仲秀麗，丁亞囡，沈美云

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院臨產(chǎn)室，江蘇 南通 226001）

胎膜未破時(shí)臍帶位于胎先露部前方或一側(cè)，稱為臍帶先露或隱性臍帶脫垂。胎膜破裂時(shí)臍帶脫出于宮頸口外，降至陰道內(nèi)甚至露于外陰部，稱為臍帶脫垂。臍帶脫垂是嚴(yán)重威脅圍產(chǎn)兒生命的產(chǎn)科急癥之一，其發(fā)生病因主要有：胎頭未銜接時(shí)如頭盆不稱、胎頭入盆困難；胎位異常，如臀先露、肩先露、枕后位；胎兒過小或羊水過多。臍帶過長；臍帶附著異常及低置胎盤等[1]。早期診斷，迅速建立快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)，立即宮內(nèi)復(fù)蘇，緊急剖宮產(chǎn)，可有效改善新生兒預(yù)后。我院作為江蘇省危重孕產(chǎn)婦救治指導(dǎo)中心，一直致力于危重孕產(chǎn)婦管理、救治工作。自2017年成立快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)（RRT），每月進(jìn)行急救模擬演練，強(qiáng)化急救流程。本文通過回顧分析1例“臀位、前置胎盤、胎兒宮內(nèi)生長受限、妊娠期糖尿病、珍貴兒”臍帶脫垂孕婦的臨床資料，旨在為臨床提供救治經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例資料：王x x，女，3 4 歲，已婚，因“停經(jīng)37+4周”于2019年01月30日15:34入院。末次月經(jīng)2018年05月09日（05-28移植胚胎一枚），預(yù)產(chǎn)期2019年02月16日，孕期定期在本院產(chǎn)檢13次。自訴OGTT餐后兩小時(shí)血糖偏高，孕期B超提示胎兒小于孕周，2018年12月4日因“胎兒宮內(nèi)生長受限”于本院營養(yǎng)支持治療。孕期B超提示“胎盤低置狀態(tài)”，1月30日B超提示胎盤下緣部分覆蓋宮頸內(nèi)口，急診擬“前置胎盤”收入院?；颊哂小鞍逅{(lán)根”過敏史，2015年行“腹腔鏡下左側(cè)輸卵管通水+左側(cè)卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)”，2016年因?qū)m外孕行“右側(cè)輸卵管切除術(shù)”，余無特殊。入院后體檢：T：36.2℃，P：98次/分，R：19次/分，BP：114/73mmHg；產(chǎn)檢：腹圍：94cm、宮高：29cm、胎方位：LSA，胎心音：140次/分，律齊，未及宮縮，胎膜未破。入院B超：單活胎，臀位，BPD：8.4cm；后壁胎盤，成熟度Ⅰ+羊水量正常；胎兒臍帶繞頸一周；胎盤下緣部分覆蓋宮頸內(nèi)口。入院后患者要求能量支持治療，延長妊娠時(shí)間。待產(chǎn)期間胎心、胎動(dòng)正常，NST有反應(yīng)型，無陰道流血流液?；颊哂?月10日19:55胎膜自破，見臍帶脫出于陰道外，立即啟動(dòng)快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行救治。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

臍帶脫垂診斷定義：胎膜破裂時(shí)臍帶脫出于宮頸口外，降至陰道內(nèi)甚至露于外陰部，稱為臍帶脫垂[1]。

1.3 治療處理

發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂后，迅速建立快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)，按臍帶脫垂治療流程預(yù)案處理。流程：值班人員發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂，立即呼叫搶救小組到位，評(píng)估胎兒宮內(nèi)狀況、宮口開大情況；發(fā)現(xiàn)胎兒有生機(jī)，立即宮內(nèi)復(fù)蘇（臀高位、上推胎先露）；術(shù)前準(zhǔn)備，簽署家屬知情告知書，緊急剖宮產(chǎn)或陰道助產(chǎn)。兒科醫(yī)生行復(fù)蘇術(shù)，術(shù)后產(chǎn)婦抗菌素預(yù)防感染等。

2 結(jié) 果

2.1 產(chǎn)婦情況

術(shù)前胎心音50次/分，產(chǎn)婦在“局部麻醉+全麻下”行緊急剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后未發(fā)生產(chǎn)后出血、感染、刀口愈合不良等情況，于2月16日恢復(fù)出院。

2.2 新生兒情況

胎兒于20:22緊急剖宮產(chǎn)娩出，體重2300g，胎兒娩出后立即至于輻射臺(tái)保暖，擺正體位，清理呼吸道，擦干全身后給予刺激，初步復(fù)蘇后新生兒情況良好。Apgar1分鐘5分，5分鐘9分，密切監(jiān)護(hù)下轉(zhuǎn)至新生兒科進(jìn)一步治療，于2月18日恢復(fù)出院

3 討 論

3.1 臍帶脫垂的高危因素

胎頭未銜接時(shí)如頭盆不稱、胎頭入盆困難；胎位異常，如臀先露、肩先露、枕后位；胎兒過小或羊水過多。臍帶過長；臍帶附著異常及低置胎盤等[1]。該產(chǎn)婦符合上述胎頭未銜接、胎位異常、胎兒過小、低置胎盤幾大高危因素，因此，對(duì)該產(chǎn)婦待產(chǎn)期間的護(hù)理，要重點(diǎn)觀察有無宮縮，陰道流血流液，每次NST的情況，及早發(fā)現(xiàn)有臍帶先露，有異常及時(shí)匯報(bào)，選擇合適的時(shí)機(jī)終止妊娠。

3.2 臍帶脫垂的預(yù)防

將容易發(fā)生臍帶脫垂的妊娠作為高危妊娠管理; 胎位異常者一旦出現(xiàn)胎膜破裂，即作為緊急情況處理; 若胎先露尚未銜接入盆或位置較高時(shí)，應(yīng)盡量避免人工破膜; 進(jìn)行陰道檢查或人工破膜的其他產(chǎn)科干預(yù)時(shí)，不要輕易上推胎先露等等[2]。

3.3 臍帶脫垂的處理

根據(jù)產(chǎn)婦和胎兒情況，決定分娩方式；解除臍帶受壓，可采用以下幾種方法：抬高先露法包括徒手法[3]即陰道用中食指上推胎先露和膀胱充盈法[4]；體位管理法，包括胸膝臥位、Trendelenburg 體位( 仰臥頭低腳高位) 以及Sims 體位( 左側(cè)臥位同時(shí)墊高左髖)，主要通過改變體位來預(yù)防或減輕臍帶受壓，從而有益于新生兒預(yù)后。但在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，建議孕婦使用Sims 體位以保障轉(zhuǎn)運(yùn)安全[5]；臍帶還納術(shù)，即上推胎先露將臍帶還納入宮腔內(nèi)，該法備受爭議，不推薦臨床使用；宮縮抑制劑；

3.4 快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)的建立

在我國，“二胎”全面放開后，高危孕產(chǎn)婦比例增高，早產(chǎn)兒和危重新生兒比例隨之增加，危急重孕產(chǎn)婦管理救治任務(wù)進(jìn)一步加重，保障母嬰安全面臨新的挑戰(zhàn)。產(chǎn)科疾病具有三變：“突變、多變、易變”，單純靠產(chǎn)科的技術(shù)力量和設(shè)施是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還需要多學(xué)科聯(lián)合救治，形成固有的搶救模式和臨床搶救路徑，才能使最危重的患者在最短的時(shí)間內(nèi)得到最大限度地救治，從而提高急危病人的搶救成功率，降低孕產(chǎn)婦死亡率[6], RRT快速識(shí)別患者病情變化并迅速處理，所以建立產(chǎn)科快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)救治重癥孕產(chǎn)婦勢在必行。一般來說，RRT由下列4 種成員組成: ①發(fā)起者; ②反應(yīng)人員; ③管理人員; ④質(zhì)控人員。發(fā)起者是可以激活整個(gè)團(tuán)隊(duì)的人員，包括臨床醫(yī)生、專家或工作人員。某些情況下，患者、家庭成員或者任何了解某個(gè)患者病情的相關(guān)人員也可以啟動(dòng)一個(gè)快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)。定期演練臨床常見的突發(fā)事件應(yīng)急演習(xí)，可以加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)成員在危機(jī)中實(shí)踐有效性的溝通及臨床各個(gè)團(tuán)隊(duì)成員的相互理解。有效的演習(xí)可以改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)療滿意度和患者的預(yù)后結(jié)局[7]。發(fā)展快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)，使用模擬訓(xùn)練,可更快提高應(yīng)對(duì)緊急情況的能力，從而最大限度地改善患者的結(jié)局[8]。