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        經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后術(shù)區(qū)出血的臨床分析

        2020-02-28 13:51:24李魯鄭志明許加軍王國棟張永超吳洪喜
        關(guān)鍵詞:鼻蝶術(shù)區(qū)垂體瘤

        李魯,鄭志明,許加軍,王國棟,張永超,吳洪喜

        (1北京北亞骨科醫(yī)院腦脊液科,北京;2山東省立醫(yī)院神經(jīng)外科,山東 濟南)

        0 引言

        垂體腺瘤是顱內(nèi)常見的良性腫瘤之一。有研究表明,我國20-59歲人群中垂體腺瘤占原發(fā)性腦腫瘤的45.12%[1]。隨著治療技術(shù)的不斷進步,經(jīng)鼻蝶顯微鏡垂體腺瘤切除術(shù)與經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡垂體腺瘤切除術(shù)已成為垂體腺瘤手術(shù)治療的主要手段[2,3]。對經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后并發(fā)癥的研究不斷有文獻報道,然而有關(guān)其致命并發(fā)癥術(shù)后術(shù)區(qū)出血的文獻較少。本文回顧性分析2017年3月至2019年1月山東省立醫(yī)院神經(jīng)外科東病區(qū),采用經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)術(shù)后術(shù)區(qū)出血的6例患者臨床資料,分析經(jīng)鼻蝶垂體瘤術(shù)后出血原因、診斷、治療及預(yù)后。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        2017年3月至2019年1月山東省立醫(yī)院神經(jīng)外科東病區(qū),采用經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)術(shù)后術(shù)區(qū)出血患者6例。其中男2例,女4例,年齡23-57(42.2)歲,復(fù)發(fā)垂體瘤5例,1例既往接受開顱垂體瘤切除術(shù),4例既往接受顯微鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)。

        1.2 檢查結(jié)果

        均行鞍區(qū)MR平掃+強化,腫瘤長徑均>3cm,伴有不同程度的視野缺損。術(shù)前接受垂體相關(guān)激素檢查,均為功能性垂體腺瘤,其中生長激素型垂體腺瘤1例。

        1.3 手術(shù)治療

        均采用經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤探查切除術(shù),其中經(jīng)內(nèi)鏡下2例,經(jīng)顯微鏡下4例,術(shù)中均無腦脊液漏。

        1.4 術(shù)后術(shù)區(qū)的診斷與治療

        術(shù)后術(shù)區(qū)出血發(fā)現(xiàn)時間2-18(6.2)h,多以突發(fā)視力障礙為早期主要癥狀,意識障礙出現(xiàn)較晚,行顱腦CT檢查見鞍區(qū)出血,伴或不伴有鞍上池、角間池、腦室出血。保守治療1例,2例行內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶鞍區(qū)血腫清除術(shù),3例經(jīng)顯微鏡下鞍區(qū)血腫清除術(shù),術(shù)后再次出血1例,行開顱顱內(nèi)血腫清除術(shù)。見圖1、圖2。

        圖1 術(shù)后鞍區(qū)出血不伴有腦室出血

        2 結(jié)果

        死亡4例,顯微鏡下鞍區(qū)血腫清除術(shù)3例于術(shù)后1月內(nèi)死亡,1例經(jīng)顯微鏡下鞍區(qū)血腫清除術(shù),術(shù)后再次出現(xiàn)術(shù)區(qū)血腫,行開顱顱內(nèi)血腫清除術(shù)。1例內(nèi)鏡下經(jīng)碧迪鞍區(qū)血腫清除術(shù)患者術(shù)后尿崩、水電解質(zhì)紊亂,于術(shù)后2個月死亡。存活2例,視力障礙較術(shù)前加重,其中1例保守治療,1個月后復(fù)查CT鞍區(qū)血腫明顯吸收。視力較術(shù)后有所改善。

        圖2 術(shù)后鞍區(qū)出血伴腦室血腫

        3 討論

        自1907年Schloffer首次使用以來,經(jīng)蝶的手術(shù)方法已經(jīng)過多次改良, 如經(jīng)口鼻蝶竇入路,單側(cè)或雙側(cè)鼻孔經(jīng)蝶竇入路,經(jīng)上頜竇蝶竇入路等。目前經(jīng)鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)已成為垂體腺瘤手術(shù)治療的主要手術(shù)方案,并且越來越多的經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤切除術(shù)是通過內(nèi)鏡下完成的[4]。與開顱手術(shù)相比[5-7],經(jīng)鼻蝶手術(shù)具有:垂體瘤切除徹底性高;術(shù)后的內(nèi)分泌功能緩解效果明顯;術(shù)后視力、視野減壓效果明顯;縮短手術(shù)及麻醉時間;縮短了手術(shù)路徑,術(shù)后并發(fā)癥少,創(chuàng)傷小,患者術(shù)后恢復(fù)快;可減少開顱手術(shù)時對額葉、嗅神經(jīng)等重要組織的損傷等優(yōu)點,但是術(shù)后術(shù)區(qū)出血仍然是垂體瘤手術(shù)治療的嚴(yán)重并發(fā)癥,死亡率高。

        我們總結(jié)分析術(shù)后術(shù)區(qū)出血原因可能為:①術(shù)后出血患者多為腫瘤復(fù)發(fā)再次手術(shù)者,由于既往經(jīng)歷一次手術(shù),腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)發(fā)生黏連,瘢痕形成。與視神經(jīng)、視交叉接觸后,通過蛛網(wǎng)膜形成富含小血管的纖維黏連。切除腫瘤時,由于瘢痕組織的牽拉,易造成較脆血管的破裂出血。②腫瘤殘余,垂體瘤術(shù)后出血行血腫清除術(shù)時可見較多殘余,復(fù)發(fā)垂體瘤或侵襲性垂體瘤侵犯海綿竇包繞頸內(nèi)動脈或者廣泛侵及蝶鞍結(jié)構(gòu),顯微鏡下全切困難。腫瘤質(zhì)地較韌者,全切困難。術(shù)后殘留腫瘤組織的滲血亦是術(shù)區(qū)出血形成的原因。③術(shù)中止血不徹底,術(shù)中直接損失鞍膈及其周圍腦組織。④術(shù)后管理不當(dāng),拔管嗆咳,患者用力打噴嚏或擤鼻,術(shù)后血壓高等。

        防治措施:①重視對垂體瘤術(shù)后視力變化的觀察,垂體瘤術(shù)后再出血患者視力障礙出現(xiàn)早于瞳孔、意識的改變。對突發(fā)的視力障礙,應(yīng)警惕術(shù)后出血可能,建議及早行顱腦CT檢查。②對術(shù)區(qū)出血并伴有鞍上池、角間池、腦室出血者建議盡早手術(shù)治療,在條件允許下建議行神經(jīng)內(nèi)鏡下鏡鼻蝶鞍區(qū)血腫清除術(shù),神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)可以提供的更全面的晰的視野,30°或者更大角度的內(nèi)窺鏡可在切除鞍內(nèi)腫瘤同時直視腫瘤周圍的視交叉、頸內(nèi)動脈、海綿竇等重要結(jié)構(gòu)進行操作,減少了手術(shù)“死角”,能很好地清除殘余腫瘤與血腫。同時擴大鞍底切除范圍,亦發(fā)揮很好的減壓效果。③術(shù)中注意鞍內(nèi)組織結(jié)構(gòu)的變異情況,若觀察不清,切勿盲目操作,遇到海綿間竇出血時,要及時止血。④鞍內(nèi)止血要徹底,鞍內(nèi)、蝶竇內(nèi)填塞止血材料要適度,過度填塞對視神經(jīng)、視交叉形成新的壓迫,過少填塞,造成止血無效。對滲血較多者可防止引流。⑤加強術(shù)后管理,術(shù)后出血加重對下丘腦-垂體功能的損害,加強對病情的觀察,積極防治尿崩癥、水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥[8]。

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