謝曉晨 劉 瑞 封 輝

作者單位：哈爾濱市兒童醫(yī)院泌尿外科（黑龍江省哈爾濱市，150010），Email：xiexie1023＠163.com

醫(yī)源性輸尿管損傷是腹部、盆腔部手術(shù)的一種誤傷的并發(fā)癥，以往多發(fā)生于產(chǎn)科手術(shù)。近些年隨著基層醫(yī)院小兒外科的建立、成人外科醫(yī)師轉(zhuǎn)入小兒外科以及相應(yīng)的手術(shù)開(kāi)展，醫(yī)源性泌尿系統(tǒng)損傷隨之增多。輸尿管損傷后果往往較嚴(yán)重，可能出現(xiàn)持續(xù)尿瘺、腹盆腔臟器感染、輸尿管炎癥狹窄等。對(duì)于此類(lèi)損傷的早期診斷和手術(shù)治療是臨床上的難點(diǎn)。本文對(duì)收治的3例醫(yī)源性輸尿管損傷患者的臨床資料進(jìn)行分析，并報(bào)道如下。

一、病例資料

病例1：患者1月齡時(shí)因“右腹股溝區(qū)腫物不可還納8 h”于基層醫(yī)院行“右側(cè)嵌頓疝復(fù)位術(shù)、疝囊高位結(jié)扎術(shù)”治療。術(shù)后5個(gè)月因“切口處間斷液體滲出”轉(zhuǎn)入我科，診斷為右腹股溝竇道，右腎輸尿管積水原因待查。術(shù)前彩超提示右側(cè)腹股溝區(qū)瘺口皮下積膿，右腎中度積水伴感染，右側(cè)輸尿管中上段擴(kuò)張（考慮局部粘連所致）。

病例2：患者因“反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染1年余”入院，完善相關(guān)檢查。彩超提示膀胱右外側(cè)壁不均質(zhì)回聲團(tuán)塊（炎性假瘤？ 占位待排），泌尿系統(tǒng)三維成像（CT urography，CTU）提示膀胱上壁增厚伴壁外軟組織密度影，增強(qiáng)呈漸進(jìn)性，炎癥或者其他占位性病變待排。診斷為：膀胱占位。詳細(xì)詢問(wèn)病史，患者2月齡時(shí)因“右腹股溝區(qū)腫物不可還納8 h”于基層醫(yī)院行“右側(cè)嵌頓疝復(fù)位術(shù)、疝囊高位結(jié)扎術(shù)”治療。

病例3：患者因“間斷性右側(cè)腰部疼痛3年”入院?；颊?歲時(shí)因右側(cè)隱睪在基層醫(yī)院行“右側(cè)睪丸下降固定術(shù)”治療。本次入院后完善相關(guān)檢查，彩超檢查提示右腎重度積水，右側(cè)輸尿管擴(kuò)張。CTU 提示右腎重度積水、右側(cè)輸尿管擴(kuò)張、右側(cè)輸尿管末端高密度影，結(jié)石？ 鈣化？ 請(qǐng)結(jié)合臨床。

表1 醫(yī)源性輸尿管損傷患者臨床資料Table 1 Clinical data of 3 children with iatrogenic ureteral injury

二、治療方法

3例患者入院后完善相關(guān)檢查，均行手術(shù)治療。病例1入院后給予抗感染治療后行腹腔鏡手術(shù)探查。術(shù)中見(jiàn)右側(cè)輸尿管與腹膜粘連，右側(cè)輸尿管擴(kuò)張，鏡下松解右側(cè)輸尿管局部粘連困難，中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，經(jīng)原腹部切口剔除腹壁竇道，經(jīng)腹入路松解輸尿管粘連，術(shù)中見(jiàn)輸尿管持續(xù)滲尿（考慮患者1月齡時(shí)右側(cè)嵌頓性腹股溝斜疝術(shù)中損傷右側(cè)輸尿管致右側(cè)腹股溝切口間斷漏尿），于輸尿管近膀胱迂曲處切開(kāi)輸尿管置入雙J 管（double J ureteral catheter）間斷縫合。于本次術(shù)后3個(gè)月再次入住我科，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備采用膀胱鏡下釣魚(yú)法完整取出輸尿管支架管。病例2術(shù)中置入9 號(hào)膀胱鏡檢雙側(cè)輸尿管口及膀胱黏膜無(wú)異常，未見(jiàn)明確腫物，取下腹部橫切口經(jīng)腹膜外暴露膀胱，于膀胱右外側(cè)壁見(jiàn)輸尿管入膀胱處稍迂曲，臨近輸尿管處可見(jiàn)一大小約1.0 cm×1.0 cm×0.8 cm 質(zhì)硬腫物，予完整切除剖開(kāi)腫物見(jiàn)線結(jié)異物，逐層關(guān)閉創(chuàng)面送病理檢查。病理回報(bào)為炎性淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。病例3 取下腹部橫切口經(jīng)腹膜外暴露膀胱，探查右側(cè)輸尿管，于輸尿管入膀胱處末端見(jiàn)一縫線貫穿右側(cè)輸尿管壁，切開(kāi)輸尿管，取出一大小約0.5 cm ×0.3cm ×0.3cm 結(jié)石。因局部粘連嚴(yán)重，去除縫線及結(jié)石后行端端吻合術(shù)留置雙J管，術(shù)后1個(gè)月經(jīng)膀胱鏡釣魚(yú)法完整取出雙J 管。

三、術(shù)后隨訪

3例醫(yī)源性輸尿管損傷患者經(jīng)手術(shù)等處理后順利出院，分別于術(shù)后1、3、6個(gè)月時(shí)預(yù)約復(fù)查，經(jīng)B 超、靜脈尿路造影（intravenous urography，IVU）、尿常規(guī)等相關(guān)檢查患側(cè)腎盂、輸尿管及膀胱均恢復(fù)良好。

討論輸尿管是腹膜后位器官，位置較深，周?chē)兄窘M織保護(hù)，輸尿管具有一定的柔韌性，盆腹部外傷往往不易損傷。既往文獻(xiàn)報(bào)道輸尿管損傷主要發(fā)生于婦產(chǎn)科手術(shù)，近些年隨著診療的規(guī)范化及膀胱鏡的應(yīng)用，子宮切除術(shù)前置入輸尿管支架管可有效降低輸尿管損傷的發(fā)生率。以往外傷導(dǎo)致的輸尿管損傷以上段為主，同時(shí)伴有腎臟及其他臟器損傷。近些年，隨著基層醫(yī)院小兒外科的建立、成人外科醫(yī)師轉(zhuǎn)入小兒外科以及相應(yīng)的手術(shù)開(kāi)展，除婦產(chǎn)科外其他科室醫(yī)源性輸尿管損傷的發(fā)生率有明顯上升趨勢(shì)，并且損傷部位可出現(xiàn)在輸尿管各個(gè)部位。Oliver 等［1］曾報(bào)道過(guò)腹腔鏡下膽囊切除致輸尿管中段損傷的病例；Ayhan 等［2］報(bào)道了肛門(mén)直腸閉鎖修復(fù)術(shù)致輸尿管下段損傷的病例。本次報(bào)道的3例均為醫(yī)源性損傷，其中2例分別在出生后1個(gè)月和2個(gè)月時(shí)因嵌頓性腹股溝斜疝行手術(shù)治療后損傷輸尿管入膀胱段。分析損傷原因?yàn)榛颊吣挲g較小，腹股溝管尚未發(fā)育，術(shù)中辨認(rèn)局部解剖關(guān)系困難，為達(dá)到高位結(jié)扎的目的游離疝囊過(guò)多導(dǎo)致輸尿管損傷。術(shù)后并發(fā)癥1例有間斷切口滲液，另1例出現(xiàn)反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染。1例因高位隱睪行腹股溝切口開(kāi)放手術(shù)治療，術(shù)者可能對(duì)局部解剖不熟悉和手術(shù)操作不當(dāng)，術(shù)野暴露不充分，止血縫合時(shí)誤傷同側(cè)輸尿管，患者術(shù)后3年間斷右側(cè)腰部疼痛，就診時(shí)同側(cè)腎臟已重度積水，輸尿管末端結(jié)石已形成，對(duì)患者腎功能損害較嚴(yán)重。

輸尿管損傷早期往往無(wú)典型臨床癥狀，故早期診斷困難。術(shù)后可因尿液外漏或繼發(fā)感染患者會(huì)出現(xiàn)患側(cè)腰腹部包塊、疼痛、反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染等臨床表現(xiàn)。Park［5］等認(rèn)為常規(guī)行增強(qiáng)CT 和IVU 是非常必要的，增強(qiáng)CT 可以了解輸尿管損傷情況，尿外滲的位置，尿囊腫是否形成，同時(shí)可顯示有無(wú)腎積水及輸尿管擴(kuò)張，臨床診斷中應(yīng)常規(guī)采用。若順行造影顯示不清可采用逆行造影或磁共振水成像（MR urography，MRU）。對(duì)于明確診斷患者應(yīng)早期進(jìn)行手術(shù)探查，避免腎功能繼續(xù)損傷。而本次報(bào)道3例均為延遲診斷，1例是因切口持續(xù)滲液來(lái)就診，其余2例分別以腎積水和反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染入院，經(jīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史及進(jìn)行相應(yīng)的影像學(xué)檢查才明確診斷，因此在以后的臨床工作中小兒外科醫(yī)生應(yīng)該加深醫(yī)源性輸尿管損傷的認(rèn)識(shí)。

對(duì)于術(shù)中未明確的輸尿管損傷的治療，有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)早期處理，因?yàn)檠悠谑中g(shù)會(huì)有尿外滲、尿液引流不暢或完全性梗阻導(dǎo)致腎功能損傷［6］。也有學(xué)者認(rèn)為不宜早期處理，因局部尿外滲導(dǎo)致組織水腫炎癥反應(yīng)而致使手術(shù)失敗，但應(yīng)早期做患側(cè)腎造瘺術(shù)。本研究認(rèn)為對(duì)于輕度損傷原則上應(yīng)在術(shù)中發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療，術(shù)中出現(xiàn)澄清液體是其特點(diǎn)，對(duì)于未明確輸尿管損傷均應(yīng)置入雙J 管。本次報(bào)道3例患者均為延期診斷，確診均較晚，與基層醫(yī)院小兒外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足及術(shù)后并發(fā)癥認(rèn)識(shí)不充分有關(guān)。對(duì)于小兒輸尿管損傷的治療原則［7］： ①輸尿管黏膜輕度碾挫傷、輸尿管小穿孔等情況應(yīng)置入輸尿管支架管3 ～6個(gè)月； ②對(duì)輸尿管中下段損傷伴有長(zhǎng)段缺損的患者可行輸尿管替代術(shù)； ③對(duì)輸尿管下段損傷較嚴(yán)重但損傷長(zhǎng)度較短的患者可行輸尿管端端吻合術(shù)，必要時(shí)需行輸尿管膀胱再植抗反流手術(shù)。總之，臨床處理原則上應(yīng)以恢復(fù)泌尿系統(tǒng)完整性，挽救腎功能為目標(biāo)。

綜上，近些年醫(yī)源性輸尿管損傷的病例越來(lái)越多，故在實(shí)施盆腹腔手術(shù)時(shí)應(yīng)仔細(xì)辨別。術(shù)野中有澄清液體時(shí)應(yīng)注意是否存在輸尿管損傷的可能。懷疑發(fā)生醫(yī)源性輸尿管損傷時(shí)建議常規(guī)進(jìn)行增強(qiáng)CT、IVU、逆行造影等檢查以明確診斷。本文3例患者均為下級(jí)醫(yī)院開(kāi)展小兒泌尿外科手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)的并發(fā)癥，目前對(duì)于腹股溝斜疝及隱睪均主張腹腔鏡手術(shù)方式，手術(shù)效果十分肯定，可以避免此類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)小兒外科醫(yī)師對(duì)盆腹部手術(shù)術(shù)中情況較復(fù)雜，術(shù)后應(yīng)早期復(fù)查，如有腰腹部疼痛、反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染、切口滲液等情況應(yīng)早期進(jìn)行必要的檢查，避免誤診、漏診。