朱思穎 ，趙 紅

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院 腫瘤科，陜西 延安 716000)

2018年胃癌在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率與死亡率在全身腫瘤中分別位列第5和第3位，全球每年超過(guò)約10萬(wàn)例新發(fā)病例，和78萬(wàn)例死亡病例[1]。2015年中國(guó)胃癌的發(fā)病率、病死率在全部惡性腫瘤中居第2位和第3位[2]。腹膜轉(zhuǎn)移屬胃癌臨床病理分期Ⅳ期，是進(jìn)展期胃癌轉(zhuǎn)移和死亡的首要原因，我國(guó)發(fā)生轉(zhuǎn)移的胃癌患者中53%～60%發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移, 而發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移患者的5年生存率僅為2%, 中位生存期只有3～6個(gè)月[3]。胃癌腹膜轉(zhuǎn)移發(fā)生的步驟可概括為：①增殖的癌細(xì)胞在相關(guān)因子的作用下由原發(fā)灶突破漿膜而游離、脫落至淋巴系統(tǒng)、血液循環(huán)、腹腔等處，即亞臨床轉(zhuǎn)移階段；②腹膜內(nèi)游離癌細(xì)胞(intraperitoneal free cancer cells, IFCCs)黏附于腹膜組織；③癌細(xì)胞與腹膜周圍細(xì)胞(例如腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞和腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞等)相互作用、調(diào)控，從而發(fā)生著床、侵襲腹膜、上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化(epithelial-mesenchymal transition, EMT)等系列過(guò)程；④在各種轉(zhuǎn)移相關(guān)因子營(yíng)造出的促腫瘤生長(zhǎng)微環(huán)境中，新生毛細(xì)血管形成并且新生腫瘤細(xì)胞沿血管周圍開(kāi)始增殖[4]。宏觀上則表現(xiàn)為由腹腔游離細(xì)胞陽(yáng)性發(fā)展到肉眼可見(jiàn)的腹膜轉(zhuǎn)移灶。針對(duì)目前胃癌腹膜轉(zhuǎn)移發(fā)生率和死亡率高、預(yù)防措施效果有限、治療尚缺乏特效藥物的現(xiàn)況，臨床基本采用系統(tǒng)化療、手術(shù)、腹腔灌注化療、靶向和免疫治療與姑息對(duì)癥相聯(lián)合的個(gè)體化綜合治療方案，且在不斷探索中也取得了一些進(jìn)展。本文就現(xiàn)階段胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的預(yù)防及治療情況作一綜述。

1 胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的預(yù)防

1.1術(shù)中預(yù)防 除外科手術(shù)時(shí)要注意無(wú)瘤概念技術(shù)，避免醫(yī)源性擴(kuò)散外，針對(duì)局部治療手段主要包括術(shù)中廣泛腹腔灌洗(extensive intraoperative peritoneal lavage, EIPL)、術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用腹腔熱灌注化療(hyperthermic intraperitoneal chemotherapy, HIPEC)及常溫術(shù)中腹腔內(nèi)化療(normal temperature intraoperative intraperitoneal chemotherapy，NIIC)。Seshadri等[5]匯總了近30年多種腹膜內(nèi)局部化療手段聯(lián)合手術(shù)治療胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的多項(xiàng)臨床研究表明，自1988年開(kāi)始提出至今，這些局部治療手段在高危胃癌患者(漿液浸潤(rùn)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)中預(yù)防腹膜復(fù)發(fā)的作用和安全性已獲得多項(xiàng)研究肯定，且其中多數(shù)支持聯(lián)合治療對(duì)比單純手術(shù)更有生存獲益。Masuda等[6]對(duì)行胃癌根治術(shù)的晚期胃癌患者用生理鹽水多次行EIPL結(jié)果發(fā)現(xiàn)如此不但可以降低胃癌的腹膜復(fù)發(fā)且能延長(zhǎng)生存期。

1.2術(shù)后輔助化療 術(shù)后全身系統(tǒng)輔助化療殺滅手術(shù)無(wú)法清除的微小病灶是降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的有效手段。目前，臨床常用口服氟尿嘧啶類藥物如替吉奧(S-1)、卡培他濱單藥或聯(lián)合奧沙利鉑作為術(shù)后輔助化療方案[7]。

而在術(shù)后局部化療方面，術(shù)后早期腹腔化療(early postoperative intraperitoneal chemotherapy, EPIC)是于術(shù)后第1～5天通過(guò)手術(shù)時(shí)置入的引流管注射化療藥物。雖可能引發(fā)感染和術(shù)后并發(fā)癥，但其被認(rèn)為能預(yù)防復(fù)發(fā)和提高生存率[8-9]。DragonII是首個(gè)旨在探究新輔助腹腔鏡HIPEC(neoadjuvant laparoscopic hyperthermic intraperitoneal chemotherapy, NLHIPEC)與新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy, NAC)聯(lián)合手術(shù)及術(shù)后化療的綜合方案，能否預(yù)防胃癌患者腹膜復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移并延長(zhǎng)其生存期的多中心Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。目前其結(jié)果尚未公布[10]。

2 胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的治療

2.1胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的化療 綜合目前各方指南對(duì)于失去根治性手術(shù)機(jī)會(huì)的終末期轉(zhuǎn)移性胃癌一線系統(tǒng)化療方案推薦為曲妥珠單抗聯(lián)合氟嘧啶類藥物與順鉑(HER2陽(yáng)性的轉(zhuǎn)移性腺癌)、順鉑或奧沙利鉑聯(lián)合氟嘧啶類藥物(HER2陰性的轉(zhuǎn)移性腺癌)。除此之外紫衫類藥物聯(lián)合鉑類或氟嘧啶類也有被提及，對(duì)于體能狀況良好的患者可嘗試3藥聯(lián)合，而對(duì)于體能狀況較差的患者則考慮單藥方案(如紫衫烷類/氟嘧啶類的療法)[11-13]。2017年胃癌腹膜轉(zhuǎn)移防治中國(guó)專家共識(shí)推薦S-1聯(lián)合順鉑或奧沙利鉑方案用作胃癌腹膜轉(zhuǎn)移患者的一線治療方案。同時(shí)還提出腹水較多患者為避免水化優(yōu)選奧沙利鉑；一般條件較差的患者也支持S-1單藥或5-FU持續(xù)靜滴的治療方案[7]。但有研究表明僅全身化療對(duì)胃癌腹膜轉(zhuǎn)移治療的中位OS短于3.1～10.6個(gè)月，故僅行全身化療的效果有限[14]。

HIPEC通過(guò)其熱效應(yīng)、熱療與化療藥物的協(xié)同抗腫瘤作用及機(jī)械沖刷作用，很好的清除了腹腔內(nèi)微小亞臨床轉(zhuǎn)移灶。常用的灌注化療藥物包括紫杉醇、奧沙利鉑、順鉑、絲裂霉素和表柔比星等[8]。從1980年首次將HIPEC用于臨床以來(lái)，學(xué)者們一直致力于將HIPEC聯(lián)合全身化療、手術(shù)等綜合治療用于胃癌腹膜轉(zhuǎn)移治療并已取得相當(dāng)進(jìn)展[15]。Yonemura等[16]相繼證明了不管是HIPEC單獨(dú)使用還是聯(lián)合化療，其都能顯著提高腹膜局部緩解率(表現(xiàn)為腹膜癌指數(shù)降低、游離腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)陰等)。并且聯(lián)合徹底的減瘤術(shù)后患者的中位OS延長(zhǎng)約13個(gè)月，是傳統(tǒng)化療方案中位OS的2倍[17]。

近年提出的IP化療新方法中，加壓腹膜內(nèi)氣霧化學(xué)療法(pressurized intraperitoneal aerosol chemotherapy, PIPAC)通過(guò)加壓促進(jìn)腫瘤藥物的吸收，同時(shí)噴霧化學(xué)療法增加藥物覆蓋腹膜表面的面積, 從而提高治療效率。雖然缺乏前瞻性研究，但其在小樣本腹膜癌中被證明有高達(dá)近50%的腫瘤緩解率并且安全性較高[18-19]。需注意的是為避免增加局部毒性，PIPAC不與腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(cytoreductive surgery，CRS)聯(lián)用。此外有研究基于胃癌腹膜轉(zhuǎn)移小鼠模型證明了共軛亞油酸耦合洛鉑F-127(plu-CLA)熱響應(yīng)水凝膠作為多西他賽控釋內(nèi)給藥系統(tǒng)和白蛋白結(jié)合型紫杉醇(Nab-PTX)作為納米顆粒級(jí)藥物對(duì)胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的治療都有相當(dāng)潛力[20-21]。

2.2聯(lián)合手術(shù)的綜合治療 雖然目前指南仍不建議胃癌腹膜轉(zhuǎn)移患者在除了梗阻、嚴(yán)重出血等特殊情況外行手術(shù)治療[11-13]，但僅全身化療作用有限的前提下，近30年藥物、技術(shù)手段飛速發(fā)展使不少學(xué)者轉(zhuǎn)變了治療觀念，不斷探索聯(lián)合手術(shù)的綜合方案布局，試圖尋找能從中獲益的腹膜轉(zhuǎn)移患者，并取得了一定的進(jìn)展。

2.2.1僅腹腔游離癌細(xì)胞陽(yáng)性的胃癌患者(P0Cy1) 這部分患者的自然病程生存率和肉眼可見(jiàn)轉(zhuǎn)移者幾乎一樣差，5年生存率低于5%[22]。對(duì)于其治療方案，有研究報(bào)道胃癌根治術(shù)后聯(lián)合S1單藥輔助化療可使僅Cy1胃癌患者的中位OS達(dá)到22.3個(gè)月[23]。若術(shù)前接受腹腔、全身雙途徑化療方案5個(gè)周期后脫落細(xì)胞學(xué)轉(zhuǎn)陰再手術(shù)，中位OS可以從12.1個(gè)月延長(zhǎng)到26.4個(gè)月[24]。但是，對(duì)于這些患者相關(guān)的臨床研究較少，最合適治療方案尚無(wú)普遍共識(shí)。

2.2.2有肉眼可見(jiàn)腹膜轉(zhuǎn)移的胃癌患者(P1Cy0/1) 據(jù)報(bào)道有30%單一腹膜轉(zhuǎn)移的患者無(wú)需前期化療即可完成腫瘤細(xì)胞減滅手術(shù)[25]。而對(duì)于不可直接切除的腹膜轉(zhuǎn)移患者，自1990年日本轉(zhuǎn)化治療概念的興起，開(kāi)始將胃癌腹膜轉(zhuǎn)移患者經(jīng)一定標(biāo)準(zhǔn)篩選后，行全身和(或)局部化療之后采取更積極的包括胃切除術(shù)、淋巴結(jié)切除術(shù)和腹膜切除術(shù)的最大程度CRS。轉(zhuǎn)化治療被認(rèn)為能為這部分患者帶來(lái)生存獲益，而篩選標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一[14]。

首先，全身化療可作為減滅術(shù)前轉(zhuǎn)化治療策略其效果值得肯定。Fukuchi等[26]分析表明一線或二線化療后接受手術(shù)患者的生存時(shí)間遠(yuǎn)長(zhǎng)于單獨(dú)化療的患者，且無(wú)論一線或二線化療后，只要后續(xù)接受手術(shù)其生存期無(wú)明顯差異。多數(shù)研究設(shè)計(jì)的轉(zhuǎn)化治療方案多有不同(氟嘧啶、鉑類或紫衫類的聯(lián)合)，影響因素也較多，但是大都肯定了轉(zhuǎn)化治療后行手術(shù)治療對(duì)比單純化療的生存優(yōu)勢(shì)[14]。

并且，腹腔局部化療手段聯(lián)合手術(shù)的治療方案經(jīng)過(guò)30多年的探索已被認(rèn)為是唯一可能根治胃癌腹膜轉(zhuǎn)移患者策略[15]。Ji等[17]篩選總結(jié)了近30年發(fā)表的有關(guān)CRS + HIPEC用于胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的29個(gè)臨床試驗(yàn)，不管在回顧還是前瞻性分析中CRS + HIPEC對(duì)比僅CRS都可將中位OS延長(zhǎng)近半年，CRS + HIPEC后的1年，2年和5年中位生存率分別為50.0%，35.8%和13.0%且無(wú)顯著不良反應(yīng)，安全性值得肯定。

再者，Yonemura等[16]相繼開(kāi)發(fā)的新輔助腹膜內(nèi)和全身化療(neoadjuvant intraperitoneal/systemic chemotherapy, NIPS)和雙向腹膜內(nèi)和全身誘導(dǎo)化療(bidirectional chemotherapy, BISIC)，即通過(guò)腹腔內(nèi)(IP)和靜脈(IV)給予多西紫杉醇和順鉑聯(lián)合口服S-1的轉(zhuǎn)化治療方案，以及近年改進(jìn)的腹腔鏡熱灌注(laparoscopic hyperthermic intraperitoneal chemotherapy, LS-HIPEC)都大大降低了腹膜癌指數(shù)(peritoneal cancer index, PCI)、消滅了游離的腫瘤細(xì)胞從而增加了患者行挽救性手術(shù)的機(jī)會(huì)，并且在聯(lián)合CRS后可轉(zhuǎn)化為生存獲益[27]。HIPEC(順鉑和絲裂霉素C)聯(lián)合全身化療的NIPS方案也被證明有良好的療效和耐受性[28]。

借鑒結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)化治療的成功經(jīng)驗(yàn)及多年的積極成果，國(guó)際腹膜表面腫瘤學(xué)小組(PSOGI)認(rèn)可了由腹腔鏡評(píng)估、CRS和圍手術(shù)期化學(xué)治療(perioperative chemotherapy, POC)組成的綜合治療方案在胃癌中的療效[29]。其中POC包括LS-HIPEC、NIPS、HIPEC、EIPL、EPIC和術(shù)后晚期全身化療[30]。目前評(píng)估腹腔腫瘤的方法主要是用于定量描述各種胃腸道腫瘤或原發(fā)性腹膜表面惡性腫瘤的腹膜轉(zhuǎn)移灶大小和面積的表述方式—PCI和用于評(píng)估接受CRS后細(xì)胞減少的完整性的CC評(píng)分[30-31]。

2.2.3綜合治療中關(guān)注的問(wèn)題 ①必須強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)化治療的生存獲益主要來(lái)自最大程度的腫瘤切除，Rau等[32]證明了接受HIPEC治療的未切除原發(fā)腫瘤患者的總體生存率與僅接受全身化療患者的總體生存率無(wú)顯著差異，其原因參考藥理學(xué)研究動(dòng)物模型中HIPEC治療的藥物滲透濃度僅1.5 mm，反映其減瘤作用非常有限，須聯(lián)合CRS才可有生存獲益。并且腫瘤細(xì)胞切除的完整性，大大影響了生存率[5, 33]。②關(guān)于胃癌腹膜轉(zhuǎn)移患者的轉(zhuǎn)化治療中也不乏有其他聲音，專針對(duì)腹膜轉(zhuǎn)移患者的Ⅲ期臨床試驗(yàn)Phoenix-GC研究對(duì)比了腹膜轉(zhuǎn)移患者的S-1聯(lián)合HIPEC和靜脈內(nèi)紫杉醇的方案與標(biāo)準(zhǔn)SP方案(靜脈輸注順鉑聯(lián)合口服S-1)，聯(lián)合組在腹水量適中的亞組中觀察到生存獲益。但整個(gè)研究人群的中位OS的延長(zhǎng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[24]。Ⅲ期前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)REGATTA中不但未能顯示出胃切除術(shù)對(duì)晚期轉(zhuǎn)移性胃癌患者的生存益處，反而反映出不良反應(yīng)發(fā)生率升高[34]。已發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移的胃癌治療中，能否聯(lián)合手術(shù)一直是備受爭(zhēng)議的話題，為了最大程度的減少CRS+HIPEC治療的不良事件，業(yè)界學(xué)者認(rèn)為除需詳細(xì)做好基線評(píng)估工作(體能情況、影像學(xué)評(píng)估、血清水平等)、重視腹腔鏡檢查的作用，篩選出獲益的患者的策略至關(guān)重要。日本學(xué)者認(rèn)為PCI臨界水平高于12的患者應(yīng)排除在CRS之外[15, 25]。Seshadri等[5]綜合了目前研究所認(rèn)為的生存預(yù)后預(yù)測(cè)因素包括：CRS聯(lián)合HIPEC時(shí)腫瘤細(xì)胞減少的完整性、接受NIPS后PCI≤6、治療機(jī)構(gòu)的經(jīng)驗(yàn)、對(duì)NIPS藥物療效、術(shù)前腹水的存在等。從而提出對(duì)于發(fā)生了腹膜轉(zhuǎn)移的胃癌患者中適合CRS和HIPEC治療的理想候選人需具備：一般狀況較好、年齡<60歲、PCI評(píng)分<10、原發(fā)腫瘤可切除、無(wú)腹水或主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)病及無(wú)肝臟等除腹膜外的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，還有對(duì)新輔助治療有良好反應(yīng)，并可最大程度的行完整的細(xì)胞減滅術(shù)。但目前尚缺乏一套系統(tǒng)的篩查方法。③關(guān)于轉(zhuǎn)化治療用藥及技術(shù)目前尚缺乏相關(guān)的規(guī)范。用藥方面，全身給藥途徑包括3藥方案如DCS、DCX和DOX，亦有兩藥聯(lián)合靶向治療方案如SP、XP或DCS方案聯(lián)合曲妥珠單抗。而腹腔途徑的藥物的選擇主要是基于其浸潤(rùn)深度及其細(xì)胞毒性作用而言，傳統(tǒng)的絲裂霉素C和順鉑或多西紫杉醇的方案都是可以接受的，HIPEC的持續(xù)時(shí)間，流速，溫度，藥物選擇和技術(shù)尚缺乏對(duì)照研究驗(yàn)證和共識(shí)指南[8]。封閉式LS-HIPEC和開(kāi)放式HIPEC，在當(dāng)前臨床實(shí)踐中都是可以接受的。Yonemura等[15-16]證明了NLHIPEC比傳統(tǒng)HIPEC能減少小腸PCI。此外關(guān)于新輔助化療方案的使用周期及手術(shù)時(shí)機(jī)也存在爭(zhēng)議，目前的研究多集中在行2～6個(gè)周期的術(shù)前轉(zhuǎn)化治療，且同樣需要重視的是手術(shù)后務(wù)必繼續(xù)輔助化療[25, 32]。④采取這種更為積極的聯(lián)合手段，不良事件發(fā)生率和死亡率也相應(yīng)有一定升高。CRS+HIPEC相關(guān)的臨床研究中最常見(jiàn)的不良事件包括胸腔積液、腸梗阻、敗血癥、傷口感染、阻塞、低白蛋白血癥和吻合口漏[17]。對(duì)于轉(zhuǎn)化失敗或疾病進(jìn)展的病例，應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科診療( multidisciplinary team, MDT)，盡量延長(zhǎng)生存期改善生活質(zhì)量。

目前歐洲和日本、亞洲腹膜表面惡性腫瘤治療學(xué)院已經(jīng)開(kāi)設(shè)，期待廣泛的國(guó)際多中心協(xié)作RCT試驗(yàn)產(chǎn)生級(jí)別更高的證據(jù)。

2.3靶向治療 抗人表皮生長(zhǎng)因子2(human epidermal growth factor，HER-2)的曲妥珠單克隆抗體已作為HER-2陽(yáng)性胃癌患者的一、二線推薦，其被認(rèn)為可顯著延長(zhǎng)患者生存期[11-13]。但針對(duì)曲妥珠單抗對(duì)于腹膜轉(zhuǎn)移灶的特異性治療作用少見(jiàn)報(bào)道。1例日本的曲妥珠單抗聯(lián)合TP方案化療轉(zhuǎn)化治療成功的案例，不僅完成了轉(zhuǎn)化治療后的根治性手術(shù)(病理診斷為ypT3N1P0Cy0，ⅡB期)，且患者術(shù)后24個(gè)月仍無(wú)復(fù)發(fā)跡象[35]?；谖赴└鼓まD(zhuǎn)移的小鼠模型的實(shí)驗(yàn)研究，用同位素(211At)標(biāo)記的曲妥珠單抗灌注小鼠腹腔對(duì)比靜脈曲妥珠單抗給藥，證明前者對(duì)腹膜轉(zhuǎn)移灶治療效果略優(yōu)于后者且可延長(zhǎng)HER-2陽(yáng)性小鼠生存期[36]。雖然目前尚未看到相關(guān)的大規(guī)模臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)公布，Berretta等[37]報(bào)道的1例60歲HER2過(guò)表達(dá)的胃癌腹膜轉(zhuǎn)移后患者，接受了6個(gè)周期的每周150 mg曲妥珠單抗腹膜內(nèi)給藥的局部治療后，未發(fā)生并發(fā)癥且腹膜疾病控制穩(wěn)定的結(jié)果來(lái)看，曲妥珠單抗腹腔局部用藥可能在治療HER2過(guò)表達(dá)的胃癌腹膜轉(zhuǎn)移患者中具有一定的潛力。此外，近年基于近紅外光免疫療法(near infrared photoimmunotherapy, NIR-PIT)控制腹膜轉(zhuǎn)移的發(fā)展，曲妥珠單抗-光吸收劑偶聯(lián)物(APC)在HER2陽(yáng)性胃癌細(xì)胞系的體外和體內(nèi)療效的基礎(chǔ)試驗(yàn)也取得了一定的進(jìn)展[38]。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)被認(rèn)為參與構(gòu)成促進(jìn)胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的微環(huán)境，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局已經(jīng)批準(zhǔn)雷莫盧單抗(人類IgG1單克隆抗體和VEGFR-2拮抗劑)用于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性胃或食管連接部腺癌患者的二線治療，雖然兩項(xiàng)大型Ⅲ期研究REGARD(二線雷莫盧單抗對(duì)比安慰劑)、RAINBOW (二線雷莫盧單抗聯(lián)合PTX對(duì)比雷莫盧單抗)中的腹膜轉(zhuǎn)移亞組分析都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)獲益[7]。對(duì)腹腔灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性的患者使用HIPEC聯(lián)合阿帕替尼和S1的單組觀察性研究NCT03428425正在招募中。Cetumaxomab 是一種非人源化單克隆抗體，它主要以大多胃癌腹膜轉(zhuǎn)移患者都會(huì)高水平表達(dá)的一種I型跨膜糖蛋白—上皮細(xì)胞黏附分子(EpCAM)為靶點(diǎn)。雖然在入組35例胃癌腹膜轉(zhuǎn)移者的前瞻性Ⅱ期隨機(jī)對(duì)照研究中其聯(lián)合FLOT化療對(duì)比單純化療獲益不明顯[39]。但其也被認(rèn)為有希望納入綜合治療策略研究中，它在胃癌中應(yīng)用的Ⅰ、Ⅱ期臨床試驗(yàn)NCT04222114正在進(jìn)行患者的招募。

2.4免疫治療 免疫治療蓬勃發(fā)展的大背景下，Nivolumab和Pembrolizumab在ATTRACTION-2和KEYNOTE-059兩項(xiàng)研究中用于后線治療晚期胃癌的突出表現(xiàn)使PD-L1單抗獲批治療末線晚期胃癌，并且認(rèn)為Pembrolizumab可能在體能狀況較好、PD-L1陽(yáng)性(CPS≥1%)或者微衛(wèi)星不穩(wěn)定的患者中療效更好[40-41]。但其針對(duì)腹膜轉(zhuǎn)移的療效尚不清楚，且預(yù)測(cè)免疫治療療效的檢測(cè)指標(biāo)如PD-L1表達(dá)、微衛(wèi)星的表達(dá)狀態(tài)等的預(yù)測(cè)效果也尚有爭(zhēng)議，有待大型RCT臨床研究的驗(yàn)證。

2.5放射治療及其他治療 放射治療在IV期GC中的作用仍存在爭(zhēng)議，Zhao等[33]中國(guó)的一項(xiàng)回顧性分析證明姑息放療在多變量分析中未改善轉(zhuǎn)移性GC患者的生存率，但也有研究肯定了放療在姑息性緩解癥狀和聯(lián)合手術(shù)延長(zhǎng)生存率方面的潛力[42]。此外，營(yíng)養(yǎng)支持、中醫(yī)藥等輔助姑息治療手段在胃癌腹膜轉(zhuǎn)移患者治療中地位同樣舉足輕重。

綜上所述，腹膜轉(zhuǎn)移作為胃癌防治的難點(diǎn)及熱點(diǎn)之一，目前其預(yù)防和治療主要是以系統(tǒng)化療為基礎(chǔ)，手術(shù)、HIPEC等局部腹腔化療、靶向免疫治療和姑息支持等相結(jié)合的綜合治療方案，還推薦MDT討論制定合理的個(gè)體化方案使患者最大程度獲益。其中最有前景的HIPEC聯(lián)合手術(shù)的轉(zhuǎn)化治療及靶向、免疫治療等探索中的治療手段與藥物研究都值得期待。