孫晶晶 姚玉龍

床旁即時(shí)超聲檢查目前已成為重癥監(jiān)護(hù)病房中的重要監(jiān)測(cè)手段，從早期的肺部超聲檢查，到現(xiàn)在已發(fā)展為全身系統(tǒng)性評(píng)估，但在部分情況如腹部實(shí)質(zhì)器官掃查、腎功能精準(zhǔn)評(píng)價(jià)、血管內(nèi)置管精確定位等方面，往往由于檢查部位或病變較隱蔽、圖像復(fù)雜等原因，致二維超聲易漏誤診從而影響患者的治療。超聲造影通過將造影劑注入體內(nèi)，有效增強(qiáng)了目標(biāo)器官的二維超聲圖像和彩色多普勒血流信號(hào)，可實(shí)時(shí)準(zhǔn)確地反映器官組織的血流灌注情況，顯著提高了疾病的診斷率，已越來越多地應(yīng)用于臨床。超聲造影劑對(duì)身體基本無損傷、無輻射，且床旁檢查無需搬動(dòng)患者，顯著降低了重癥監(jiān)護(hù)病房危重患者外出轉(zhuǎn)運(yùn)篩查的風(fēng)險(xiǎn)。本文就超聲造影在重癥監(jiān)護(hù)病房中評(píng)估患者急性創(chuàng)傷、急性腎損傷、中心靜脈置管定位、鼻腸管置入及定位、重癥神經(jīng)損傷患者腦血流等方面的應(yīng)用現(xiàn)狀及研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

一、超聲造影在急性創(chuàng)傷中的應(yīng)用

在多發(fā)傷，特別是腹部創(chuàng)傷為主的患者中，應(yīng)用超聲進(jìn)行創(chuàng)傷重點(diǎn)評(píng)估（focused assessment with sonography for trautlla，F(xiàn)AST）是應(yīng)用最廣泛的快速篩查方法。檢查心包、胸腔、腹腔及盆腔等部位時(shí)，二維超聲可根據(jù)識(shí)別因器官損傷而引起的腔內(nèi)積液和游離氣體，從而判斷大致的損傷部位。FAST檢查無創(chuàng)、快速、簡(jiǎn)便，且檢出心包、胸腹腔內(nèi)積液及游離氣體的敏感性較高。但對(duì)于損傷范圍小，以及受患者自身肥胖、腹腔氣體干擾等影響，二維超聲僅通過直接征象判斷腹腔臟器損傷的敏感性較低［1］。在多發(fā)創(chuàng)傷篩查流程中，增強(qiáng)CT是常用的成像方法，可快速識(shí)別創(chuàng)傷的位置及其嚴(yán)重程度，但由于需要搬動(dòng)患者，且檢查時(shí)間長(zhǎng)，限制了其在重癥患者中的應(yīng)用。對(duì)于因生命體征不穩(wěn)而不宜搬動(dòng)的重癥患者，超聲造影可能是首選的影像學(xué)檢查方法。Valentino等［2］報(bào)道，超聲造影對(duì)腹腔實(shí)質(zhì)器官及血管損傷的診斷特異性和敏感性與增強(qiáng)CT相似，準(zhǔn)確率可高達(dá)95%。Sessa等［3］對(duì)比研究了常規(guī)超聲、超聲造影、增強(qiáng)CT判斷單純腹部外傷患者臟器損傷及其嚴(yán)重程度的診斷價(jià)值，結(jié)果表明，常規(guī)超聲診斷實(shí)質(zhì)臟器損傷的敏感性最低，超聲造影與增強(qiáng)CT的敏感性相當(dāng)，建議使用超聲造影作為腹部創(chuàng)傷患者的一線篩查方法。

二、超聲造影在急性腎損傷中的應(yīng)用

急性腎功能損傷（acute kidney injury，AKI）是重癥監(jiān)護(hù)病房的常見危重癥，其發(fā)病率15%～25%［4］，其中約5%的患者需要進(jìn)行腎臟替代治療，診斷為AKI的患者病死率達(dá)40%～80%［5］。目前AKI診斷和分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)血肌酐、尿素氮、尿量等實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)，但這些參數(shù)顯現(xiàn)出異常時(shí)常表明腎功能損傷已達(dá)到極嚴(yán)重程度，因此對(duì)早期診斷AKI的意義并不大。

研究［6］表明膿毒性AKI患者可發(fā)生腎血流量改變，腎功能不全與腎皮質(zhì)灌注的變化顯著相關(guān)。由于腎臟血流動(dòng)力學(xué)變化早于腎實(shí)質(zhì)的病理改變，故可以早期預(yù)測(cè)腎臟損害的發(fā)生。正常腎臟超聲造影灌注的特征為：腎皮質(zhì)在較短時(shí)間內(nèi)增強(qiáng)，隨后腎髓質(zhì)從外周到中央逐漸增強(qiáng)，最后腎髓質(zhì)與皮質(zhì)增強(qiáng)基本一致［7］。因此，應(yīng)用超聲造影可以定量分析腎實(shí)質(zhì)的血流灌注狀態(tài)，并監(jiān)測(cè)不同階段腎區(qū)血流的變化，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)腎血流灌注和血流動(dòng)力學(xué)的評(píng)估，早期診斷AKI并對(duì)雙腎進(jìn)行評(píng)價(jià)。Kogan等［8］通過在大鼠腎動(dòng)脈中放置探針示蹤劑來測(cè)量腎血流量的變化，并將其與超聲造影結(jié)果比較，結(jié)果表明超聲造影能準(zhǔn)確反映大鼠腎血流量變化，定量評(píng)估腎功能改變。Cao等［9］研究表明腎臟超聲造影可以動(dòng)態(tài)和非侵入性地監(jiān)測(cè)腎臟缺血再灌注損傷，并早期預(yù)測(cè)AKI進(jìn)展為慢性腎臟病。目前，腎臟超聲造影在臨床實(shí)踐中較少見，需要進(jìn)一步研究。

三、超聲造影在中心靜脈置管定位中的應(yīng)用

隨著床旁超聲的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下中心靜脈置管已逐漸成為重癥監(jiān)護(hù)病房常規(guī)操作項(xiàng)目。在中心靜脈穿刺置管過程中，超聲可以評(píng)估穿刺血管，定位穿刺部位，并實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺操作；在中心靜脈導(dǎo)管置入后，還可以識(shí)別置管相關(guān)并發(fā)癥，如通過“條形碼征”、“肺點(diǎn)”識(shí)別氣胸，通過“液性無回聲區(qū)”識(shí)別胸腔積液等。在定位導(dǎo)管頭端位置時(shí)，臨床常使用胸部X線進(jìn)行判斷。但大多醫(yī)院的床旁胸片難以做到即時(shí)，并存在放射暴露的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于兒童群體，為減少X線的輻射，臨床常使用超聲定位中心靜脈導(dǎo)管頭端的位置，但常規(guī)超聲識(shí)別較為困難。Bou Chebl等［10］通過注射超聲造影劑來立即識(shí)別導(dǎo)管頭端的位置，其原理基于造影劑延遲顯像時(shí)間來確定中心靜脈導(dǎo)管頭端位置，敏感性和特異性分別為72%和100%，具有良好的臨床價(jià)值。然而，超聲造影的成本較高，且存在造影劑過敏的風(fēng)險(xiǎn)，因此尚未推廣使用。目前也并無研究報(bào)道超聲造影對(duì)中心靜脈置管術(shù)后有不良事件發(fā)生的影響。

四、超聲造影在鼻腸管置入及定位中的應(yīng)用

重癥監(jiān)護(hù)病房中使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者很多，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑主要為幽門前喂養(yǎng)和幽門后喂養(yǎng)。為防止誤吸，目前臨床一般使用幽門后喂養(yǎng)途徑，即留置鼻腸管。臨床一般采用盲插法置入鼻腸管，但插管過程中可能誤入胸腔內(nèi)導(dǎo)致肺炎、氣胸等并發(fā)癥，置入消化道后也可能在胃腔內(nèi)返折，且早期無法發(fā)現(xiàn)。因此，確定留置鼻腸管的位置非常重要［11］。部分空腸管雖有專用導(dǎo)航儀，可準(zhǔn)確引導(dǎo)鼻腸管的留置，避免發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，但該導(dǎo)航儀昂貴，臨床應(yīng)用較少。二維超聲可用于指導(dǎo)空腸管的放置，但許多重癥患者的十二指腸球部、降部、水平部難以在二維超聲下識(shí)別，對(duì)鼻腸管的置入及定位帶來難度。應(yīng)用超聲造影通過導(dǎo)管內(nèi)注入，導(dǎo)引和定位鼻腸管是一種很好的置入方法。伏鋼等［12］通過注射聲諾維微泡來改善鼻腸管的超聲顯像效果，提高了鼻腸管定位的準(zhǔn)確率。但由于價(jià)格原因，且需配備超聲造影功能的儀器，臨床應(yīng)用受限。葉瑞忠等［13］應(yīng)用氣體聯(lián)合胃窗聲學(xué)造影劑灌注法判斷鼻腸管頭端位置，先使用50 ml注射器抽取50 ml氣體行管腔內(nèi)氣體沖擊灌注法，若局部腸腔內(nèi)瞬間出現(xiàn)氣體強(qiáng)回聲即可初步確認(rèn)頭端位置，同時(shí)向鼻腸管內(nèi)注入胃窗聲學(xué)造影劑50 ml，根據(jù)局部腸腔是否出現(xiàn)造影劑快速充盈擴(kuò)張進(jìn)行判斷，實(shí)現(xiàn)了快速準(zhǔn)確地定位鼻腸管頭端，結(jié)果表明，該方法敏感性和特異性均較高，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。且胃窗聲學(xué)造影劑在腸道內(nèi)對(duì)患者其他器官功能和血流動(dòng)力學(xué)無影響，因此超聲造影在引導(dǎo)鼻腸管置入及定位鼻腸管位置中有較好的發(fā)展前景。

五、超聲造影在重癥神經(jīng)損傷患者腦血流評(píng)估中的應(yīng)用

腦血流循環(huán)時(shí)間是指血液從頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)入顱內(nèi)并在顱內(nèi)循環(huán)后流入頸內(nèi)靜脈的時(shí)間差，反映了血流在顱內(nèi)循環(huán)的過程及顱內(nèi)微循環(huán)的狀態(tài)，其評(píng)估方法包括CT、MRI、PET、血管造影和超聲造影等。超聲造影具有與血管內(nèi)紅細(xì)胞運(yùn)動(dòng)相似的流變特性，其測(cè)量的腦血流循環(huán)時(shí)間較其他技術(shù)更準(zhǔn)確。朱賢勝等［14］對(duì)39例單側(cè)急性腦梗死患者進(jìn)行了超聲造影檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患側(cè)腦循環(huán)時(shí)間較健側(cè)延長(zhǎng)，提示超聲造影可以準(zhǔn)確地檢測(cè)腦血流循環(huán)時(shí)間。目前臨床多應(yīng)用經(jīng)顱多普勒和經(jīng)顱彩色多普勒評(píng)估患者顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)，但易受多因素的影響，如聲窗條件、皮下脂肪、顱內(nèi)復(fù)雜的血管走行等，致其評(píng)估顱內(nèi)動(dòng)脈血流的準(zhǔn)確率降低。超聲造影具有增強(qiáng)血流多普勒信號(hào)的作用，可以彌補(bǔ)其他因素導(dǎo)致的超聲波衰減。Droste等［15］對(duì)47例因顳窗受限無法充分顯示顱內(nèi)動(dòng)脈的患者進(jìn)行超聲造影檢查后發(fā)現(xiàn)，同側(cè)大腦前、中、后動(dòng)脈的P1和P2段血流信號(hào)的成像顯像顯著改善，同時(shí)還顯示了對(duì)側(cè)動(dòng)脈、前交通和兩側(cè)后交通的血流情況。欒玉爽等［16］發(fā)現(xiàn)應(yīng)用超聲造影可實(shí)時(shí)觀察顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞后形成的側(cè)支循環(huán)和血供，為缺血性腦血管病的診治提供有效依據(jù)。

六、小結(jié)

超聲造影具有方便、有效和無創(chuàng)的特點(diǎn)，可以快速、動(dòng)態(tài)地評(píng)估急性創(chuàng)傷患者器官的損傷程度、早期診斷急性腎功能損傷、定位中心靜脈置管和空腸管置管、監(jiān)測(cè)腦血管微循環(huán)及顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)情況，對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房患者的早期診斷及治療、操作引導(dǎo)與定位，以及預(yù)后的評(píng)估均具有重要的臨床意義。