董旭情，馮 琳，王曉寧，吳新華，何 娟

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 兒科, 河北 石家莊 050000)

預(yù)激綜合征，又稱Wolff-Parkinson-White (WPW)綜合征，是兒童常見(jiàn)心律失常之一，其患病率為0.1%～0.3%，每年新發(fā)病例約為0.04‰，其中65%為無(wú)癥狀青少年，其特點(diǎn)為房室之間存在異常傳導(dǎo)旁道[1]。在沒(méi)有持續(xù)性或反復(fù)性快速性心律失常的情況下，過(guò)早激活旁道使室間隔運(yùn)動(dòng)異常和心室肌收縮不同步，出現(xiàn)游離壁相對(duì)間隔部滯后的現(xiàn)象，繼而出現(xiàn)心室重塑，左心擴(kuò)大及左心室收縮功能降低的一類疾病，稱為預(yù)激性心肌病，也有研究稱為心室預(yù)激性擴(kuò)張型心肌病[2]。本文通過(guò)回顧4例無(wú)癥狀預(yù)激綜合征發(fā)生左心室功能障礙或左室擴(kuò)大的臨床和電生理證據(jù)，并對(duì)其潛在的病理生理機(jī)制、治療與轉(zhuǎn)歸，以及該病影響因素進(jìn)行了探討。

1 臨床資料

例1, 女孩，4歲，主因“發(fā)熱5天，咳嗽3天，發(fā)現(xiàn)心臟增大半天”2018年1月入院，患兒因發(fā)熱、咳嗽、嘔吐，后出現(xiàn)精神差、煩躁、大汗伴尿量少就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查胸片示心影大，心臟超聲示左心擴(kuò)大，為求進(jìn)一步診治收入我院。既往體健。查體：體溫36.5 ℃，心率 111次/min，呼吸 24次/min，血壓101/72 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。意識(shí)清晰，精神欠佳，面色稍黃，口唇發(fā)紺，心率111次/min，律齊，心音低鈍，心前區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，可傳導(dǎo)至后背部，腹平坦，肝肋下3 cm，脾肋下未觸及。查心電圖示顯性預(yù)激綜合征(QRS波時(shí)限149 ms)；心臟超聲示左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF) 37%，超聲心動(dòng)圖下可見(jiàn)心室不同步收縮；動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心律，B型預(yù)激綜合征；B型利鈉肽(BNP)：1 301 pg/ml；血清心肌肌鈣蛋白(CTnT)：0.67 ng/ml。診斷為:1.預(yù)激性心肌病2.心力衰竭(心功能Ⅱ級(jí))3.肺炎，給予強(qiáng)心、利尿、營(yíng)養(yǎng)心肌及抗感染治療后，患兒一般情況好轉(zhuǎn)，行心內(nèi)電生理檢查及射頻消融術(shù)，術(shù)中證實(shí)為右側(cè)游離壁旁道9:00，消融成功，在術(shù)后17天LVEF由術(shù)前37%升至43%、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)由51 mm縮至47 mm，術(shù)后6月復(fù)查時(shí)LVEF升至50%、LVDd回縮到40 mm，術(shù)后12個(gè)月測(cè)LVEF 70%、LVDd 35 mm，心功能恢復(fù)正常，術(shù)后多次復(fù)查心電圖未見(jiàn)預(yù)激波。

例2，女孩，2歲，主因“咳嗽2天，喘息1天”2018年3月入院，既往患兒于外院診斷“心肌致密化不全”。查體：體溫36.8 ℃，心率 150次/min，呼吸40次/min，血壓 97/59 mmHg。意識(shí)清晰，精神欠佳，三凹征陽(yáng)性，雙肺可聞及濕羅音及喘鳴音，心率150次/min，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，肝脾肋下未觸及。入院后多次查心電圖示間歇性預(yù)激綜合征(QRS 117 ms)；心臟超聲示LVDd 34 mm、LVEF 60%、室間隔及左室后壁收縮不同步。診斷：1.預(yù)激性心肌病2.肺炎。肺部感染控制后，行心內(nèi)電生理檢查及射頻消融術(shù)，第1次心內(nèi)電生理檢查，證實(shí)旁道為右側(cè)游離壁旁道9:00，間歇性預(yù)激綜合征，射頻消融成功，心臟超聲示LVEF由術(shù)前43%逐漸升至66%，于術(shù)后7個(gè)月復(fù)查心電圖再次發(fā)現(xiàn)預(yù)激波，心臟超聲示LVEF降至54%，行第2次行射頻消融術(shù)，證實(shí)為右側(cè)游離壁旁道10：00，間歇性預(yù)激綜合征，消融成功后，第2次術(shù)后3個(gè)月復(fù)查L(zhǎng)VEF升至60%；術(shù)后12個(gè)月，LVEF升至65%，心功能恢復(fù)正常。

例3，女孩，12歲，主因“劍突下疼痛伴乏力1月余”2018年3月入院，患兒因劍突下疼痛、惡心、納差、乏力就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查心臟超聲示全心擴(kuò)大，為求進(jìn)一步診治收入院。既往體健。查體：體溫36.6 ℃，心率100次/min，呼吸23次/min，血壓 96/67 mmHg。意識(shí)清晰，精神欠佳，心率100次/min，律齊，心音有力，波動(dòng)增強(qiáng)，范圍增大，P2>A2，肝肋下5 cm，脾肋下未觸及。查心電圖示顯性預(yù)激綜合征(QRS波時(shí)限120 ms)；心臟超聲示LVDd 59 mm、LVEF 27%，室壁運(yùn)動(dòng)普遍減低；BNP：14 100 pg/ml；CTnT：0.03 ng/ml。診斷：①預(yù)激性心肌??；②心力衰竭(心功能Ⅲ級(jí))；③胃炎。積極抗心衰治療及對(duì)癥治療后，行心內(nèi)電生理檢查及射頻消融術(shù)，術(shù)中證實(shí)存在多條旁道，右側(cè)游離壁旁道9:00及左前側(cè)壁旁道消融成功，結(jié)束旁道因位置較深，有房室阻滯風(fēng)險(xiǎn)，不參與房室折返未消融。術(shù)后復(fù)查心電圖示為B型預(yù)激波(QRS波時(shí)限103 ms，較術(shù)前縮短)，于術(shù)后6月復(fù)查L(zhǎng)VEF由術(shù)前27%升至35%；術(shù)后12月隨訪LVEF升至40%，LVDd回縮至51 mm，患兒左心室大小均有不同程度回縮，LVEF較術(shù)前提高，但心功能未恢復(fù)正常，目前繼續(xù)口服抗心衰藥物，仍在隨訪中。

例4：男孩，7歲，主因“發(fā)熱8天，球結(jié)膜充血3天”2020年3月入院，既往患兒生后10余天、9個(gè)月及18個(gè)月出現(xiàn)3次陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，查心電圖可見(jiàn)B型預(yù)激綜合征(QRS時(shí)限140 ms)，心臟超聲示LVDd及LVEF正常，給予胺碘酮治療約18個(gè)月，預(yù)防陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，停藥至今未再發(fā)作。后患兒未復(fù)查，此次因“川崎病”于我科住院治療，查心電圖示B型預(yù)激綜合征(QRS波時(shí)限163 ms)，心臟超聲示左心擴(kuò)大(LVDd 53 ms)、左心室收縮功能減低(LVEF 43.8%)、左心室壁及室間隔運(yùn)動(dòng)彌漫性減低。診斷預(yù)激性心肌病，平素患兒耐力差、易乏力，入院后查體可見(jiàn)肝腫大，診斷心功能不全Ⅱ級(jí)，給予卡托普利等逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)治療2月余，復(fù)查心電圖仍見(jiàn)B型預(yù)激綜合征(QRS波時(shí)限156 ms)，心臟超聲示LVDd 50 ms、LVEF 60.5%。目前等待射頻消融術(shù)，預(yù)后需繼續(xù)隨訪。

2 討 論

預(yù)激性心肌病是近年來(lái)新提出一種心肌病，好發(fā)于兒童。自2004年以來(lái)，國(guó)外約94例此類疾病報(bào)道[3-8]，國(guó)內(nèi)2014年首次報(bào)道此類疾病，到目前約54例病例報(bào)道[2,9-11]，學(xué)者逐漸認(rèn)識(shí)到在沒(méi)有持續(xù)性快速性心律失常的情況下，心室預(yù)激與擴(kuò)張型心肌病之間可能存在因果關(guān)系。由于對(duì)心室預(yù)激引起的左心室擴(kuò)大及左心功能障礙的認(rèn)識(shí)不夠深入。許多患者可能被誤診為特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病或其他類型心肌病，有研究示預(yù)激性心肌病誤診率可達(dá)87.1%[10]，例如本研究中例2患者病初于外院診斷為"心肌致密化不全"，治療后無(wú)效，我院根據(jù)心電圖及心臟超聲診斷為預(yù)激性心肌病。心室預(yù)激引起的擴(kuò)張型心肌病的確切患病率尚不清楚，常常被低估。其原因還可能是一些反復(fù)發(fā)作陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的預(yù)激綜合征患兒，在發(fā)生預(yù)激性心肌病之前已經(jīng)成功地接受了射頻消融。

預(yù)激性心肌病的電生理基礎(chǔ)為存在房室旁道，顯性旁道可以引起的心室預(yù)激，使室壁不同步收縮和室間隔運(yùn)動(dòng)異常，隨著時(shí)間推遲積累加重，繼而引起心室重塑，心臟擴(kuò)大、心功能不全。推測(cè)心室收縮不同步和室間隔運(yùn)動(dòng)異?？赡苁穷A(yù)激性心肌病的主要的發(fā)病機(jī)制[3,5]。不是所有預(yù)激綜合征都發(fā)展為預(yù)激性心肌病。左心室收縮不同步和室間隔運(yùn)動(dòng)異常的程度可能是左心室功能障礙和重塑發(fā)生的關(guān)鍵因素。具體分析如下：

2.1診斷時(shí)年齡 有報(bào)道稱心室預(yù)激引起的心室不同步收縮會(huì)隨著時(shí)間的推遲累積加重[12]。本研究4例患兒年齡分別為4、2、12、7歲。病例2年齡最小，心功能損傷較輕，術(shù)后恢復(fù)最快。病例3年齡最大，術(shù)前左心功能障礙及左室擴(kuò)大損傷程度最大，經(jīng)射頻消融術(shù)，心功能恢復(fù)欠佳。病例4嬰兒期心電圖示顯性預(yù)激綜合征，隨年齡增長(zhǎng)，逐漸出現(xiàn)左心室擴(kuò)大及左心功能障礙。即心室預(yù)激發(fā)病時(shí)間越長(zhǎng)對(duì)疾病發(fā)展影響越大，心功能障礙損傷程度越重，繼而預(yù)后越差。

2.2預(yù)激的負(fù)荷 病例1與病例2相比，兩者年齡相仿，但病例1病情較病例2重，根據(jù)病例1為持續(xù)性預(yù)激，病例2為間歇性預(yù)激；推測(cè)持續(xù)性預(yù)激對(duì)心室提前激動(dòng)影響時(shí)間更長(zhǎng)，心室收縮不同步及室間隔運(yùn)動(dòng)異常影響程度更大，易引起更大程度的心功能障礙，心功能恢復(fù)所需時(shí)間越長(zhǎng)。

2.3預(yù)激的類型 旁道的位置是發(fā)病機(jī)制的重要決定因素，對(duì)比左側(cè)旁道，右側(cè)旁道導(dǎo)致的室間隔運(yùn)動(dòng)異常更為顯著[3-4]，其原因可能為右側(cè)旁道距竇房結(jié)更近，更易提前激動(dòng)心室，右側(cè)旁道引起的左室預(yù)激面積大于左側(cè)旁道，較大的心室預(yù)激面積更易導(dǎo)致LVEF降低和LVDd擴(kuò)大。本研究前3例經(jīng)心內(nèi)電生理檢查證實(shí)為右側(cè)游離壁旁道，病例4心電圖顯示顯性預(yù)激綜合征，推測(cè)為右側(cè)旁道。此外，與右游離壁旁道相比，右側(cè)間隔及后間隔旁道可誘發(fā)室間隔提前激動(dòng)，隨后大部分間隔和左心室游離壁相對(duì)延遲激動(dòng)，使左心室不同步收縮程度加重，對(duì)LVEF影響更大，更易引起心功能障礙[4-5,13-14]。

本研究病例3患兒病情重、預(yù)后差，還存在一個(gè)影響因素即多旁道，對(duì)右側(cè)游離壁旁道而言，左側(cè)旁道離竇房結(jié)更遠(yuǎn)，提前興奮的室壁運(yùn)動(dòng)易被右側(cè)旁道所掩蓋，但其對(duì)左右心室壁不同步運(yùn)動(dòng)起疊加作用還是抵消作用，目前尚無(wú)明確研究證實(shí)。所以推測(cè)多個(gè)旁道對(duì)心室不同步收縮及室間隔運(yùn)動(dòng)異常起整合效果。是預(yù)激性心肌病影響因素之一。

2.4預(yù)激的程度 有文獻(xiàn)報(bào)道QRS波群持續(xù)時(shí)間大于130 ms的患者中才能觀察到心室異常運(yùn)動(dòng)，心室預(yù)激面積越大[15]，即QRS時(shí)限越寬，心室不同步程度越重。本研究中，只有病例1和病例4患兒 QRS波時(shí)限>130 ms，余病例均未達(dá)到130 ms；結(jié)合就診于我科門(mén)診4例無(wú)癥狀預(yù)激綜合征患兒(QRS波時(shí)限112、170、100、116 ms)，其中僅1例滿足條件，但均未發(fā)展成預(yù)激性心肌病，因病例數(shù)少，無(wú)法證實(shí)預(yù)激的程度(QRS波時(shí)限>130 ms)為該病影響因素。

心室預(yù)激引起左心室擴(kuò)大和心功能異常的心臟超聲變化直到20世紀(jì)70年代才開(kāi)始報(bào)道，在超聲心動(dòng)圖下，左側(cè)旁道表現(xiàn)為在左心室后壁心內(nèi)膜可見(jiàn)提前收縮的隆起。右側(cè)旁道表現(xiàn)為室間隔運(yùn)動(dòng)異常。心室不同步收縮不僅僅是由于通過(guò)預(yù)激旁道引起，心肌梗死、室壁瘤、心肌肥厚等心肌病變和左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)等心臟電活動(dòng)傳導(dǎo)異常均可引起心室運(yùn)動(dòng)不同步[5]，臨床上需注意鑒別。目前較新的超聲心動(dòng)圖技術(shù)，如二維斑點(diǎn)跟蹤成像(2D-STI)通過(guò)跟蹤心肌內(nèi)回聲斑點(diǎn)的空間運(yùn)動(dòng)，可以實(shí)時(shí)顯示心肌的運(yùn)動(dòng)和變形程度，更細(xì)微觀察出心室不同步收縮及心功能異常，可以為臨床提供更好檢查手段。

射頻消融術(shù)是預(yù)激性心肌病的首要治療方案，該病預(yù)后良好[5-6,11]。本文前3例患兒均于北京華信醫(yī)院行射頻消融術(shù)阻斷旁道傳導(dǎo)功能，隨訪12個(gè)月，患兒左心室重塑逆轉(zhuǎn)，心功能較前明顯改善，2例恢復(fù)正常。此外對(duì)于嬰幼兒可以給予抗心律失常藥物抑制旁道傳導(dǎo)，Cadrin-Tourigny等[6]報(bào)道2例分別為5個(gè)月和3.5個(gè)月齡嬰幼兒給予胺碘酮治療，預(yù)后良好。Sekine等[16]報(bào)道2例分別為13個(gè)月和5個(gè)月齡嬰幼兒給予氟卡尼治療抑制旁道傳導(dǎo)，預(yù)后良好。但當(dāng)藥物治療效果欠佳，甚至左心室進(jìn)一步擴(kuò)張、心功能惡化時(shí)，需酌情行射頻消融術(shù)。