黃春貞，王洲洪

(南寧市第一人民醫(yī)院新生兒科，廣西 南寧 530022)

隨著我國重癥醫(yī)學(xué)和圍生醫(yī)學(xué)的發(fā)展，危重新生兒尤其是早產(chǎn)兒和低出生體重兒的存活率和治愈率也在不斷提高。然而，早產(chǎn)兒及低出生體重兒免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，機械通氣、中心靜脈導(dǎo)管置管、臍靜脈插管等侵入性操作、長期使用廣譜抗生素以及腸外營養(yǎng)卻導(dǎo)致侵襲性真菌病發(fā)生率不斷攀升[1]。據(jù)統(tǒng)計，極低出生體重兒(VLBW<1 500 g)的侵襲性真菌感染發(fā)生率為2%～4%，超低出生體重兒(ELBW<1 000 g)的侵襲性真菌感染發(fā)生率為4%～16%[2-3]，胎齡越小、出生體重越輕，所發(fā)生真菌感染的可能性也越大。VLBW發(fā)病則更晚，平均發(fā)病時間為生后30天[4]。其發(fā)病率較足月兒高25～35倍, 病死率高達15%～50%, 后遺癥發(fā)生率為20%～50%, 其中也包括嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。侵襲性真菌感染又稱深部真菌感染，病原菌主要為念珠菌、曲霉菌和隱球菌，在新生兒中，真菌感染的病原菌主要為念珠菌，特別是白色念珠菌和近平滑念珠菌。侵襲性真菌病的早期診斷并不容易，血液和無菌體液的培養(yǎng)陽性依舊是診斷侵襲性真菌病的金標準，實際臨床中早產(chǎn)兒很難獲得足夠的血樣進行分析，對于體重<2 000 g的患兒，即便采3個不同部位的血樣，采血2～4 ml，其結(jié)果的陽性率也只有50%～75%，而培養(yǎng)所需要的時間中位數(shù)達36小時[3]。血清(1，3)-β-D-葡聚糖 (BDG) 和基于DNA技術(shù)的聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction，PCR)等新型檢測手段[5]尚未能在國內(nèi)普及。即使明確診斷后，抗真菌治療的過程往往耗時長而花費巨大。因此，對于侵襲性真菌病的預(yù)防就顯得尤為重要，本文旨在對目前早產(chǎn)兒和低體重兒真菌感染的預(yù)防手段進行綜述。

1 預(yù)防性使用抗真菌藥物

抗真菌藥物一般分為5類：(1)抗生素類: 如兩性霉素B、兩性霉素B脂質(zhì)體、制霉菌素; (2)唑類: 如酮康唑、氟康唑; (3)丙烯類: 如特比萘芬; (4)嘧啶類抗真菌藥: 如5 - 氟胞嘧啶; (5)棘白素類: 如卡泊芬凈、米卡芬凈。其中唑類藥物包括咪唑類及三唑類藥物，氟康唑為一種三唑類抗真菌藥物，可用于酵母菌中念珠菌與隱球菌屬感染，對白色念珠菌與新生隱球菌有較好的效果；在早產(chǎn)兒和低體重兒中白色念珠菌感染相關(guān)的病死率明顯高于其他念珠菌感染，而氟康唑?qū)Π咨钪榫腥镜念A(yù)防效果好。目前建議新生兒使用最低劑量的氟康唑(3 mg/kg)預(yù)防侵襲菌性感染，頻率為每周兩次[6- 7]，增加氟康唑劑量并不能提高療效，而更有可能產(chǎn)生不良反應(yīng)和增加治療費用。預(yù)防性氟康唑治療6周可減少遲發(fā)性侵襲性念珠菌病。然而，在不同的新生兒重癥監(jiān)護病房(neonatal intensive care unit, NICU)中，長期使用低劑量的氟康唑可導(dǎo)致定殖或感染的真菌菌株的最低抑菌濃度(minimum inhibitory concentration, MIC)在10年內(nèi)顯著增加[8]。不同氟康唑治療方案的有效性和安全性有待進一步研究，合適的治療療程也是一個重要的問題。而單獨使用氟康唑并不十分有效[9]，綜合估算表明，對11例極低出生體重兒進行預(yù)防性抗真菌治療僅可防止1例患兒發(fā)生侵襲性真菌感染[10]，因此仍需要更大樣本量的研究結(jié)果支持。作為預(yù)防性用藥，氟康唑早期的不良反應(yīng)主要為膽汁淤積、肝功能損害，這些不良反應(yīng)多在停藥后恢復(fù)，而在使用過程中仍有可能出現(xiàn)罕見但嚴重的不良反應(yīng)，如中毒性表皮壞死松解癥和Stevens-Johnson綜合征。

制霉菌素是常用的一類治療黏膜白色念珠菌感染不被吸收的抗真菌藥物，可通過選擇性消化道抗菌作用可減少侵襲性真菌感染的發(fā)生。雖然靜脈給予氟康唑預(yù)防念珠菌感染較口服制霉菌素有更多的證據(jù)支持，而制霉菌素對近平滑假絲酵母菌療效更好。制霉菌素不能用于存在胃腸道疾病( 如壞死性小腸結(jié)腸炎、腹膜炎等) 或血流動力學(xué)不穩(wěn)定等情況的患兒[11]。而目前對于其他類別抗真菌藥物用于早產(chǎn)兒和低出生體重兒侵襲性真菌病的預(yù)防罕見報道。

2 免疫治療

早產(chǎn)兒因其自身免疫器官及其功能發(fā)育尚不完善，免疫力不足，易患感染性疾病，包括侵襲性真菌感染。目前認為，抗體或免疫球蛋白在機體抑制和清除真菌中起著至關(guān)重要的作用。許多病原真菌的共有抗原如HSP60、β1，3葡聚糖等與抗體結(jié)合可能是其廣譜抗真菌作用的基礎(chǔ)，抗體的抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用可通過靜脈注射免疫球蛋白來實現(xiàn)[12]。研究表明，將免疫動物的血清轉(zhuǎn)移到初生動物身上可以保護它們免受真菌感染。靜脈用免疫球蛋白(intravenous injection immumoglobulin, IVIG)能迅速增加血液中IgG含量(400～600 mg/kg，靜脈滴注，每周2次，治療3周 )，具有廣譜抗病毒和抗菌作用，應(yīng)用丙種球蛋白對新生兒進行預(yù)防性應(yīng)用被認為同樣可以提高早產(chǎn)兒被動免疫力和抗感染能力、減少感染發(fā)生率，而且可以顯著減少抗菌藥物使用時間和住院時間[13]，且效果與劑量相關(guān)。在已發(fā)表的研究中認為使用的IVIG制劑并不包含預(yù)防感染所需的抗體，或是混合物中保護性抗體的數(shù)量、濃度不足可能是對真菌感染保護失敗的原因，在特定的新生兒重癥監(jiān)護病房使用已知的針對常見病原體的特異性抗體制劑可能會更有效，而這個問題可以通過使用單克隆抗體克服[14]。還沒有關(guān)于IVIG有嚴重不良反應(yīng)的報道，但是應(yīng)該考慮使用血液制品未知的長期風險。廣譜抗真菌疫苗的使用可能會改變侵襲性真菌疾病治療的狀況。目前在體外和動物模型中已進行了大量實驗，卻僅有極少實驗在臨床研究中進行。針對目前使用的抗真菌藥物產(chǎn)生耐藥性的情況越來越普遍，因此迫切需要促進抗真菌免疫療法的臨床應(yīng)用開發(fā)。

3 乳鐵蛋白

暴露于胃酸抑制劑會增加早產(chǎn)兒及低出生體重兒的感染風險，但同時給予乳鐵蛋白可抵消這種影響。暴露于胃酸抑制劑患兒感染的主要病原體是革蘭陰性桿菌和念珠菌。念珠菌定植是引起全身性念珠菌感染的最主要危險因素，且感染風險隨暴露時間增加。抑酸劑的應(yīng)用使得早產(chǎn)兒獲得念珠菌定殖的風險增加4.5%，同時給予乳鐵蛋白可顯著降低這一風險[15], 有報道認為，乳鐵蛋白可使VLBW感染頻率降低51%。乳鐵蛋白通過以下方式發(fā)揮作用，包括：(1)增加腸細胞的數(shù)量，促進腸細胞間隙連接的關(guān)閉，從而減少腸道微生物在血液中的通透性和傳播，促進腸道屏障的成熟；(2)建立有利的腸道微生物環(huán)境；(3)抗氧化作用，減少腸道內(nèi)的自由基[16]。值得注意的是，對于未使用抑酸劑的早產(chǎn)兒，乳鐵蛋白的使用并不降低其感染風險。

4 益生菌

真菌定植與侵襲性真菌感染風險增加有關(guān)，念珠菌的腸內(nèi)定植是侵襲性真菌感染最重要的預(yù)測指標。益生菌含腸球菌、乳桿菌及雙歧桿菌等，可以減少小鼠模型中的念珠菌定植和侵襲性真菌感染。最近的兩項試驗報道，預(yù)防性補充布拉酵母菌或羅依乳桿菌在預(yù)防真菌定植和侵襲性真菌感染方面有效，多種益生菌混合制劑預(yù)防念珠菌在直腸內(nèi)定植的有效性也得到了確認。益生菌預(yù)防侵襲性真菌病的可能生物學(xué)機制包括競爭性的腸道定殖、競爭性的真菌排斥、增強免疫球蛋白A的黏膜反應(yīng)、調(diào)節(jié)腸道屏障功能和通透性、產(chǎn)生抗菌肽和上調(diào)免疫反應(yīng)[17]。益生菌還能合成機體所需的酶，蛋白質(zhì)及B族維生素，促進維生素D、鈣、磷、鐵等元素的吸收，還可促進嬰兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育。此外，益生菌在促進人體抵抗致病病原體的同時，還可避免或減輕過敏的發(fā)生。益生菌可自首次腸內(nèi)喂養(yǎng)或生后7天內(nèi)開始至生后6周、出院或糾正胎齡至40周不等。目前認為預(yù)防性口服益生菌是安全的，患兒可很好耐受，但仍建議僅在早產(chǎn)兒生命體征平穩(wěn)、腸鳴音正常、無腹脹、胃管抽吸無膽汁或血液且腸內(nèi)喂養(yǎng)量達1 ml/3 h時與母乳或配方奶混合口服或經(jīng)胃管喂養(yǎng)；若早產(chǎn)兒的狀態(tài)不宜行腸內(nèi)營養(yǎng)或出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受時應(yīng)立即停止[18]。而Agrawal 等[19]對8項相關(guān)研究進行Meta分析卻顯示，益生菌不能降低侵襲性真菌感染的風險，也未見益生菌預(yù)防侵襲性真菌感染和消化道真菌定植的明顯優(yōu)勢。

5 其他措施

針對醫(yī)院出現(xiàn)侵襲性真菌感染的可能原因制定一系列綜合措施，包括開展對于醫(yī)務(wù)人員感染相關(guān)知識的培訓(xùn)；對住院環(huán)境按病種進行分區(qū)、加強消毒和監(jiān)測；規(guī)范醫(yī)療操作過程；亦包括合理使用抗菌藥物，抗菌藥物的使用不當或是濫用是導(dǎo)致侵襲性真菌感染重要原因，區(qū)別是病毒性還是細菌性感染，盡量根據(jù)病原學(xué)檢測結(jié)果及藥物敏感性試驗選擇療效好、針對性較強的抗菌藥物[20]。

人們早就認識到在接觸新生兒或進行手術(shù)前后洗手是預(yù)防院內(nèi)感染的一種經(jīng)濟而有效的方法。Chen等[9]認為單獨使用氟康唑預(yù)防并不能顯著降低新生兒真菌感染的發(fā)病率，在NICU中，必須與加強對手部衛(wèi)生的管理和監(jiān)督相結(jié)合，才能有效地對早產(chǎn)兒進行預(yù)防。綜合預(yù)防措施(包括氟康唑預(yù)防和加強對手部衛(wèi)生的管理和監(jiān)督)可以有效預(yù)防小于33周的早產(chǎn)兒發(fā)生侵襲性真菌感染。加強手部衛(wèi)生可以抑制某些真菌病原體的水平傳播，從而降低NICU早產(chǎn)兒侵襲性真菌感染的發(fā)病率，正確的手部衛(wèi)生被認為是預(yù)防院內(nèi)感染的最重要方法，這必須要遵循六步洗手法。之前的一項研究中，當醫(yī)護人員使用含氯已定的肥皂時，可導(dǎo)致手部耐藥菌出現(xiàn)或增加，這可能更易導(dǎo)致手部皮膚菌群失調(diào)[21]。醫(yī)護人員的手在院內(nèi)感染傳播中的作用，這可能為念珠菌等條件致病菌在高危新生兒中引起感染提供了一條途徑。因此，用流動的水和不含氯已定的清潔劑洗手似乎比用含有葡萄糖酸氯已定的洗手液要好[9]。

綜上所述，無論單獨哪一種方法都不能適用于所有患兒，需要根據(jù)具體實際情況選擇不同的預(yù)防方案。新生兒出生時幾乎沒有或僅存在極少量的念珠菌定植，這是預(yù)防性治療的最佳時期。預(yù)防性抗真菌治療通過減少真菌在皮膚、消化道、呼吸道及中央靜脈導(dǎo)管等部位的定植而達到預(yù)防目的。目前大多數(shù)研究把預(yù)防性用藥的開始時間定為高?；純撼霈F(xiàn)新的感染相關(guān)高危因素或容易出現(xiàn)念珠菌感染時(如需要靜脈通路; 出生后4～6周; 腸外營養(yǎng)或抗生素等用藥期間等)。如果發(fā)現(xiàn)念珠菌定植后才開始給藥、其效果不如出生后72 h內(nèi)給藥。最初預(yù)防性給藥的目的是幫助高危兒度過需要靜脈通路的念珠菌感染高風險期，或在使用抗生素3～10天后給予。NICU真菌感染率高于5%時，可以采用氟康唑的低強度給藥方案。但考慮到成本、藥物耐受性、長期安全性和耐藥菌株的出現(xiàn)，可考慮預(yù)防性靜脈應(yīng)用丙種球蛋白，但仍需考慮到使用血液制品所帶來未知的長期風險；預(yù)防性益生菌也可作為預(yù)防早產(chǎn)兒真菌感染的一種潛在的預(yù)防策略，也可與抗真菌藥物聯(lián)合使用；長期應(yīng)用胃酸抑制劑的新生兒可應(yīng)用乳鐵蛋白降低侵襲性真菌感染的發(fā)生率；同時在NICU中加強抗菌藥物使用的合理性、手部衛(wèi)生管理和監(jiān)督等綜合措施能更有效地降低真菌感染的發(fā)生率，這特別是在醫(yī)療資源不足的發(fā)展中國家更具有重要意義。同時，上述方法的應(yīng)用時機、最佳劑量、治療時間以及安全性仍需要進一步的臨床和試驗研究確定。