羅俊浩 尹英超 侯志勇 張英澤 焦振清

骨盆骨折占全身骨折的4.2%[1]，病死率高達50%～60%。不穩(wěn)定骨盆骨折常見于車禍、高處墜落等高能量創(chuàng)傷，多伴有其他部位的多發(fā)損傷。骨盆前環(huán)是由恥骨聯(lián)合和雙側(cè)恥骨、坐骨支構(gòu)成的弓形結(jié)構(gòu)。骨盆骨折保守治療存在畸形愈合、活動障礙及長期臥床等并發(fā)癥。骨盆前環(huán)在骨盆結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性中占40%。在前、后環(huán)均累及的骨盆骨折中，后環(huán)常規(guī)予以手術固定，在后環(huán)固定的同時，將骨盆前環(huán)予以固定可增加骨盆的穩(wěn)定性和抗變形能力。

一、骨盆前環(huán)骨折的損傷機制及分型

當骨盆受到前后方向外力且沒有對抗力的情況下常會導致骨盆開書樣損傷、恥骨聯(lián)合分離。當后部存在對抗力時，常會造成前環(huán)蝶形損傷以及雙側(cè)骶髂關節(jié)分離。骨盆環(huán)當受到左右一側(cè)外力且沒有對抗力存在的情況下常會發(fā)生恥骨聯(lián)合重疊或單側(cè)的桶柄樣損傷。當對抗力存在時，常會導致同側(cè)的關書樣及對側(cè)的開書樣損傷，常合并恥骨支骨折、恥骨聯(lián)合分離。當下肢受到外旋暴力時，常導致恥骨聯(lián)合分離。骨盆骨折常用Young-Burgess分型，主要是根據(jù)受傷機制分型，分為側(cè)方擠壓型(LC)，前后擠壓型(APC)，垂直剪力型(VS)及復合應力型(CM)。

二、骨盆前環(huán)骨折的手術治療

前環(huán)損傷手術固定方法目前包括外固定支架(anterior pelvic external fixation，APEF)、切開復位鋼板螺釘固定、經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)技術、透視或?qū)Ш较聬u骨支螺釘、骨盆前環(huán)皮下鋼板固定(anterior pelvic internal fixation，APIF)及皮下前環(huán)內(nèi)置固定架(INFIX)等方法。

1.外固定支架：外固定支架固定常作為骨盆開放性骨折急診臨時治療方法。外固定架技術可迅速穩(wěn)定骨盆環(huán)，且技術操作簡單，迅速且有效地減少骨盆容積，創(chuàng)傷小，出血少，改善活動性動靜脈出血，降低骨盆環(huán)損傷病人的致死率。但其針道感染率高、影響病人術后生活如病人翻身、俯臥及坐立，尤其對于肥胖病人，其力學強度有限常導致固定失效，且存在股外側(cè)皮神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，臨床上一般不作為最終治療手段。外傷急診病人病情不穩(wěn)定時，為減少手術的二次創(chuàng)傷打擊，常采用外固定支架固定骨盆環(huán)，病人病情穩(wěn)定后，為達到更好的治療效果可考慮更換為內(nèi)固定。但對于會陰部或腹股溝區(qū)有撕裂傷的開放性骨折、下腹部有膀胱或結(jié)腸造口的病人，為避免感染風險，外固定支架可為終極治療方法。

2.閉合復位透視或?qū)Ш较陆?jīng)皮空芯釘固定：Routt等[2]首先報道了采用經(jīng)皮空芯螺釘固定恥骨支骨折，此技術需要計算機輔助導航影像學技術為基礎，為治療骨盆骨折提供了新技術[3]。按照進針方式可分為順行和逆行兩種。逆行可固定恥骨支低位骨折，順行可固定恥骨支高位骨折，甚至有報道此技術用于恥骨聯(lián)合分離[4]。經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定技術可減少軟組織損傷，降低手術感染風險，術后可早期進行功能鍛煉且可達到一定的固定強度。但該技術也存在缺點：術中需要反復透視，從而增加了病人及術者術中射線暴露量；該技術還容易損傷鄰近血管、神經(jīng)及盆腔臟器等結(jié)構(gòu)，而且需要較高的影像學技術支持。通過3D打印技術可預先通過CT掃描得到骨盆CT三維重建圖像，術前預先確定進針點及進針方向，從而減少術中透視量及手術時間[5]。該技術更加微創(chuàng)、智能，但也存在一些局限與不足：導航設備昂貴且復雜、圖像存在“飄移”問題從而導致置釘位置不佳，且設備無復位功能。

3.切開復位鋼板螺釘固定：切開復位內(nèi)固定手術的常見手術入路包括：髂腹股溝入路、改良Stoppa入路、腹直肌旁入路及Pfannenstiel入路。髂腹股溝入路是骨盆骨折及髖臼骨折的標準前入路，術中直視下復位骨折并予以固定，但該入路需解股神經(jīng)血管束、髂腰肌以及子宮圓韌帶或精索等重要結(jié)構(gòu)，稍有不慎，常會導致這些重要組織的損傷。骨盆前環(huán)形態(tài)不規(guī)則，鋼板塑形較為困難，需多平面的彎曲和扭轉(zhuǎn)，手術操作復雜，存在螺釘進入關節(jié)、血管神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥。

改良Stoppa入路主要是自下腹中線進入，手術視野顯露十分清晰，其沿真骨盆緣內(nèi)側(cè)放置鋼板，可跨髖臼固定高位恥骨支骨折，且術中無需暴露髂外血管束、股神經(jīng)和髂腰肌，可同時治療雙側(cè)恥骨支骨折。其術中骨折易于復位，手術時間短，術中創(chuàng)傷小，鋼板易于塑形及放置。但術中易損傷“死亡冠”等血管，術中髂骨翼難以顯露，故合并骶髂關節(jié)分離、、髂骨骨折及骶骨骨折病人常需聯(lián)合髂窩入路，骨折愈合后內(nèi)固定物取出存在困難。且此入路禁用于有膀胱手術史或膀胱損傷病人[6]。腹直肌旁入路切口頂點起于肚臍于髂前上棘連線中外1/3，止點位于髂前上棘與恥骨聯(lián)合連線中內(nèi)1/3。其手術切口?。粺o需解剖復雜的髂外動靜脈及股神經(jīng)，降低神經(jīng)血管損傷；具有良好的手術視野，更加直觀暴露髖臼四邊體及處理死亡管。Pfannenstiel入路具有切口小、暴露淺的特點，最適用于恥骨聯(lián)合損傷。具有一定局限性，尤其涉及恥骨支中部及根部骨折時暴露較為困難。陳舊性骨盆骨折需要處理骨折斷端，對其骨折斷端進行搔刮刺激，露出新鮮骨折并加以植骨處理，而切開復位可在直視下處理骨折塊以及植骨，處理陳舊性骨折具有優(yōu)勢，且鋼板與骨質(zhì)貼合，比其他固定方式具有更好的強度，但其創(chuàng)傷大、手術時間長、術后恢復及功能鍛煉緩慢，病人不易耐受，而且內(nèi)固定物取出較為困難，當合并髂骨骨折時，常需聯(lián)合其他手術入路完成。

4.經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定(MIPPO)：隨著微創(chuàng)手術理念的發(fā)展，MIPPO已廣泛用于骨科領域，卻很少在骨盆骨折治療中應用。其采用髂前上棘斜切口及恥骨聯(lián)合處橫切口入路，在兩切口間鈍性分離打隧道進行手術操作。此技術可避免損傷股神經(jīng)、股動靜脈以及精索或子宮圓韌帶及死亡之冠。髂前上棘切口向內(nèi)側(cè)牽拉時要輕柔，以防股外側(cè)皮神經(jīng)的損傷。恥骨聯(lián)合切口避免過度向兩側(cè)延伸，以免損傷精索或子宮圓韌帶，為避免損傷腹腔內(nèi)空腔臟器，特別是膀胱，應盡量貼近恥骨前方剝離。沿骨盆前環(huán)骨膜上方表面打通隧道，為防止損傷股動靜脈，隧道需避免進入肌層。MIPPO治療骨盆前環(huán)骨折，不破壞骨折端處血運，且創(chuàng)傷小、出血少、軟組織損傷并發(fā)癥少、內(nèi)固定安全可靠。

5.骨盆前環(huán)皮下鋼板固定：Cole等[7]首先報告骨盆前環(huán)皮下鋼板固定治療骨盆前環(huán)骨折，取得了良好的手術療效。術中可在切口處直視辨識精索或子宮圓韌帶，且皮下隧道走形于腹外斜肌以淺，可避免損傷股動靜脈、股神經(jīng)及生殖股神經(jīng)。骨盆前環(huán)皮下鋼板固定手術不能對骨折端直接復位。因此，其最佳適應證是肥胖、多發(fā)傷病人，骨盆前環(huán)移位不明顯，髖臼無需復位者。對于骨折移位明顯、髖臼需要復位者，需行切開復位內(nèi)固定以達到最佳療效。

6.皮下前環(huán)內(nèi)置固定架(INFIX)：近年出現(xiàn)了由脊柱椎弓根螺釘及鈦棒系統(tǒng)組成一種新型內(nèi)固定裝置，其固定于髖臼上方，該技術于雙側(cè)髂前下棘平面髂骨處置入椎弓根螺釘，并由連接桿經(jīng)下腹部皮下連接固定以達到治療骨盆前環(huán)損傷，隨后Validya等[8]于2012年詳細描述了此種技術，并命名為INFIX。Merriman等[9]對13例應用該技術病人術后行CT檢查發(fā)現(xiàn)此技術于重要血管、神經(jīng)及周圍重要組織具有一定的安全距離；Vaidya通過測量不同體重指數(shù)(BMI)的志愿者，發(fā)現(xiàn)連接棒的體表解剖標志是“比基尼線”[10]；其又行CT及超聲等相關檢查證實該技術不易損傷髂血管。由此可見，釘-棒系統(tǒng)在解剖學上具有安全性和可行性。Vigdorchik等[11]發(fā)現(xiàn)，INFIX生物力學穩(wěn)定性優(yōu)于外固定，次于內(nèi)固定鋼板。

INFIX的并發(fā)癥有股外側(cè)皮神經(jīng)損傷、股神經(jīng)損傷、異位骨化和傷口感染等，主要是股外側(cè)皮神經(jīng)損傷及股神經(jīng)損傷[12]。INFIX其切口位于股外側(cè)皮神經(jīng)走形區(qū)域，故易損傷股外側(cè)皮神經(jīng)。股神經(jīng)損傷常因螺釘擰入過深壓迫所致。INFIX術后病人便于坐臥、翻身及側(cè)躺，且減少了外固定相關并發(fā)癥。微創(chuàng)，快速，便捷，內(nèi)固定可靠；有效恢復骨盆前環(huán)生物力學穩(wěn)定性；不破壞骨外膜，有利于骨折愈合；尤其適用于過度肥胖和伴有膀胱破裂的骨盆骨折病人。