黃魯剛 張濰平

尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)（tubularized incised plate urethroplasty，TIP）因手術(shù)操作簡單，易于掌握，術(shù)后陰莖外觀良好，尿道口呈垂直裂隙狀，并發(fā)癥較少，而備受小兒泌尿外科及小兒外科醫(yī)生們的喜愛。近二十年，TIP 手術(shù)在世界范圍內(nèi)被廣泛推廣，目前已成為修復(fù)中遠段尿道下裂的主流術(shù)式。隨著TIP 手術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，一些臨床應(yīng)用問題也日漸凸顯，引起人們的反思。如何進一步提高對于TIP 手術(shù)技術(shù)的理解，更好地把握手術(shù)適應(yīng)證和改良技巧，提高手術(shù)療效，以及如何規(guī)范并發(fā)癥的認定與評價仍然十分重要?，F(xiàn)結(jié)合文獻和作者體會就TIP 手術(shù)的改良及其對于減少并發(fā)癥的貢獻，以及手術(shù)后并發(fā)癥的評價、手術(shù)適應(yīng)證的再思考等進行闡述。

一、TIP 手術(shù)對于尿道下裂手術(shù)的改進與貢獻

TIP 手術(shù)由Snodgrass 教授于1994年首次報告［1］。1990年，Snodgrass 教授第一次嘗試將TIP 手術(shù)用于一例冠狀溝型尿道下裂患者，手術(shù)后效果非常滿意。接下來他用TIP 手術(shù)治療所有遠端型尿道下裂患者，但3年期間僅有16例患者采用了TIP 手術(shù)治療。其后，Snodgrass 教授和其他作者開始對TIP 手術(shù)進行改良，如將尿道成形過程中的單層縫合改為雙層縫合，將擴大的陰莖頭翼解剖以防止手術(shù)后陰莖頭裂開和增加陰莖頭的包容量，并對新尿道采用各種不同的筋膜瓣加以覆蓋保護等［2］。TIP 手術(shù)的這些改良方法有效地降低了尿道下裂手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.優(yōu)質(zhì)尿道板卷管成形：尿道板卷管成形過程中，要求在尿道板中央縱行切開之后能夠無張力地做雙層皮下對合縫合，以保證皮緣內(nèi)翻和良好的血供。這就要求在縱行切開尿道板之后要有足夠的尿道板寬度來形成尿道卷管。手術(shù)中對于腹側(cè)發(fā)育不良膜狀尿道壁的切除最好能切至尿道海綿體分叉平面，或者至少能切至尿道黏膜與皮膚之間有較多筋膜組織的平面，這樣才能確保優(yōu)質(zhì)的尿道卷管成形。

2.陰莖頭的翼狀解剖：陰莖頭的翼狀解剖應(yīng)擴大至兩側(cè)達陰莖頭3點、9點位置，并從白膜上向遠側(cè)分離4 mm，以減少陰莖頭縫合的張力和擴大陰莖頭包裹的容積，這樣可以有效降低手術(shù)后陰莖頭裂開的發(fā)生率［2］。唐耘熳、劉偉等［3，4］研究發(fā)現(xiàn)，陰莖頭寬度太小是導致陰莖頭裂開的主要原因，認為陰莖頭寬度不能＜10 mm，最好＞12 mm。

3.筋膜瓣保護技術(shù)：對新成形的尿道用筋膜瓣予以合理保護，是減少尿道下裂手術(shù)后尿道瘺的重要技術(shù)。最初，Snodgrass 教授采用的是背側(cè)包皮下帶血管的Dators 筋膜，他在筋膜瓣的中央做扭扣孔轉(zhuǎn)至腹側(cè)，形成對新尿道的覆蓋；后來改為經(jīng)一側(cè)轉(zhuǎn)至腹側(cè)。Bertozzi［5］在一項多中心研究中，采用背側(cè)包皮下帶血管Dators 筋膜瓣，中央縱行切開從兩側(cè)轉(zhuǎn)至腹側(cè)兩層覆蓋保護，結(jié)果顯示其效果明顯優(yōu)于單層保護。利用背側(cè)包皮下帶血管Dators 筋膜瓣的缺點之一是覆蓋新尿道的長度有限；其二是可能損傷到包皮的血供，如果包皮因血供不良而發(fā)生缺血壞死，將產(chǎn)生嚴重后果［6，7］。采用腹側(cè)組織保護新尿道的技術(shù)有兩種方法，一是將腹側(cè)的Buck's 筋膜連同分叉的尿道海綿體一起解剖游離，進而做整體的對新尿道的包繞縫合，完成對新尿道的重構(gòu)和保護［8，9］；二是用腹側(cè)的Dators 筋膜瓣翻轉(zhuǎn)覆蓋。近年來，有報道用一側(cè)去上皮的包皮瓣覆蓋新尿道，而另一側(cè)完整的包皮瓣用于陰莖成形的皮膚覆蓋，療效甚佳；不足之處是其成形陰莖的縫合線會偏向一側(cè)，進而影響包皮外觀［10］。

以上幾種筋膜瓣保護技術(shù)主要用于陰莖中遠段的尿道下裂，而近端型尿道下裂在采用TIP 手術(shù)修復(fù)時，則要考慮采用睪丸鞘膜覆蓋保護。另外，組織工程材料，如脫細胞羊膜和自體血小板血漿纖維蛋白片也被不少醫(yī)療中心用于新尿道的覆蓋［11］。這些組織筋膜保護技術(shù)在減少尿道瘺的發(fā)生上有著重要的作用，但具體運用哪種方法更好，還需要根據(jù)陰莖局部條件、修復(fù)尿道長度和醫(yī)生熟練掌握哪種手術(shù)技術(shù)等情況而定。

二、TIP 手術(shù)后并發(fā)癥問題

TIP 手術(shù)后較常見并發(fā)癥有尿道瘺、陰莖頭裂開、尿道口狹窄、尿道狹窄，尿道憩室較少見。近年來，關(guān)于TIP 手術(shù)后遠期復(fù)發(fā)陰莖彎曲的問題備受關(guān)注，因為復(fù)發(fā)陰莖彎曲可能會涉及再次手術(shù)和成年后性功能等方面問題。

1.尿道瘺：尿道瘺是尿道下裂修復(fù)手術(shù)最常見的并發(fā)癥，也是TIP 手術(shù)后發(fā)生最多的并發(fā)癥。除與通常認為的尿道板緊張、血供不良、損傷或炎癥情況重、局部感染等因素有關(guān)以外，還與尿道黏膜遷移過快、縫線周圍炎癥和結(jié)締組織增生反應(yīng)有關(guān)，因此就有了對尿道板的皮下縫合方法和多層筋膜組織保護的手術(shù)原則。前面提及的多種筋膜瓣覆蓋方法各有優(yōu)缺點，需要充分了解并結(jié)合每個病例的局部組織解剖特點來選擇。背側(cè)包皮下帶血管Dators 筋膜瓣的制作需要充分保護好包皮和筋膜的血供，否則會產(chǎn)生皮膚缺血壞死而導致不良后果；而用一側(cè)去上皮包皮瓣覆蓋的技術(shù)就是為了減少這種缺血帶來的不良后果而設(shè)計的。腹側(cè)筋膜和尿道海綿體重構(gòu)覆蓋技術(shù)也應(yīng)注重血運的保護，否則會增加腹側(cè)的瘢痕增生反應(yīng)，而這可能是導致陰莖再發(fā)彎曲的重要原因之一。睪丸鞘膜的應(yīng)用有損傷精索、輸精管和潛在睪丸受損之虞，故推薦該方法用于較長段尿道成形的覆蓋，也可以考慮用帶血管的陰囊肉膜瓣代替。關(guān)于組織工程材料的應(yīng)用還需要一定病例數(shù)的積累和較長時間的療效觀察來證實。

2.陰莖頭裂開：也被稱為尿道口下移。由于成形尿道的縫合緣和陰莖頭成形的縫合都在陰莖腹側(cè)，因此，對于陰莖頭過小、尿道板過窄的患者而言，TIP 手術(shù)后容易發(fā)生陰莖頭裂開［3］。西方人的陰莖體積較大，因此，有研究認為TIP 手術(shù)中陰莖頭寬度以14 mm 為臨界值，陰莖頭寬度越大，風險越小；反之，風險越大［2，12］。因東方人的種族因素，陰莖形態(tài)偏小，故作者建議中國兒童尿道下裂TIP 手術(shù)陰莖頭寬度的臨界值為12 mm，尿道板的寬度應(yīng)＞6 mm。但關(guān)于尿道下裂手術(shù)中尿道板究竟需要多寬才適合行TIP 手術(shù)，一直存在爭議［13－15］。通常情況下，如果尿道板發(fā)育好，彈性好，其寬度是足夠完成TIP 手術(shù)的。防止陰莖頭裂開在手術(shù)技術(shù)上要求陰莖頭翼解剖兩側(cè)要達到陰莖頭3點、9點位置，并在白膜表面向遠側(cè)解剖4 mm；陰莖頭成形時要求兩層縫合。對于太小的陰莖頭和陰莖體，一般推薦先行內(nèi)分泌治療，待改善了陰莖體和陰莖頭大小后再行手術(shù)治療［16］。

3.尿道口狹窄和尿道狹窄：TIP 手術(shù)后尿道口狹窄和尿道狹窄的發(fā)生率都不高。臨床表現(xiàn)均為排尿困難、尿線細和排尿時間延長，最大尿流率低于5 ml／s［17］。有學者提出對于原尿道成形時放置尿管型號對應(yīng)的尿道探條不能通過尿道口，即可認為是尿道口狹窄［17］；而尿道狹窄應(yīng)經(jīng)尿道造影或尿道鏡檢查來確定。尿道狹窄的發(fā)生可能與尿道板過窄、尿道板縱切后展開不夠?qū)?、尿道板缺血和尿道板縱切過深（切開白膜層）有關(guān)。Snodgrass 教授則強調(diào)尿道板中央縱切的遠端不應(yīng)超過陰莖頭舟狀窩的頂點［14］。而尿道口狹窄則可能與尿道外口成形過高有關(guān)；預(yù)防的方法是在成形尿道外口時，將尿道外口腹側(cè)點做在陰莖頭腹側(cè)中段，這樣既保證了尿道口的大小，和使尿道外口呈裂隙狀，又防止了尿道外口的狹窄［18］。

4.陰莖彎曲復(fù)發(fā)：TIP 手術(shù)后遠期陰莖彎曲復(fù)發(fā)是近年來備受臨床醫(yī)生關(guān)注的問題。TIP 手術(shù)最初只用于遠端型尿道下裂，這些患者通常沒有陰莖彎曲或只伴有輕微陰莖彎曲。隨著手術(shù)技術(shù)的改進，手術(shù)適應(yīng)范圍在不斷擴大，如：對保留尿道板陰莖彎曲在30°以內(nèi)的病例，采用陰莖背側(cè)白膜折疊技術(shù)矯正陰莖彎曲后，用TIP 手術(shù)修復(fù)中間型尿道下裂，甚至用于伴有陰莖彎曲的近端型尿道下裂。Snodgrass 教授［2］于1993年開始嘗試用TIP 手術(shù)修復(fù)近端型尿道下裂，采用將尿道板與陰莖海綿體游離，利用尿道板和尿道海綿體的彈性來矯正陰莖彎曲，結(jié)果發(fā)現(xiàn)尿道狹窄的發(fā)生率遠高于對照組，從而放棄了該手術(shù)方案。一組長期隨訪研究的結(jié)果顯示，在兒童時期修復(fù)的尿道下裂到成年或青春期復(fù)發(fā)陰莖彎曲的病例中，有近80%的病例采用了保留尿道板和背側(cè)白膜折疊手術(shù)［19］。Hayashi［20］研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)育不良的尿道板中，Ⅲ型膠原蛋白伴隨年齡的增長而減少，而Ⅰ型膠原蛋白大量增生，可能是導致手術(shù)后陰莖海綿體纖維化加重，陰莖彎曲復(fù)發(fā)的原因之一。Bragad［21］對實施保留尿道板加背側(cè)白膜折疊術(shù)與橫斷尿道板加背側(cè)白膜折疊術(shù)的兩組尿道下裂病例進行對比研究，發(fā)現(xiàn)陰莖彎曲復(fù)發(fā)的發(fā)生率分別為36.5%和20%。說明保留發(fā)育不良尿道板可能是尿道下裂手術(shù)后遠期陰莖彎曲復(fù)發(fā)和限制陰莖生長發(fā)育的重要不良因素。另外，手術(shù)后陰莖腹側(cè)瘢痕的過度增生也是導致陰莖彎曲的因素，而瘢痕增生與組織缺血、損傷密切相關(guān)。上述這些因素也都直接與手術(shù)技術(shù)密切相關(guān)，對此手術(shù)醫(yī)生應(yīng)予重視。

三、TIP 手術(shù)后并發(fā)癥的評價問題

對尿道下裂手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況進行準確統(tǒng)計，是總結(jié)和評價臨床上手術(shù)治療效果的基礎(chǔ)。但如果并發(fā)癥的評判標準不一致，術(shù)后隨訪時間不統(tǒng)一，則可能遺漏并發(fā)癥的統(tǒng)計，導致結(jié)果有失偏頗，或使得各醫(yī)療中心的資料無法進行比較，給研究工作帶來困難。因此，Snodgrass 教授［2，17］曾建議對尿道下裂手術(shù)后并發(fā)癥的診斷標準和術(shù)后隨訪時間進行規(guī)范。如尿道瘺中，一部分可以在手術(shù)后早期自愈，還有一部分是延遲發(fā)生的；另外，尿道瘺也分單發(fā)和多發(fā)。此外，陰莖頭皮橋殘留實際是陰莖頭裂開；而有部分陰莖頭裂開臨床上會作為尿道口寬大來對待；部分病例可能早期只是陰莖頭部分裂開，隨著時間的延長就發(fā)展成為陰莖頭全部裂開，尿道口退至冠狀溝平面。Snodgrass［2］研究提示，64%的尿道下裂手術(shù)后并發(fā)癥是在術(shù)后第一次復(fù)診時發(fā)現(xiàn)的，而80%的并發(fā)癥是在術(shù)后1年發(fā)現(xiàn)的，陰莖頭裂開被診斷的中位數(shù)時間是手術(shù)后2個月，尿道口狹窄和尿道狹窄被診斷的中位數(shù)時間是術(shù)后6個月。但關(guān)于尿道口狹窄和尿道狹窄的診斷標準，各醫(yī)療中心可能存在較大差異，前面提到的對于尿道狹窄采用尿道鏡檢查來明確診斷，實際運用起來存在一定困難，建議以排尿困難癥狀和尿流率作為主要指標。部分TIP 手術(shù)后患者會表現(xiàn)出尿線細、排尿時間延長，尿流率也會稍低于正常，但尿道探條均可通過，而這部分病例可能會隨著時間的延長，尿道狹窄的情況得到改善。因此，對這部分病人除了隨訪觀察尿流率以外，建議行彩超檢查明確有無膀胱或者上尿路的變化。

另外，已有多個遠期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，尿道下裂手術(shù)后有一定數(shù)量的陰莖彎曲復(fù)發(fā)病例，而陰莖彎曲復(fù)發(fā)是否產(chǎn)生性心理問題、陰莖外觀不滿意、性交不適、勃起疼痛等，進而增加再手術(shù)的概率，也需要引起臨床醫(yī)生重視［22－24］。

四、TIP 手術(shù)適應(yīng)證的再思考

TIP 手術(shù)被較廣泛應(yīng)用已有二十余年歷史，有大宗病例研究證明TIP 手術(shù)在中遠端型尿道下裂的修復(fù)上有良好的效果，且技術(shù)較為簡單，易于學習掌握［10］。目前，其較被公認的手術(shù)適應(yīng)證包括： ①中遠端型尿道下裂陰莖皮膚脫套后，陰莖沒有彎曲或只有輕微彎曲； ②陰莖頭寬度應(yīng)＞12 mm；③尿道板寬度最好＞6 mm。較為明確的手術(shù)禁忌證包括： ①陰莖脫套后保留尿道板的陰莖彎曲≥30°； ②陰莖頭寬度＜10 mm； ③尿道板彈性差和發(fā)育不良。

對于近端型尿道下裂是否適合采用TIP 手術(shù)修復(fù)，臨床已進行多次嘗試，但似乎總體效果欠佳［10］。已有大樣本和多中心臨床研究結(jié)果表明TIP 手術(shù)用于遠端型尿道下裂有非常好的效果［25］。但基于目前遠期療效的分析結(jié)果，對保留尿道板陰莖彎曲10°～30°的病例，通過背側(cè)白膜折疊術(shù)的方法矯正陰莖彎曲的遠期療效仍存在較大爭議，未來陰莖彎曲復(fù)發(fā)的風險較大，需要長期隨診和開展多中心研究來證實。另外，需要強調(diào)在脫套陰莖皮膚筋膜和背側(cè)折疊海綿體白膜后做人工勃起試驗的重要性。建議對這部分病例采用尿道板橫斷和加背側(cè)白膜折疊的方法矯正更妥。對于陰莖頭寬度＜10 mm 和陰莖體發(fā)育不良的病例，建議先行內(nèi)分泌治療，改善了陰莖體和陰莖頭大小后再行手術(shù)治療。而對于尿道板過窄、陰莖頭扁平（陰莖頭槽溝淺），陰莖頭寬度在10 ～12 mm 的病例，則更適合采用Onlay 手術(shù)或Mathieu 手術(shù)來矯正。