王金虎 趙緒穩(wěn) 杜曉斌 戴春娟 胡 博 包國強

腸造瘺手術(shù)是腹部外科中糞便改道的一種常用治療手段，也是搶救危重急腹癥患兒的常用術(shù)式，在新生兒及嬰幼兒腹部外科手術(shù)中應(yīng)用廣泛[1]。新生兒腸造瘺術(shù)常用于新生兒急性壞死性小腸結(jié)腸炎、先天性巨結(jié)腸等需曠置遠端腸管的疾病，也可用于部分病情危重、麻醉及手術(shù)耐受能力差且急需糞便改道的患兒。腸造瘺部位以小腸、結(jié)腸為主，其中小腸造瘺術(shù)后的并發(fā)癥問題尤其突出(如頑固腹瀉、水電解質(zhì)平衡失調(diào)、皮膚糜爛、腸管脫出等)，國外報道腸造瘺術(shù)并發(fā)癥的總發(fā)生率達38.2%，且術(shù)后護理困難[2]。這些術(shù)后問題是導(dǎo)致患兒家屬不愿接受腸造瘺手術(shù)的重要原因。為此，我們對小腸造瘺的手術(shù)方式進行了改良，采用活瓣式小腸造瘺術(shù)進行治療，并取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

材料與方法

一、一般資料

2016年8月至2018年4月天津市兒童醫(yī)院新生兒外科采用末端回腸活瓣式袢式造瘺術(shù)治療的患兒共13例(為活瓣式腸造瘺術(shù)組)，既往統(tǒng)計采用末端回腸常規(guī)袢式造瘺術(shù)治療的患兒共10例(常規(guī)腸造瘺術(shù)組)；患兒原發(fā)疾病包括：壞死性小腸結(jié)腸炎10例，長段型巨結(jié)腸7例，全結(jié)腸型巨結(jié)腸2例，胎糞性腹膜炎2例，中腸扭轉(zhuǎn)1例，末端回腸閉鎖1例?；畎晔侥c造瘺術(shù)組13例，出生胎齡(37.5±2.7)周，手術(shù)時日齡(11.5±11.1)d，手術(shù)時體重(3.2±0.8)kg，造口近端腸管長度(121.8±17.9)cm。常規(guī)腸造瘺術(shù)組10例，胎齡(37.3±3.2)周，手術(shù)時日齡(13.9±14.0)d，手術(shù)時體重(3.0±0.6)kg，造口近端腸管長度(124.3±22.9)cm。納入標準： ①需要行糞便改道者； ②接受手術(shù)治療者； ③臨床資料完整者。排除標準： ①合并嚴重的其他系統(tǒng)畸形者； ②先天或手術(shù)切除大量小腸后造成短腸綜合征者； ③臨床資料記錄不規(guī)范和測量偏差較大者。活瓣式腸造瘺術(shù)組與常規(guī)腸造瘺術(shù)組患兒的孕周胎齡、手術(shù)時日齡、手術(shù)時體重、造口近端腸管長度等指標的差異均沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

二、手術(shù)方法

所有患兒在全身麻醉狀態(tài)下，由同一單位新生兒外科手術(shù)團隊完成操作。于腹腔鏡或開腹直視下正確識別欲造瘺腸段，擴張右下腹穿刺孔至適宜大小或于右下腹另行戳口，將腸管袢式拖出切口外，并保留適當(dāng)長度。先將腸管漿肌層與腹膜及腹壁肌層縫合固定，在與該縫合層面約一個腸管直徑距離處位置，再將腸管漿肌層與皮膚、皮下、腹壁肌肉一并縫合固定，使處于腹壁內(nèi)腸段形成類似回盲部的“瓣樣”皺襞結(jié)構(gòu)。用紅霉素眼膏外涂造口周緣。

圖1 兩黃色小點的間距為兩個縫合層面的距離(約為一個腸管直徑)圖2腸造瘺術(shù)后外觀圖3腸腔內(nèi)“瓣樣”皺襞結(jié)構(gòu)縱斷面示意圖圖4腸腔內(nèi)“瓣樣”皺襞結(jié)構(gòu)橫斷面示意圖

Fig.1 The distance between two yellow dots was the distance between two suture layers (approximately one bowel diameter)Fig.2 Postoperative appearance of intestinal fistulaFig.3 Longitudinal section diagram of flap-like plica structure in intestinal cavityFig.4 Cross-sectional diagram of flap-like plica structure in intestinal cavity

三、術(shù)后護理

術(shù)后5～7 d，待患兒腸功能恢復(fù)后予以水解嬰兒配方奶粉喂養(yǎng)。造口護理均由同一組新生兒外科護理人員進行操作和指導(dǎo)，具體包括： ①清潔造口周圍皮膚; ②均勻涂抹造口粉及防漏膏; ③粘貼底盤裁剪適中的造口袋，使其封閉嚴密。造口周圍皮膚紅腫或破潰糜爛者，外涂莫匹羅星軟膏和氯霉素氧化鋅擦劑后再佩戴造口袋。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

活瓣式造瘺術(shù)組中，1例放棄治療(為NEC腸穿孔，術(shù)后并發(fā)臟器功能衰竭)；常規(guī)造瘺術(shù)組中，1例死亡(胎糞性腹膜炎，術(shù)中可見嚴重腸粘連腸壞死)。統(tǒng)計術(shù)后15～28 d患兒恢復(fù)情況(包括平均每日每百毫升進奶量對應(yīng)的排便質(zhì)量、平均每日每千克體質(zhì)量對應(yīng)的排便質(zhì)量以及平均每周體質(zhì)量增長量)，詳見表2?？梢娕c常規(guī)造瘺術(shù)組相比，活瓣式造瘺術(shù)組患兒每日每百毫升進奶量對應(yīng)的排便質(zhì)量顯著降低(P<0.05)，每日每千克體質(zhì)量對應(yīng)的排便質(zhì)量顯著降低(P<0.05)，每周體質(zhì)量增長量顯著提高(P<0.05)。

表2 兩組患兒各項恢復(fù)指標對比(x±s)Table 2 Comparison of various recovery indicators of the two groups of children(x±s)組別例數(shù)(n)進奶量對應(yīng)的排便質(zhì)量(g)體質(zhì)量對應(yīng)的排便質(zhì)量(g)每周體質(zhì)量增長量(g)常規(guī)造瘺術(shù)組1025.95±3.3927.05±3.31136.42±20.23活瓣造瘺術(shù)組1322.23±2.4923.23±2.64154.27±16.74t值-2.834-2.8752.161P值 0.011 0.0100.044

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，隨著平均每日每百毫升進奶量對應(yīng)的排便質(zhì)量和平均每日每千克體質(zhì)量對應(yīng)的排便質(zhì)量的減少，患兒平均每周體質(zhì)量增長量明顯升高(表3)。同時我們通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，活瓣式腸造瘺術(shù)組患兒大便性狀稀軟，糞便水分含量明顯少于常規(guī)造瘺術(shù)組。

表3 患兒各項恢復(fù)情況指標間的相關(guān)性分析(rp)Table 3 Analysis of correlation between the recovery data of two groups of children with fistulation (rp)變量體質(zhì)量對應(yīng)的排便質(zhì)量每周體質(zhì)量增長量進奶量對應(yīng)的排便質(zhì)量0.913*-0.714*體質(zhì)量對應(yīng)的排便質(zhì)量--0.598* 注: *代表相關(guān)系數(shù)具有統(tǒng)計學(xué)意義

兩組患兒術(shù)后均有不同程度的瘺口周圍皮膚糜爛，活瓣式袢式造瘺術(shù)組中造瘺口周圍皮膚糜爛范圍≥3 cm者有2例(16.67%)，常規(guī)造瘺術(shù)組中有4例(44.44%)；在常規(guī)造瘺術(shù)組中，3例(33.33%)患兒術(shù)后出現(xiàn)造口處腸袢突出體外，但活瓣式袢式造瘺術(shù)組無一例腸管脫出?？傊c常規(guī)造瘺術(shù)組相比，活瓣式袢式造瘺術(shù)能在一定程度上預(yù)防腸管脫出并能夠減輕瘺口周圍皮膚糜爛程度，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。此外，兩組均無一例出現(xiàn)造瘺口狹窄及術(shù)后腸梗阻。

討 論

文獻報道小兒腸造瘺術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高：瘺周皮膚糜爛發(fā)生率約67.3%，脫水、電解質(zhì)紊亂發(fā)生率約13.0%，腸管脫出發(fā)生率約38.2%，造瘺口狹窄發(fā)生率約9.7%，并有文獻認為上述并發(fā)癥可能與手術(shù)操作方法和技巧有關(guān)[2-4]。

隨著外科醫(yī)師對腸造瘺術(shù)認識的提高和手術(shù)操作技巧的改進，造瘺口狹窄、腸管回縮、出血和切口感染等的發(fā)生率得到了明顯控制，但術(shù)后高排量、脫水及腸管脫出的發(fā)生率仍無明顯改善。新生兒及嬰幼兒容易因造瘺口大量腸液排出而出現(xiàn)嚴重脫水、電解質(zhì)紊亂和營養(yǎng)不良等問題，從而使患兒承受巨大的痛苦，家庭背負沉重經(jīng)濟負擔(dān)，同時上述因素還可能導(dǎo)致因長期全靜脈營養(yǎng)帶來的敗血癥、膽汁淤積、肝功能損害等各種并發(fā)癥，使患兒病情進一步加重。有研究者提出通過腸液回輸?shù)姆绞絹斫鉀Q脫水問題，但由于新生兒及嬰幼兒難以配合治療，在實際操作中較為繁瑣，家屬難以較好地配合醫(yī)生完成操作[5,6]；此外，回輸液量不完全或遠端腸管吸收差也會導(dǎo)致不能完全解決脫水、電解質(zhì)紊亂等問題。腸管脫出時表現(xiàn)為黏膜水腫，呈環(huán)形脫出，增加了護理負擔(dān)；重者表現(xiàn)為外突性腸套疊引起水腫、出血、潰瘍，在腸管還納時還可造成腸管黏膜破損、出血，脫垂時間較長時還可致腸管壞死，需要切除脫出的腸管，重新行腸造瘺術(shù)。因此，有必要進一步改進手術(shù)方式以減少這些并發(fā)癥的發(fā)生。

傳統(tǒng)腸造瘺方法是將腹膜層先與腸襻漿肌層間斷縫合1周，再將深筋膜與腸襻漿肌層同樣縫合1周，兩腸襻間腹膜與深筋膜縫合數(shù)針，皮膚對應(yīng)縫合。傳統(tǒng)手術(shù)方法造瘺口缺乏類似回盲瓣的門控作用，出現(xiàn)腹壓增加、腸功能紊亂時極易導(dǎo)致腸管脫垂，并伴有瘺口排便稀、次數(shù)多等現(xiàn)象。對于腸管脫垂的發(fā)生，多數(shù)學(xué)者認為可能與造瘺口處切口過大或術(shù)后腹壓增加等因素有關(guān)，故強調(diào)手術(shù)切口大小應(yīng)適當(dāng)，縫合松緊應(yīng)適度，建議腹壁上腸管應(yīng)保留2.5～4.0 cm的長度，并提出特殊的手術(shù)技巧(如皮橋、皮下隧道、筋膜水平荷包縫合等)[3,7]。這些手術(shù)技巧雖然在一定程度上預(yù)防了腸管脫出，但增加了造瘺口狹窄、切口感染、腸管出血等并發(fā)癥的發(fā)生率，依舊無法有效預(yù)防套疊式腸管脫垂，總體上并未降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

為預(yù)防腸管脫出、減少糞便水分含量，本研究對腸造瘺手術(shù)方法進行改進：將腸管袢式拖出切口外，保留適當(dāng)長度，雙層縫合，使處于腹壁內(nèi)的腸段形成 “瓣樣”皺襞結(jié)構(gòu)。與既往常規(guī)腸造瘺術(shù)相比，活瓣式袢式造瘺術(shù)具有以下優(yōu)點： ①腹壁內(nèi)腸段“瓣樣”皺襞結(jié)構(gòu)在設(shè)計構(gòu)架上類似于回盲瓣，可有效阻止腸內(nèi)容物過快地流出小腸，并使腸內(nèi)容物向前運行時首先經(jīng)過一段橫向行程，達到減緩糞便中水分排出的目的； ②造瘺口腹壁內(nèi)袢式雙側(cè)腸管“瓣樣”皺襞能夠有效減小造瘺口直徑的大小，可對抗因腹壓增加對造瘺口產(chǎn)生的壓力，一定程度上預(yù)防腸管的脫出； ③腹壁內(nèi)雙側(cè)腸管活瓣式皺襞結(jié)構(gòu)所減小的造瘺口直徑并非解剖意義上的切口過小，因此并不會造成瘺口狹窄。本研究通過比較常規(guī)腸造瘺術(shù)及活瓣式腸造瘺術(shù)后患兒糞便水分含量及并發(fā)生的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)腸造瘺口處腹壁內(nèi)腸段的“瓣樣”皺襞結(jié)構(gòu)有助于減少造瘺口排量，使糞便水分含量明顯下降，并能夠減少脫水、電解質(zhì)紊亂及腸管脫出等發(fā)生。此外，相關(guān)性分析結(jié)果表明糞便水分含量的減少與患兒體重的增長具有相關(guān)性，這一結(jié)果符合小嬰兒體內(nèi)物質(zhì)平衡與生長發(fā)育的正常關(guān)系，也說明“瓣樣”皺襞結(jié)構(gòu)可能有利于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，促進體重的增長。在預(yù)防腸管脫出及減輕瘺口周圍皮膚糜爛程度方面，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本量較小有關(guān)，有待通過進一步擴大樣本量，得出外推能力更強的結(jié)論。