■ 趙 佳

（廣西天華會計師事務所有限責任公司）

1 引 言

近年來，欠發(fā)達地區(qū)二級醫(yī)院發(fā)展有所加快，陸續(xù)引入信息系統(tǒng)進行管理，但大部分醫(yī)院仍保持傳統(tǒng)的管理觀念與管理方式，內(nèi)部控制缺乏系統(tǒng)性，會計工作與醫(yī)療業(yè)務管理未有效融合等，這些不足制約著醫(yī)院業(yè)務的發(fā)展，本文從會計轉(zhuǎn)型方面對此進行分析。

2 現(xiàn)階段欠發(fā)達地區(qū)二級醫(yī)院會計管理存在的問題

2.1 對會計管理體系認識不足，控制環(huán)境不佳

欠發(fā)達地區(qū)二級醫(yī)院醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃與會計管理相分離，醫(yī)院未建立適合本單位實際情況的會計管理體系及內(nèi)部控制體系。醫(yī)院側(cè)重醫(yī)療主業(yè)，對會計管理體系建設重視程度不足、缺乏整體指導思想，或過分追求經(jīng)濟效益，與改善民生的目標相背離；醫(yī)院會計人員著重于核算工作，未主動思考會計數(shù)據(jù)收集、分析對醫(yī)院管理和發(fā)展的作用；醫(yī)院內(nèi)控結(jié)構(gòu)松散，無良好的溝通協(xié)調(diào)和聯(lián)動機制，制約了會計管理體系的建立。

2.2 財務會計工作與醫(yī)療業(yè)務未能有效融合

國家近年來制定各項公立醫(yī)院改革指導政策，但大部分欠發(fā)達地區(qū)二級醫(yī)院會計工作并未能結(jié)合醫(yī)療業(yè)務活動、預算及績效考核等，在醫(yī)院規(guī)劃指導、戰(zhàn)略支持、決策分析、成本控制以及績效評價等方面發(fā)揮其應用價值。存在問題如下：

（1）收入結(jié)構(gòu)不佳，未能緊跟政策引導。

欠發(fā)達地區(qū)二級醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)不佳，以檢查化驗及治療、手術(shù)收入為主，診查、護理收入比例很小，住院床位配置與病人分布不匹配，病床使用率較低?！蛾P(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導意見》（人社部發(fā)〔2017〕10號）提出“在現(xiàn)有水平基礎上合理確定公立醫(yī)院薪酬水平和績效工資總量，逐步提高診療費、護理費、手術(shù)費等醫(yī)療服務收入在醫(yī)院總收入中的比例”，但會計控制未能根據(jù)患者需求及相關(guān)政策引導醫(yī)院建立以病人為導向的醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)。

（2）醫(yī)療成本控制不善。

欠發(fā)達地區(qū)二級醫(yī)院醫(yī)療成本控制不善，在采購、領用等方面存在不合理消耗，醫(yī)療成本較高。《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》（國衛(wèi)體改發(fā)〔2017〕22號）明確提出“到2017年底，前4批試點城市公立醫(yī)院……百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下”，已納入前4批醫(yī)改試點城市名單的某縣醫(yī)院，其2017年耗材每百元收入消耗24.60元，耗材比重仍然較大，主要原因為醫(yī)院未有效控制采購成本，領用管理薄弱，會計控制未起到有效作用。

（3）醫(yī)療賠償占比較大。

欠發(fā)達地區(qū)二級醫(yī)院醫(yī)療糾紛較多、賠償金額比例較大。醫(yī)院按醫(yī)療收入的1‰至4‰計提醫(yī)療風險基金，但部分欠發(fā)達地區(qū)二級醫(yī)院實際發(fā)生的醫(yī)療賠償金額達計提風險基金數(shù)額的數(shù)倍，而醫(yī)療賠償并未影響醫(yī)務人員薪酬。反映出醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量欠佳，存在醫(yī)療資源不足、醫(yī)院配置不合理、醫(yī)療人員薪酬結(jié)構(gòu)、績效考核不合理等問題。

2.3 信息系統(tǒng)未能高效運用

現(xiàn)階段各級醫(yī)院已基本使用醫(yī)療業(yè)務管理系統(tǒng)，但部分欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)院由于資金投入、經(jīng)驗不足、數(shù)據(jù)量較小等方面的限制，信息系統(tǒng)運用稍顯落后。部分欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)院會計核算系統(tǒng)與醫(yī)療管理系統(tǒng)無接口，會計仍然從事大量重復性工作，基本完成會計核算、信息歸集的基礎工作，而極少投入時間進行信息分析增值之后的預算績效、成本控制、資金運籌等過程控制及規(guī)劃指導、戰(zhàn)略決策分析等工作，管理會計方面工作基本空缺。

3 欠發(fā)達地區(qū)二級醫(yī)院會計轉(zhuǎn)型分析

大型三級醫(yī)院對基層醫(yī)療資源的“虹吸效應”，一定程度上加劇基層醫(yī)療資源的緊缺，影響基層醫(yī)療質(zhì)量，在分級診療制度中，二級醫(yī)院的診治對象主要為區(qū)域首診病人及上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診恢復期病人。醫(yī)療環(huán)境變化，需要財務會計向管理會計轉(zhuǎn)型。

3.1 樹立管理會計觀念，建立健全有效執(zhí)行的內(nèi)部控制體系

二級醫(yī)院必須在保證效益、可持續(xù)發(fā)展的前提下才能實現(xiàn)公益性，會計管理體系顯得尤為重要，必須在全院范圍內(nèi)自上而下樹立管理會計觀念，建立有效執(zhí)行的內(nèi)部控制體系，實現(xiàn)決策、執(zhí)行和監(jiān)督的全面控制，加強風險管控及實時監(jiān)督，積極應對醫(yī)院經(jīng)營中存在的運營風險并及時做出運營決策調(diào)整，保證會計管理體系的建立。

3.2 進行有效的業(yè)財融合

醫(yī)院會計人員要結(jié)合國家醫(yī)改政策，深入分析醫(yī)院的內(nèi)部條件及外部環(huán)境，對醫(yī)院運營過程中出現(xiàn)的重要經(jīng)濟事項進行研究及審查，通過數(shù)據(jù)提取、匯總、分析，使會計信息增值，為醫(yī)院管理者進行戰(zhàn)略規(guī)劃決策、開展各項醫(yī)院管理活動提供依據(jù)。建立與醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃方向一致、與醫(yī)院結(jié)構(gòu)匹配的全面預算管理與績效考核體系，制定符合醫(yī)院現(xiàn)階段發(fā)展的醫(yī)療收入、醫(yī)療成本、薪資績效、資產(chǎn)配置、資金需求等的合理預算及績效考核，引導醫(yī)療業(yè)務結(jié)構(gòu)、資源配置、融資方式等的調(diào)整。督促醫(yī)院各部門依法依規(guī)增收節(jié)支、提高效益、合理配置、防范風險，避免和降低財務風險，實現(xiàn)有效的事前、事中、事后控制，起到會計的監(jiān)督作用。

（1）結(jié)合政策調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，滿足人民的健康需求。

近年來國家發(fā)布各項醫(yī)改政策，分級診療制度向上轉(zhuǎn)診機制將得到完善，在醫(yī)聯(lián)體中，由于形成上下聯(lián)動、資源共享的運行機制，雙向轉(zhuǎn)診綠色通道建立，會將更多的普通疾病患者留在縣域內(nèi)就醫(yī)，疑難重癥病人就醫(yī)比例將降低，接收上級向下轉(zhuǎn)診康復期病人將增加，可考慮發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生與體檢、篩查、養(yǎng)老服務、康復護理相結(jié)合，既為患者提供便利的基礎醫(yī)療、護理連續(xù)性服務，也為醫(yī)院盈利效益提供保證。

（2）通過全面預算績效管理有效控制醫(yī)療成本。

將全面成本管理納入預算與績效考核，會計人員除了通過內(nèi)控制度消除成本控制中的盲點外，從采購控制、合同權(quán)限管理到入庫管理、領用發(fā)出等各環(huán)節(jié)均制定相應的預算績效控制，加強全員成本控制意識?？刂撇少弮r格及醫(yī)用耗材的使用管理，合理分攤耗費，節(jié)約耗用成本，減少不必要的檢查、耗材、藥品，將有限的資源合理分配，避免過度耗用。

（3）將病人滿意度納入績效考核。

在績效考核中，還應將病人滿意度、醫(yī)療糾紛率等各項財務指標及非財務指標納入績效考核，結(jié)合風險評估及應對策略進行風險控制，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，減少醫(yī)療賠償支出。

管理會計通過梳理關(guān)鍵績效指標，制定并推行切合實際的績效評價辦法及考核制度，在醫(yī)院經(jīng)營過程中進行實時控制，發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)異常及時查明原因，進行差距分析，提出改進方案，并在下一環(huán)節(jié)加以執(zhí)行，調(diào)整醫(yī)療業(yè)務進行中出現(xiàn)的偏差，發(fā)揮會計的監(jiān)督作用，促進管理水平、醫(yī)療業(yè)務水平和持續(xù)發(fā)展能力的提升。

3.3 利用信息系統(tǒng)及醫(yī)聯(lián)體信息數(shù)據(jù)的強大支持

在醫(yī)聯(lián)體中，縣醫(yī)院可以借力上級牽頭醫(yī)院的信息系統(tǒng)資源和管理經(jīng)驗，提高信息系統(tǒng)使用效率，使會計人員脫離基礎的重復性工作，而進行大量的管理、分析類工作，依托醫(yī)聯(lián)體的信息技術(shù)及經(jīng)營數(shù)據(jù)，進行橫向、縱向數(shù)據(jù)分析，找準醫(yī)院定位，為戰(zhàn)略決策提供有力依據(jù)。對信息系統(tǒng)建設實施歸口管理，將經(jīng)濟活動及其內(nèi)控流程嵌入單位信息系統(tǒng)中，減少或消除人為操縱因素。

4 結(jié) 語

在公立醫(yī)院綜合改革背景下，醫(yī)院的財務會計必須轉(zhuǎn)型為管理會計，特別是直接影響著基層民生的欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)院。通過建立健全內(nèi)控制度、樹立管理會計觀念，依托醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)療及管理資源，利用信息系統(tǒng)加強會計的管理、監(jiān)督職能。在大醫(yī)院虹吸效應大環(huán)境中，欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)院管理會計要協(xié)助醫(yī)院管理者找準發(fā)展定位，應對政策導致的短期藥品收入減少而醫(yī)療保障水平不變的壓力，合理配置醫(yī)療資源，提供與診療服務環(huán)境相匹配的戰(zhàn)略支持，解決醫(yī)療質(zhì)量、經(jīng)濟效益與公益性之間的矛盾，使醫(yī)院員工、患者共同受益，維持醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，發(fā)揮其在醫(yī)聯(lián)體中的作用，達到我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革目標。