM文件導(dǎo)入Hisense CAS中，在橫斷面視窗中選擇種子點(diǎn)，對(duì)臟器進(jìn)行分割，以閉合曲線標(biāo)記腫瘤，調(diào)節(jié)斷面分割腫瘤后，系統(tǒng)可自動(dòng)生成立體圖像。選擇動(dòng)脈期和靜脈期的CT數(shù)據(jù)，調(diào)節(jié)窗寬和窗位，確定生成血管范圍，即可重建血管圖像。最后將臟器、腫瘤、血管重建圖像整合，對(duì)不同的結(jié)構(gòu)添加不同的色彩，并進(jìn)行放大、縮小、旋轉(zhuǎn)及透明化處理，完成腫瘤及周圍器官血管的三維重建。

四、手術(shù)方法

采用氣管插管全身麻醉，取平臥位。取臍部切口10 mm，切開皮膚打開腹膜放置10 mm Trocar。調(diào)整手術(shù)臺(tái)為頭低腳高、健側(cè)偏低位，連接氣腹，壓力維持在12 mmHg，進(jìn)腹腔鏡，并于患側(cè)十二肋緣下腋前線置入5 mm Trocar一枚，于患側(cè)髂骨上2 cm放置5 mm Trocar一枚，分別置入操作器械。超聲刀沿腎臟表面充分游離，顯露腎臟，沿腎臟表面向膈肌及肝臟下方游離，顯露患側(cè)腎上腺占位病變處，游離腫瘤周圍粘連。應(yīng)用超聲刀切斷腎上腺周圍組織，術(shù)中通過實(shí)時(shí)智能導(dǎo)航系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腫瘤與周圍組織的毗鄰關(guān)系。根據(jù)術(shù)前規(guī)劃，尋找并暴露結(jié)扎腎上腺供應(yīng)動(dòng)脈，最后顯露出患側(cè)腎上腺中央靜脈血管，予以Hemolock結(jié)扎后切斷，腫瘤完全游離，將腫瘤裝入標(biāo)本袋，將其剪碎并取出，縫合、粘合腹壁皮膚。

表1 13例腎上腺區(qū)巨大腫瘤患兒的臨床資料Table 1 General profiles of 13 children with giant adrenal tumors編號(hào)性別月齡(月)位置三維重建后測(cè)量最大直徑(cm)術(shù)前診斷1男1右5.3神經(jīng)母細(xì)胞瘤2男19右5.1神經(jīng)母細(xì)胞瘤3男25左5神經(jīng)母細(xì)胞瘤4女11左9.4神經(jīng)母細(xì)胞瘤5女14右6神經(jīng)母細(xì)胞瘤6女33左5.6神經(jīng)母細(xì)胞瘤7男33右12節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤8男38右5.2神經(jīng)母細(xì)胞瘤9女50左7神經(jīng)母細(xì)胞瘤10男60右5嗜鉻細(xì)胞瘤11男72左8.7腎上腺皮質(zhì)癌12男108雙側(cè)7.5嗜鉻細(xì)胞瘤13女120右11神經(jīng)母細(xì)胞瘤

結(jié) 果

一、CT增強(qiáng)和Hisense CAS 三維重建結(jié)果

13例均行上、下腹部增強(qiáng)CT掃描。結(jié)果顯示，13例均為腎上腺占位腹膜后巨大腫瘤。邊界均較清，最大直徑5.0～12.0 cm，中位數(shù)為5.6 cm。所有患兒根據(jù)增強(qiáng)CT結(jié)果行Hisense CAS三維重建，所得的三維圖像可直觀顯示腫瘤的大小、形態(tài)、體積及與周圍器官的毗鄰關(guān)系、周圍血管走行以及周圍組織的壓迫程度等情況。Hisense CAS能夠清晰顯示增強(qiáng)CT上顯示不夠清楚的腫瘤供應(yīng)血管(圖1)。術(shù)前根據(jù)所得的Hisense CAS圖像規(guī)劃手術(shù)方式并選擇手術(shù)方案，指導(dǎo)外科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中可通過實(shí)時(shí)指導(dǎo)系統(tǒng)，使外科醫(yī)生對(duì)腫瘤周圍重要的組織結(jié)構(gòu)有整體空間上的預(yù)判，降低術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，避免由于腹腔鏡下視野范圍受限而造成的對(duì)整體解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)知不清(圖2)。

二、腹腔鏡手術(shù)結(jié)果

根據(jù)術(shù)前所得的Hisense CAS 三維重建圖像，本組13例均為腎上腺巨大占位，腫瘤位置顯示清楚，與周圍重要血管臟器關(guān)系清晰，評(píng)估認(rèn)為使用腹腔鏡切除腫瘤可行?；純壕晒ν瓿筛骨荤R下腎上腺腫瘤切除術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)耗時(shí)90～180 min，中位數(shù)為116 min。除2例出血外，13例無一例出現(xiàn)其他術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。其中1例為術(shù)中剝離腫瘤后瘤床底持續(xù)滲血，后經(jīng)壓迫止血處理后，出血得到控制。另1例為夾閉血管時(shí)過滑導(dǎo)致的小動(dòng)脈撕裂，后經(jīng)及時(shí)夾閉近端和增加hemolock數(shù)量，出血得以控制。術(shù)中通過實(shí)時(shí)智能導(dǎo)航系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腫瘤與周圍組織的關(guān)系。術(shù)后病理檢查證實(shí)為神經(jīng)母細(xì)胞瘤7例，節(jié)細(xì)胞性神經(jīng)母細(xì)胞瘤2例，節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤1例，嗜鉻細(xì)胞瘤2例，腎上腺皮質(zhì)癌1例。

圖1 1例臨近肝臟腎上腺巨大腫瘤患兒術(shù)前增強(qiáng)CT、Hisense CAS三維重建圖像及術(shù)中情況 A：術(shù)前增強(qiáng)CT無法顯示腫瘤的細(xì)小供應(yīng)血管； B：Hisense CAS三維成像能清晰地顯示供應(yīng)腫瘤的血管； C：術(shù)中所見，使用Hemolock夾閉腫瘤供應(yīng)血管； D：完整切除腫瘤圖21例雙側(cè)巨大嗜鉻細(xì)胞瘤患兒術(shù)前增強(qiáng)CT、Hisense CAS三維重建圖像及術(shù)中情況 A：術(shù)前增強(qiáng)CT顯示雙側(cè)腎上腺多發(fā)腫瘤，腫瘤血管顯示不清； B：Hisense CAS三維成像清晰地顯示了三個(gè)多發(fā)腫瘤的位置形態(tài)，腫瘤的供應(yīng)血管； C：術(shù)中所見，按照三維圖像能夠更快找到腫瘤和其腎上腺中動(dòng)脈； D：術(shù)中所見，按照三維圖像指導(dǎo)找到并夾閉腎上腺靜脈； E：利用Hisense CAS術(shù)中實(shí)時(shí)指導(dǎo)手術(shù)； F：切除的雙側(cè)腎上腺巨大腫瘤

Fig.1 Preoperative enhanced CT,Hisense CAS three-dimensional image reconstruction and intraoperative findings of a child with large adrenal tumor adjacent to liverFig.2 Three-dimensional reconstructed image of intraoperative enhanced CT and Hisense CAS in a child with bilateral giant pheochromocytoma and the situation during the operation

討 論

近年來，隨著大數(shù)據(jù)的迅速發(fā)展，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)迎來了蓬勃發(fā)展的契機(jī)[5]。從本文的資料來看，Hisense CAS通過對(duì)增強(qiáng)CT進(jìn)行三維重建，直觀地展現(xiàn)了腫瘤的位置、大小與周圍血管臟器的毗鄰關(guān)系。腹腔鏡雖然有微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，但腹膜后巨大腫瘤占據(jù)腹膜后大部分空間，導(dǎo)致腹腔鏡的操作空間和視野范圍受限，而在Hisense CAS的指導(dǎo)下，外科醫(yī)生能根據(jù)生成的三維立體圖像快速準(zhǔn)確的判斷和找到重要的解剖結(jié)構(gòu)，大大地減少了手術(shù)時(shí)間，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)代計(jì)算機(jī)輔助系統(tǒng)輔助診斷和輔助手術(shù)的技術(shù)正在飛速發(fā)展，一個(gè)計(jì)算機(jī)輔助系統(tǒng)的成功程度可以從診斷的準(zhǔn)確性、速度和自動(dòng)化程度三個(gè)方面來衡量[6]。目前計(jì)算機(jī)輔助系統(tǒng)在肺癌中已有近400項(xiàng)研究，而在小兒腎上腺區(qū)腫瘤中的應(yīng)用卻鮮有報(bào)道。準(zhǔn)確的結(jié)節(jié)分割是各種肺癌診斷和治療方法的重要前提，腎上腺區(qū)巨大腫瘤極易壓迫腎臟、腹主動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈等重要的器官和血管，而Hisense CAS可以清晰的顯示腫瘤的位置、大小，充分體現(xiàn)了Hisense CAS指導(dǎo)手術(shù)的重要臨床價(jià)值[7]。利用標(biāo)準(zhǔn)的二維數(shù)據(jù)去挖掘三維的體積，從而提高分割結(jié)果的準(zhǔn)確性和重現(xiàn)性[8]，Hisense CAS應(yīng)用這種原理來使圖像更加立體可觀。

兒童腎上腺區(qū)巨大腫瘤治療方法目前仍以手術(shù)為主，同時(shí)配合術(shù)前或術(shù)后的放療和化療[9]。在成人方面，1992年Gagner等[10]率先為第一位患者成功實(shí)施腎上腺腫瘤切除術(shù)，隨后腹腔鏡技術(shù)在腎上腺外科治療中得到了充分發(fā)展。腹腔鏡手術(shù)已逐漸取代開放性手術(shù)，成為腎上腺疾病外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)[11]。而就兒童整體情況而言，腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)的治療方法尚未普及，原因主要是腎上腺腫瘤往往位于腹腔深處腹膜后間隙，并且腫瘤深埋在網(wǎng)膜、小腸、結(jié)腸、腸系膜的后方，與肝、胰及腹主動(dòng)脈等關(guān)系密切，一定程度上增大了腹腔鏡手術(shù)的難度，而Hisense CAS系統(tǒng)卻能在一定程度上降低這種難度。CT檢查雖能反映腫瘤與毗鄰臟器和血管的關(guān)系，在手術(shù)前進(jìn)行初步的判斷，為手術(shù)者提供影像學(xué)資料，但在腫瘤出現(xiàn)邊緣明顯壞死、與周圍臟器分界不清等情況時(shí),僅僅依據(jù)二維 CT 影像檢查結(jié)果很難確定腫瘤來源，也容易導(dǎo)致誤診，同時(shí)對(duì)指導(dǎo)手術(shù)也存在一定的局限性。Hisense CAS通過術(shù)前對(duì)增強(qiáng)CT進(jìn)行三維重建，立體顯露重要解剖標(biāo)記及與腫瘤的關(guān)系。由于腹膜后空間狹小，又有巨大腫瘤壓迫，術(shù)前以Hisense CAS作參考，可以使外科醫(yī)生更好地選擇置入Trocar的位置，方便操作。同時(shí)，宏觀的立體圖可作為術(shù)中指導(dǎo)(尤其是對(duì)于使用腹腔鏡解剖標(biāo)記不明顯者)。

Hisense計(jì)算機(jī)輔助系統(tǒng)雖然有諸多優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)也面臨一些挑戰(zhàn)： 精確分割腫瘤與周圍組織是一大難點(diǎn)，由于兒童腎上腺區(qū)腫瘤以惡性腫瘤居多，而神經(jīng)母細(xì)胞瘤又分為低分化的神經(jīng)母細(xì)胞瘤、節(jié)細(xì)胞性神經(jīng)母細(xì)胞瘤(混合型)和節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤，惡性腫瘤常常突破包膜，侵襲并粘連其他器官，這便對(duì)計(jì)算機(jī)輔助系統(tǒng)的精確性提出了更高的要求。此外，自動(dòng)化水平也是Hisense CAS面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)，提高自動(dòng)化水平能有效縮短手術(shù)前的住院時(shí)間，使患兒入院后盡早接受手術(shù)；并且對(duì)于形態(tài)不規(guī)則的腫瘤，提高設(shè)備的自動(dòng)化程度也是提高效率的好方法。由于兒童腎上腺區(qū)巨大腫瘤發(fā)病率低，病例數(shù)有限，而且受到腫瘤位置、分期、大小以及腫瘤類型等諸多因素影響，這些因素很難通過配對(duì)或者其他統(tǒng)計(jì)學(xué)方法來控制，因此以目前的病例數(shù)很難做到兩組對(duì)照。但是Hisense CAS對(duì)于腫瘤與周圍血管及臟器毗鄰關(guān)系的顯示清晰度較增強(qiáng)CT更優(yōu)質(zhì)，可用于指導(dǎo)手術(shù)。

總之，Hisense CAS系統(tǒng)能夠清晰顯示腫瘤的位置及其與周圍重要臟器的毗鄰關(guān)系，可用于指導(dǎo)手術(shù)治療兒童腎上腺區(qū)巨大腫瘤。雖然該技術(shù)面臨著諸多挑戰(zhàn)，但是計(jì)算機(jī)輔助系統(tǒng)是目前醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)，相信隨著數(shù)字醫(yī)學(xué)的發(fā)展，Hisense CAS會(huì)越來越成熟，從而更好地服務(wù)于臨床。