莢衛(wèi)東 劉文斌

肝血管瘤是最常見(jiàn)的肝臟良性腫瘤。當(dāng)前，國(guó)內(nèi)外學(xué)界對(duì)肝血管瘤的臨床特征與診斷、治療指征界定、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及治療方法選擇等問(wèn)題尚缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。為此，國(guó)際肝膽胰協(xié)會(huì)中國(guó)分會(huì)肝血管瘤專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合多學(xué)科專家共同制訂了《肝血管瘤診斷和治療多學(xué)科專家共識(shí)(2019 版)》(以下簡(jiǎn)稱《2019版共識(shí)》)，旨在規(guī)范肝血管瘤的臨床診斷與治療，提高相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域醫(yī)務(wù)人員對(duì)肝血管瘤的認(rèn)識(shí)以及診斷與治療水平[1]。本文從肝血管瘤的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、診斷與鑒別診斷、臨床分型、治療指征及治療方式選擇幾個(gè)方面對(duì)共識(shí)進(jìn)行解讀。

一、肝血管瘤的臨床表現(xiàn)

肝血管瘤通常無(wú)癥狀，在肝血管瘤住院病人中有癥狀者僅占44.23%，其中癥狀輕者占71.87%[1]。肝血管瘤癥狀與血管瘤的直徑、部位相關(guān)，巨大血管瘤可對(duì)周圍組織或器官產(chǎn)生推擠或壓迫。如壓迫食管下端可出現(xiàn)吞咽困難，壓迫肝外膽道可出現(xiàn)阻塞性黃疸和膽囊腫大，壓迫門靜脈可出現(xiàn)脾大、腹水，壓迫肝靜脈和(或)下腔靜脈導(dǎo)致布加綜合征，壓迫胃和十二指腸可出現(xiàn)消化不良、惡心、嘔吐等癥狀。極少數(shù)因自發(fā)破裂或外傷情況下破裂而出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，出現(xiàn)嚴(yán)重腹部癥狀。Kasabach-Merritt綜合征又稱血管瘤血小板減少綜合征，表現(xiàn)為血細(xì)胞過(guò)度消耗導(dǎo)致血小板下降、凝血功能障礙、出血性紫癜等，文獻(xiàn)中也僅見(jiàn)于個(gè)別病例報(bào)道[2-3]。

二、肝血管瘤的影像學(xué)檢查

1.超聲檢查：腹部超聲檢查具有操作簡(jiǎn)便、靈活直觀、無(wú)創(chuàng)便攜、價(jià)格便宜、容易普及、安全可靠等特點(diǎn)，是臨床上最常用的肝臟影像學(xué)檢查方法。肝臟超聲檢查對(duì)肝血管瘤有很高的靈敏度和特異度，是首選的影像學(xué)檢查方法。超聲檢查多表現(xiàn)為圓形或橢圓形、邊界清晰的高回聲；呈低回聲者多有網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。較大的血管瘤呈混合回聲，內(nèi)部回聲仍以高回聲為主，可呈管網(wǎng)狀或出現(xiàn)不規(guī)則的結(jié)節(jié)狀或條塊狀低回聲區(qū)。彩色多普勒超聲檢查通常為周邊型血流信號(hào)，對(duì)影像學(xué)表現(xiàn)不典型的病人可選擇肝臟超聲造影檢查。典型的血管瘤超聲造影表現(xiàn)為動(dòng)脈期周邊結(jié)節(jié)狀或環(huán)狀強(qiáng)化，隨時(shí)間延長(zhǎng)，增強(qiáng)范圍逐漸向中心擴(kuò)展，病灶在門靜脈期及延遲期仍處于增強(qiáng)狀態(tài)，呈現(xiàn)出“快進(jìn)慢出”的特點(diǎn)[4]。有部分非典型肝血管瘤的超聲造影表現(xiàn)為低回聲[5-6]。

2.CT檢查：常規(guī)采用平掃+增強(qiáng)掃描方式。CT檢查表現(xiàn)：平掃呈圓形或類圓形低密度影，邊界清晰，密度均勻；增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶邊緣點(diǎn)狀、斑點(diǎn)狀、半環(huán)狀、環(huán)狀強(qiáng)化；門靜脈期對(duì)比劑向心性擴(kuò)展，強(qiáng)度逐漸降低；延遲期病灶呈等密度完全充填，呈現(xiàn)“快進(jìn)慢出”的特征；少數(shù)動(dòng)脈期整體高密度強(qiáng)化，多見(jiàn)于直徑<3 cm的病灶；部分病變中央由于血栓形成、瘢痕組織或出血而出現(xiàn)更低密度區(qū)，對(duì)比劑始終不能填充。

3.MRI檢查：常規(guī)采用平掃+增強(qiáng)掃描方式，其在肝血管瘤的診斷上靈敏度和特異度最高。T1加權(quán)成像呈低信號(hào)，T2加權(quán)成像呈高信號(hào)，且強(qiáng)度均勻，邊界清晰，在重T2加權(quán)成像其信號(hào)更高，稱為“燈泡征”。MRI增強(qiáng)模式與CT檢查相似，呈“快進(jìn)慢出”特征。肝細(xì)胞特異性造影劑釓塞酸二鈉(普美顯)增強(qiáng)MRI在肝膽期可查及直徑<1 cm的血管瘤，并能提高其診斷準(zhǔn)確率。T2加權(quán)成像時(shí)間的延長(zhǎng)是成人肝血管瘤的特征。T1加權(quán)成像弱信號(hào)、T2加權(quán)成像高強(qiáng)度信號(hào)是與肝癌鑒別的重要特征[7]。

4.DSA檢查：較少用于肝血管瘤診斷。一般若瘤體巨大則出現(xiàn)“樹(shù)上掛果征”。動(dòng)脈期早期出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)20秒甚至更長(zhǎng)，呈現(xiàn)頗有特征的“早出晚歸”。其在鑒別腫瘤良惡性或并行栓塞治療時(shí)有較好的應(yīng)用價(jià)值。

三、肝血管瘤的診斷與鑒別診斷

肝血管瘤的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，肝功能和腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)一般無(wú)異常，臨床診斷需綜合病史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查。目前診斷主要依賴于包括超聲、CT和MRI等在內(nèi)的影像學(xué)檢查，其中超聲檢查為首選。超聲、CT和MRI檢查的肝血管瘤診斷準(zhǔn)確率分別為61%、77%和92%[8-9]。肝血管瘤有典型和不典型的影像學(xué)表現(xiàn)。對(duì)不典型或疑似病人常規(guī)進(jìn)行超聲造影、增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI檢查或多種影像學(xué)檢查以提高診斷準(zhǔn)確率。在有乙肝病史或肝硬化的情況下尤其應(yīng)注意不典型血管瘤與血供豐富肝癌的鑒別，以及不典型血管瘤與肝轉(zhuǎn)移瘤的鑒別。如仍不能確診，必要時(shí)可考慮影像引導(dǎo)、腹腔鏡下活組織檢查或手術(shù)切除以確診。經(jīng)皮活組織檢查不推薦，因其可致出血風(fēng)險(xiǎn)且較難獲得具有診斷價(jià)值的病理學(xué)檢查結(jié)果。

四、肝血管瘤的臨床分型

肝血管瘤相關(guān)研究結(jié)果顯示：肝血管瘤的直徑及數(shù)目是其臨床分型的最主要依據(jù)。國(guó)外多推薦以腫瘤直徑4 cm作為分型分界點(diǎn)，而國(guó)內(nèi)多以腫瘤直徑5 cm作為分型分界點(diǎn)[10-11]。根據(jù)瘤體直徑，《2019版共識(shí)》建議將肝血管瘤分為3級(jí)：小血管瘤(直徑<5.0 cm)、大血管瘤(直徑為5.0～9.9 cm)和巨大血管瘤(直徑≥10.0 cm)。根據(jù)肝血管瘤的臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)、腫瘤直徑、腫瘤數(shù)目、病理學(xué)類型，《2019版共識(shí)》推薦肝血管瘤臨床分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，Ⅰ型血管瘤為單個(gè)，Ⅱ型血管瘤個(gè)數(shù)為2～5個(gè)，Ⅲ型血管瘤個(gè)數(shù)超過(guò)5個(gè)。根據(jù)腫瘤直徑或直徑之和或腫瘤體積占全臟體積百分比將三型再細(xì)分為a～c或a～b亞型[1]。

五、肝血管瘤的治療指征

1.伴發(fā)癥狀或者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的肝血管瘤：肝血管瘤作為一種良性腫瘤，大多無(wú)癥狀，且無(wú)惡變傾向，原則上以隨訪觀察為主。當(dāng)血管瘤較大且合并前述的明顯癥狀時(shí)多數(shù)臨床醫(yī)師考慮有肝血管瘤治療指征。對(duì)于自發(fā)或外傷性破裂和Kasabach-Merritt綜合征，雖發(fā)生率很低但能給病人帶來(lái)致命的后果，是血管瘤治療的絕對(duì)指征[2-3]。因肝血管瘤引起的腹痛、腹脹、消化不良等不適癥狀并無(wú)特異性，導(dǎo)致部分病人經(jīng)治療后癥狀仍然存在，甚至治療后出現(xiàn)新的臨床癥狀。也有部分病人被診斷為血管瘤后因心理因素主訴一些臨床癥狀?！?019版共識(shí)》指出，治療前應(yīng)排除其他病變所致的非特異性臨床表現(xiàn)，界定伴發(fā)癥狀的肝血管瘤病人應(yīng)該為具有明確因果關(guān)系的中、重度癥狀，影響正常生活，以及發(fā)生了嚴(yán)重并發(fā)癥或者存在明顯發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的病人，建議對(duì)這部分病人給予治療。

2.進(jìn)行性增大的肝血管瘤：肝血管瘤增大通常有階段性，可能與生理階段和內(nèi)分泌有關(guān)。如年齡<30歲和妊娠期可有明顯增大，其他階段大多比較穩(wěn)定。一般觀點(diǎn)認(rèn)為：每年增速直徑>2 cm的情況為快速增長(zhǎng)，初始發(fā)現(xiàn)瘤體已較大如直徑>10 cm，則可能誘發(fā)癥狀或相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，存在一定風(fēng)險(xiǎn)[12-13]，《2019版共識(shí)》建議此種情況酌情治療。

3.診斷不明確的肝血管瘤：診斷不明確的肝血管瘤占總治療病人的6.3%～38.0%[14-15]?！?019版共識(shí)》建議臨床上診斷不確定的疑似血管瘤作為治療的指征，特別是病人具有肝炎、肝硬化、肝癌或其他惡性腫瘤病史的情況。

4.肝血管瘤導(dǎo)致的嚴(yán)重焦慮等精神癥狀：心理因素能否成為肝血管瘤的手術(shù)指征在國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)界尚無(wú)定論。原因是心理因素評(píng)估較復(fù)雜，因心理因素實(shí)施治療者中僅有部分病人的心理癥狀在術(shù)后得到緩解，也有部分病人焦慮癥狀在術(shù)后緩解后再次復(fù)發(fā)[14-15]。因此，《2019版共識(shí)》不主張把心理焦慮作為血管瘤的手術(shù)治療指征。如果確實(shí)有必要，心理因素的評(píng)估必須非常慎重和嚴(yán)格，最好建議病人咨詢心理醫(yī)師后再綜合判斷。建議對(duì)有明確因果關(guān)系的焦慮病人，且癥狀較嚴(yán)重者慎重治療。

5.需預(yù)防性治療的肝血管瘤：對(duì)于無(wú)癥狀的肝血管瘤，不應(yīng)將直徑大小作為治療指征，更不建議實(shí)施預(yù)防性切除[16]。如存在以下特殊情況，《2019版共識(shí)》建議醫(yī)師和病人雙方充分協(xié)商和權(quán)衡利弊后再?zèng)Q定是否治療：(1)當(dāng)準(zhǔn)備懷孕的婦女伴有巨大肝血管瘤，妊娠可能導(dǎo)致瘤體快速增長(zhǎng)進(jìn)而影響胎兒發(fā)育或引起破裂出血。(2)肝血管瘤巨大突出到肋弓以外且病人較瘦弱，腹部可捫及瘤體。(3)巨大肝血管瘤病人為重體力勞動(dòng)者或運(yùn)動(dòng)員等情況。

六、肝血管瘤治療方式的選擇

《2019版共識(shí)》推薦成人肝血管瘤的治療路徑為：第一步，明確血管瘤的診斷，根據(jù)臨床分型進(jìn)行病情評(píng)估。第二步，嚴(yán)格把握治療指征，權(quán)衡利弊。第三步，綜合考量，制定治療方案。不伴有危險(xiǎn)因素的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型病人，無(wú)論腫瘤直徑大小、位置，原則上以隨訪觀察為主，建議半年或1年定期復(fù)查。對(duì)伴有危險(xiǎn)因素的Ⅰ(直徑≥5 cm即Ⅰb型、Ⅰc型)、Ⅱ型病人，予消融、外科手術(shù)或肝動(dòng)脈介入栓塞術(shù)(transhepatic arterial embolization，TAE)治療。對(duì)伴有危險(xiǎn)因素的Ⅲ型病人，則予肝移植、TAE、消融、外科手術(shù)治療。直徑<5 cm診斷明確的肝血管瘤絕大部分無(wú)癥狀，不應(yīng)以治療風(fēng)險(xiǎn)小而輕易治療，原則上建議觀察。

目前，治療肝血管瘤有多種手段，應(yīng)根據(jù)病人具體情況，嚴(yán)格把握指征，制定個(gè)體化治療方案。應(yīng)該以最小的創(chuàng)傷達(dá)到最滿意的治療效果為原則[17-19]。外科手術(shù)切除為根治性切除，可完整地切除血管瘤病灶，被認(rèn)為是療效最為確切的治療手段，也是肝血管瘤目前最主要的治療方式。然而，外科手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥較多。瘤體越大，部位越特殊，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越高。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)技巧的提高，肝血管瘤手術(shù)創(chuàng)傷變得更小，但巨大肝血管瘤的手術(shù)切除尤其是腹腔鏡下切除仍具有一定的風(fēng)險(xiǎn)與挑戰(zhàn)性。臨床醫(yī)師通常承擔(dān)較大的心理壓力，轉(zhuǎn)而嘗試微創(chuàng)治療手段，如消融治療、TAE[20]。

七、肝血管瘤的外科手術(shù)治療

對(duì)于Ⅰ、Ⅱ型肝血管瘤病人，原則上均可以行外科手術(shù)治療。手術(shù)切除目前有開(kāi)腹切除和腹腔鏡下切除兩種，可根據(jù)肝血管瘤的直徑和位置并結(jié)合手術(shù)者自身的技術(shù)熟練情況選擇，盡量降低創(chuàng)傷并達(dá)到治療目的，確保安全與療效。手術(shù)方式包括血管瘤剝除，不規(guī)則肝切除，肝段、肝葉、半肝、擴(kuò)大半肝甚至肝三葉切除、極量肝切除。血管瘤直徑和位置、肝組織切除量、術(shù)中出血量以及輸血情況等是影響術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)主要與術(shù)中失血量有關(guān)。已有研究結(jié)果顯示，采用肝固有動(dòng)脈持續(xù)阻斷下行巨大肝血管瘤剝除術(shù)，可減少術(shù)中出血量和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，安全、有效[15]。肝移植術(shù)適用于Ⅲ型肝血管瘤伴有上述各種危險(xiǎn)因素或巨大肝血管瘤伴嚴(yán)重肝功能損害的病人。因并發(fā)肝內(nèi)多發(fā)動(dòng)、靜脈短路的病人，也可行肝移植治療。

八、肝血管瘤的消融治療

肝血管瘤的消融治療包括射頻消融和微波消融，射頻消融和微波消融治療肝血管瘤的治療原則、方法、并發(fā)癥等方面相似[21-22]。肝血管瘤消融治療路徑包括經(jīng)皮穿刺、腹腔鏡下和開(kāi)腹三種。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型肝血管瘤都可選擇消融治療，對(duì)于位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管瘤，首選經(jīng)皮穿刺路徑消融。對(duì)于外生性或部分外生性血管瘤，常與膈肌、膽囊、胃、腸等相鄰，適合采用腹腔鏡路徑消融。經(jīng)皮穿刺路徑消融術(shù)中出現(xiàn)不可控制的出血時(shí)可選擇腹腔鏡路徑消融，必要時(shí)行開(kāi)腹路徑消融。隨著消融治療經(jīng)驗(yàn)的積累和腹腔鏡技術(shù)的提高，開(kāi)腹路徑越來(lái)越少被采用，其主要適用于進(jìn)行膽道、胰腺、腸道等其他臟器手術(shù)同時(shí)治療肝血管瘤，或前述治療路徑下出現(xiàn)難以控制的出血時(shí)采用[23]。近十余年來(lái)，消融越來(lái)越多地被用于肝血管瘤的治療，報(bào)道顯示其療效確切、微創(chuàng)、并發(fā)癥發(fā)生率低[21-22]，但應(yīng)把握好指征，術(shù)后需密切注意有無(wú)腹腔出血、腹腔臟器穿刺損傷與熱損傷、溶血、貧血、急性腎功能損傷、壞死組織感染等并發(fā)癥發(fā)生，尤其是對(duì)于巨大肝血管瘤[23-26]。

九、肝血管瘤的肝動(dòng)脈介入栓塞術(shù)

TAE是通過(guò)碘化油將平陽(yáng)(或博萊)霉素帶入并聚集于血管瘤血竇內(nèi)，使血竇持續(xù)栓塞，從而導(dǎo)致血管瘤瘤體缺乏營(yíng)養(yǎng)，逐漸硬化纖維化，使血管瘤停止生長(zhǎng)，瘤體縮小，臨床癥狀改善，從而達(dá)到治療目的。具有創(chuàng)傷小、花費(fèi)少、術(shù)后恢復(fù)快、近期療效比較確切等優(yōu)點(diǎn)。但與肝癌相比，肝血管瘤中心區(qū)域的動(dòng)脈血供少，在血供方面與肝癌存在較大差異，故治療效果并不理想，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率相對(duì)較高[20，27-28]。《2019版共識(shí)》推薦介入指征包括：(1)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型肝血管瘤合并危險(xiǎn)因素；(2)有手術(shù)切除指征但腫瘤巨大，可經(jīng)TAE縮小瘤體為二期手術(shù)切除創(chuàng)造條件；(3)腫瘤周圍有重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)切除風(fēng)險(xiǎn)較大；(4)伴黃疸或消耗性凝血病；(5)不能耐受手術(shù)或不愿接受外科手術(shù)的病人。當(dāng)肝血管瘤內(nèi)存在動(dòng)脈和(或)靜脈短路、多支血管供血等情況時(shí)，TAE治療應(yīng)根據(jù)瘤體具體造影情況選擇栓塞血管，精準(zhǔn)、全面的血管瘤供血血管的栓塞可能降低血管瘤復(fù)發(fā)率。