羅俊浩 尹英超 侯志勇 張英澤 焦振清

骨盆骨折占全身骨折的4.2%[1]，病死率高達(dá)50%～60%。不穩(wěn)定骨盆骨折常見于車禍、高處墜落等高能量創(chuàng)傷，多伴有其他部位的多發(fā)損傷。骨盆前環(huán)是由恥骨聯(lián)合和雙側(cè)恥骨、坐骨支構(gòu)成的弓形結(jié)構(gòu)。骨盆骨折保守治療存在畸形愈合、活動障礙及長期臥床等并發(fā)癥。骨盆前環(huán)在骨盆結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性中占40%。在前、后環(huán)均累及的骨盆骨折中，后環(huán)常規(guī)予以手術(shù)固定，在后環(huán)固定的同時，將骨盆前環(huán)予以固定可增加骨盆的穩(wěn)定性和抗變形能力。

一、骨盆前環(huán)骨折的損傷機(jī)制及分型

當(dāng)骨盆受到前后方向外力且沒有對抗力的情況下常會導(dǎo)致骨盆開書樣損傷、恥骨聯(lián)合分離。當(dāng)后部存在對抗力時，常會造成前環(huán)蝶形損傷以及雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)分離。骨盆環(huán)當(dāng)受到左右一側(cè)外力且沒有對抗力存在的情況下常會發(fā)生恥骨聯(lián)合重疊或單側(cè)的桶柄樣損傷。當(dāng)對抗力存在時，常會導(dǎo)致同側(cè)的關(guān)書樣及對側(cè)的開書樣損傷，常合并恥骨支骨折、恥骨聯(lián)合分離。當(dāng)下肢受到外旋暴力時，常導(dǎo)致恥骨聯(lián)合分離。骨盆骨折常用Young-Burgess分型，主要是根據(jù)受傷機(jī)制分型，分為側(cè)方擠壓型(LC)，前后擠壓型(APC)，垂直剪力型(VS)及復(fù)合應(yīng)力型(CM)。

二、骨盆前環(huán)骨折的手術(shù)治療

前環(huán)損傷手術(shù)固定方法目前包括外固定支架(anterior pelvic external fixation，APEF)、切開復(fù)位鋼板螺釘固定、經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)技術(shù)、透視或?qū)Ш较聬u骨支螺釘、骨盆前環(huán)皮下鋼板固定(anterior pelvic internal fixation，APIF)及皮下前環(huán)內(nèi)置固定架(INFIX)等方法。

1.外固定支架：外固定支架固定常作為骨盆開放性骨折急診臨時治療方法。外固定架技術(shù)可迅速穩(wěn)定骨盆環(huán)，且技術(shù)操作簡單，迅速且有效地減少骨盆容積，創(chuàng)傷小，出血少，改善活動性動靜脈出血，降低骨盆環(huán)損傷病人的致死率。但其針道感染率高、影響病人術(shù)后生活如病人翻身、俯臥及坐立，尤其對于肥胖病人，其力學(xué)強(qiáng)度有限常導(dǎo)致固定失效，且存在股外側(cè)皮神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，臨床上一般不作為最終治療手段。外傷急診病人病情不穩(wěn)定時，為減少手術(shù)的二次創(chuàng)傷打擊，常采用外固定支架固定骨盆環(huán)，病人病情穩(wěn)定后，為達(dá)到更好的治療效果可考慮更換為內(nèi)固定。但對于會陰部或腹股溝區(qū)有撕裂傷的開放性骨折、下腹部有膀胱或結(jié)腸造口的病人，為避免感染風(fēng)險，外固定支架可為終極治療方法。

2.閉合復(fù)位透視或?qū)Ш较陆?jīng)皮空芯釘固定：Routt等[2]首先報道了采用經(jīng)皮空芯螺釘固定恥骨支骨折，此技術(shù)需要計算機(jī)輔助導(dǎo)航影像學(xué)技術(shù)為基礎(chǔ)，為治療骨盆骨折提供了新技術(shù)[3]。按照進(jìn)針方式可分為順行和逆行兩種。逆行可固定恥骨支低位骨折，順行可固定恥骨支高位骨折，甚至有報道此技術(shù)用于恥骨聯(lián)合分離[4]。經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定技術(shù)可減少軟組織損傷，降低手術(shù)感染風(fēng)險，術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉且可達(dá)到一定的固定強(qiáng)度。但該技術(shù)也存在缺點：術(shù)中需要反復(fù)透視，從而增加了病人及術(shù)者術(shù)中射線暴露量；該技術(shù)還容易損傷鄰近血管、神經(jīng)及盆腔臟器等結(jié)構(gòu)，而且需要較高的影像學(xué)技術(shù)支持。通過3D打印技術(shù)可預(yù)先通過CT掃描得到骨盆CT三維重建圖像，術(shù)前預(yù)先確定進(jìn)針點及進(jìn)針方向，從而減少術(shù)中透視量及手術(shù)時間[5]。該技術(shù)更加微創(chuàng)、智能，但也存在一些局限與不足：導(dǎo)航設(shè)備昂貴且復(fù)雜、圖像存在“飄移”問題從而導(dǎo)致置釘位置不佳，且設(shè)備無復(fù)位功能。

3.切開復(fù)位鋼板螺釘固定：切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的常見手術(shù)入路包括：髂腹股溝入路、改良Stoppa入路、腹直肌旁入路及Pfannenstiel入路。髂腹股溝入路是骨盆骨折及髖臼骨折的標(biāo)準(zhǔn)前入路，術(shù)中直視下復(fù)位骨折并予以固定，但該入路需解股神經(jīng)血管束、髂腰肌以及子宮圓韌帶或精索等重要結(jié)構(gòu)，稍有不慎，常會導(dǎo)致這些重要組織的損傷。骨盆前環(huán)形態(tài)不規(guī)則，鋼板塑形較為困難，需多平面的彎曲和扭轉(zhuǎn)，手術(shù)操作復(fù)雜，存在螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)、血管神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

改良Stoppa入路主要是自下腹中線進(jìn)入，手術(shù)視野顯露十分清晰，其沿真骨盆緣內(nèi)側(cè)放置鋼板，可跨髖臼固定高位恥骨支骨折，且術(shù)中無需暴露髂外血管束、股神經(jīng)和髂腰肌，可同時治療雙側(cè)恥骨支骨折。其術(shù)中骨折易于復(fù)位，手術(shù)時間短，術(shù)中創(chuàng)傷小，鋼板易于塑形及放置。但術(shù)中易損傷“死亡冠”等血管，術(shù)中髂骨翼難以顯露，故合并骶髂關(guān)節(jié)分離、、髂骨骨折及骶骨骨折病人常需聯(lián)合髂窩入路，骨折愈合后內(nèi)固定物取出存在困難。且此入路禁用于有膀胱手術(shù)史或膀胱損傷病人[6]。腹直肌旁入路切口頂點起于肚臍于髂前上棘連線中外1/3，止點位于髂前上棘與恥骨聯(lián)合連線中內(nèi)1/3。其手術(shù)切口??；無需解剖復(fù)雜的髂外動靜脈及股神經(jīng)，降低神經(jīng)血管損傷；具有良好的手術(shù)視野，更加直觀暴露髖臼四邊體及處理死亡管。Pfannenstiel入路具有切口小、暴露淺的特點，最適用于恥骨聯(lián)合損傷。具有一定局限性，尤其涉及恥骨支中部及根部骨折時暴露較為困難。陳舊性骨盆骨折需要處理骨折斷端，對其骨折斷端進(jìn)行搔刮刺激，露出新鮮骨折并加以植骨處理，而切開復(fù)位可在直視下處理骨折塊以及植骨，處理陳舊性骨折具有優(yōu)勢，且鋼板與骨質(zhì)貼合，比其他固定方式具有更好的強(qiáng)度，但其創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、術(shù)后恢復(fù)及功能鍛煉緩慢，病人不易耐受，而且內(nèi)固定物取出較為困難，當(dāng)合并髂骨骨折時，常需聯(lián)合其他手術(shù)入路完成。

4.經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定(MIPPO)：隨著微創(chuàng)手術(shù)理念的發(fā)展，MIPPO已廣泛用于骨科領(lǐng)域，卻很少在骨盆骨折治療中應(yīng)用。其采用髂前上棘斜切口及恥骨聯(lián)合處橫切口入路，在兩切口間鈍性分離打隧道進(jìn)行手術(shù)操作。此技術(shù)可避免損傷股神經(jīng)、股動靜脈以及精索或子宮圓韌帶及死亡之冠。髂前上棘切口向內(nèi)側(cè)牽拉時要輕柔，以防股外側(cè)皮神經(jīng)的損傷。恥骨聯(lián)合切口避免過度向兩側(cè)延伸，以免損傷精索或子宮圓韌帶，為避免損傷腹腔內(nèi)空腔臟器，特別是膀胱，應(yīng)盡量貼近恥骨前方剝離。沿骨盆前環(huán)骨膜上方表面打通隧道，為防止損傷股動靜脈，隧道需避免進(jìn)入肌層。MIPPO治療骨盆前環(huán)骨折，不破壞骨折端處血運，且創(chuàng)傷小、出血少、軟組織損傷并發(fā)癥少、內(nèi)固定安全可靠。

5.骨盆前環(huán)皮下鋼板固定：Cole等[7]首先報告骨盆前環(huán)皮下鋼板固定治療骨盆前環(huán)骨折，取得了良好的手術(shù)療效。術(shù)中可在切口處直視辨識精索或子宮圓韌帶，且皮下隧道走形于腹外斜肌以淺，可避免損傷股動靜脈、股神經(jīng)及生殖股神經(jīng)。骨盆前環(huán)皮下鋼板固定手術(shù)不能對骨折端直接復(fù)位。因此，其最佳適應(yīng)證是肥胖、多發(fā)傷病人，骨盆前環(huán)移位不明顯，髖臼無需復(fù)位者。對于骨折移位明顯、髖臼需要復(fù)位者，需行切開復(fù)位內(nèi)固定以達(dá)到最佳療效。

6.皮下前環(huán)內(nèi)置固定架(INFIX)：近年出現(xiàn)了由脊柱椎弓根螺釘及鈦棒系統(tǒng)組成一種新型內(nèi)固定裝置，其固定于髖臼上方，該技術(shù)于雙側(cè)髂前下棘平面髂骨處置入椎弓根螺釘，并由連接桿經(jīng)下腹部皮下連接固定以達(dá)到治療骨盆前環(huán)損傷，隨后Validya等[8]于2012年詳細(xì)描述了此種技術(shù)，并命名為INFIX。Merriman等[9]對13例應(yīng)用該技術(shù)病人術(shù)后行CT檢查發(fā)現(xiàn)此技術(shù)于重要血管、神經(jīng)及周圍重要組織具有一定的安全距離；Vaidya通過測量不同體重指數(shù)(BMI)的志愿者，發(fā)現(xiàn)連接棒的體表解剖標(biāo)志是“比基尼線”[10]；其又行CT及超聲等相關(guān)檢查證實該技術(shù)不易損傷髂血管。由此可見，釘-棒系統(tǒng)在解剖學(xué)上具有安全性和可行性。Vigdorchik等[11]發(fā)現(xiàn)，INFIX生物力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)于外固定，次于內(nèi)固定鋼板。

INFIX的并發(fā)癥有股外側(cè)皮神經(jīng)損傷、股神經(jīng)損傷、異位骨化和傷口感染等，主要是股外側(cè)皮神經(jīng)損傷及股神經(jīng)損傷[12]。INFIX其切口位于股外側(cè)皮神經(jīng)走形區(qū)域，故易損傷股外側(cè)皮神經(jīng)。股神經(jīng)損傷常因螺釘擰入過深壓迫所致。INFIX術(shù)后病人便于坐臥、翻身及側(cè)躺，且減少了外固定相關(guān)并發(fā)癥。微創(chuàng)，快速，便捷，內(nèi)固定可靠；有效恢復(fù)骨盆前環(huán)生物力學(xué)穩(wěn)定性；不破壞骨外膜，有利于骨折愈合；尤其適用于過度肥胖和伴有膀胱破裂的骨盆骨折病人。