李魯，鄭志明，許加軍，王國(guó)棟，張永超，吳洪喜

（1北京北亞骨科醫(yī)院腦脊液科，北京；2山東省立醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 濟(jì)南）

0 引言

垂體腺瘤是顱內(nèi)常見(jiàn)的良性腫瘤之一。有研究表明，我國(guó)20-59歲人群中垂體腺瘤占原發(fā)性腦腫瘤的45.12%[1]。隨著治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，經(jīng)鼻蝶顯微鏡垂體腺瘤切除術(shù)與經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡垂體腺瘤切除術(shù)已成為垂體腺瘤手術(shù)治療的主要手段[2，3]。對(duì)經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后并發(fā)癥的研究不斷有文獻(xiàn)報(bào)道，然而有關(guān)其致命并發(fā)癥術(shù)后術(shù)區(qū)出血的文獻(xiàn)較少。本文回顧性分析2017年3月至2019年1月山東省立醫(yī)院神經(jīng)外科東病區(qū)，采用經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)術(shù)后術(shù)區(qū)出血的6例患者臨床資料，分析經(jīng)鼻蝶垂體瘤術(shù)后出血原因、診斷、治療及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年3月至2019年1月山東省立醫(yī)院神經(jīng)外科東病區(qū)，采用經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)術(shù)后術(shù)區(qū)出血患者6例。其中男2例，女4例，年齡23-57（42.2）歲，復(fù)發(fā)垂體瘤5例，1例既往接受開(kāi)顱垂體瘤切除術(shù)，4例既往接受顯微鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)。

1.2 檢查結(jié)果

均行鞍區(qū)MR平掃+強(qiáng)化，腫瘤長(zhǎng)徑均＞3cm，伴有不同程度的視野缺損。術(shù)前接受垂體相關(guān)激素檢查，均為功能性垂體腺瘤，其中生長(zhǎng)激素型垂體腺瘤1例。

1.3 手術(shù)治療

均采用經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤探查切除術(shù)，其中經(jīng)內(nèi)鏡下2例，經(jīng)顯微鏡下4例，術(shù)中均無(wú)腦脊液漏。

1.4 術(shù)后術(shù)區(qū)的診斷與治療

術(shù)后術(shù)區(qū)出血發(fā)現(xiàn)時(shí)間2-18（6.2）h，多以突發(fā)視力障礙為早期主要癥狀，意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚，行顱腦CT檢查見(jiàn)鞍區(qū)出血，伴或不伴有鞍上池、角間池、腦室出血。保守治療1例，2例行內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶鞍區(qū)血腫清除術(shù)，3例經(jīng)顯微鏡下鞍區(qū)血腫清除術(shù)，術(shù)后再次出血1例，行開(kāi)顱顱內(nèi)血腫清除術(shù)。見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 術(shù)后鞍區(qū)出血不伴有腦室出血

2 結(jié)果

死亡4例，顯微鏡下鞍區(qū)血腫清除術(shù)3例于術(shù)后1月內(nèi)死亡，1例經(jīng)顯微鏡下鞍區(qū)血腫清除術(shù)，術(shù)后再次出現(xiàn)術(shù)區(qū)血腫，行開(kāi)顱顱內(nèi)血腫清除術(shù)。1例內(nèi)鏡下經(jīng)碧迪鞍區(qū)血腫清除術(shù)患者術(shù)后尿崩、水電解質(zhì)紊亂，于術(shù)后2個(gè)月死亡。存活2例，視力障礙較術(shù)前加重，其中1例保守治療，1個(gè)月后復(fù)查CT鞍區(qū)血腫明顯吸收。視力較術(shù)后有所改善。

圖2 術(shù)后鞍區(qū)出血伴腦室血腫

3 討論

自1907年Schloffer首次使用以來(lái)，經(jīng)蝶的手術(shù)方法已經(jīng)過(guò)多次改良， 如經(jīng)口鼻蝶竇入路，單側(cè)或雙側(cè)鼻孔經(jīng)蝶竇入路，經(jīng)上頜竇蝶竇入路等。目前經(jīng)鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)已成為垂體腺瘤手術(shù)治療的主要手術(shù)方案，并且越來(lái)越多的經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤切除術(shù)是通過(guò)內(nèi)鏡下完成的[4]。與開(kāi)顱手術(shù)相比[5-7]，經(jīng)鼻蝶手術(shù)具有：垂體瘤切除徹底性高；術(shù)后的內(nèi)分泌功能緩解效果明顯；術(shù)后視力、視野減壓效果明顯；縮短手術(shù)及麻醉時(shí)間；縮短了手術(shù)路徑，術(shù)后并發(fā)癥少，創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快；可減少開(kāi)顱手術(shù)時(shí)對(duì)額葉、嗅神經(jīng)等重要組織的損傷等優(yōu)點(diǎn)，但是術(shù)后術(shù)區(qū)出血仍然是垂體瘤手術(shù)治療的嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率高。

我們總結(jié)分析術(shù)后術(shù)區(qū)出血原因可能為：①術(shù)后出血患者多為腫瘤復(fù)發(fā)再次手術(shù)者，由于既往經(jīng)歷一次手術(shù)，腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)發(fā)生黏連，瘢痕形成。與視神經(jīng)、視交叉接觸后，通過(guò)蛛網(wǎng)膜形成富含小血管的纖維黏連。切除腫瘤時(shí)，由于瘢痕組織的牽拉，易造成較脆血管的破裂出血。②腫瘤殘余，垂體瘤術(shù)后出血行血腫清除術(shù)時(shí)可見(jiàn)較多殘余，復(fù)發(fā)垂體瘤或侵襲性垂體瘤侵犯海綿竇包繞頸內(nèi)動(dòng)脈或者廣泛侵及蝶鞍結(jié)構(gòu)，顯微鏡下全切困難。腫瘤質(zhì)地較韌者，全切困難。術(shù)后殘留腫瘤組織的滲血亦是術(shù)區(qū)出血形成的原因。③術(shù)中止血不徹底，術(shù)中直接損失鞍膈及其周圍腦組織。④術(shù)后管理不當(dāng)，拔管嗆咳，患者用力打噴嚏或擤鼻，術(shù)后血壓高等。

防治措施：①重視對(duì)垂體瘤術(shù)后視力變化的觀察，垂體瘤術(shù)后再出血患者視力障礙出現(xiàn)早于瞳孔、意識(shí)的改變。對(duì)突發(fā)的視力障礙，應(yīng)警惕術(shù)后出血可能，建議及早行顱腦CT檢查。②對(duì)術(shù)區(qū)出血并伴有鞍上池、角間池、腦室出血者建議盡早手術(shù)治療，在條件允許下建議行神經(jīng)內(nèi)鏡下鏡鼻蝶鞍區(qū)血腫清除術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)可以提供的更全面的晰的視野，30°或者更大角度的內(nèi)窺鏡可在切除鞍內(nèi)腫瘤同時(shí)直視腫瘤周圍的視交叉、頸內(nèi)動(dòng)脈、海綿竇等重要結(jié)構(gòu)進(jìn)行操作，減少了手術(shù)“死角”，能很好地清除殘余腫瘤與血腫。同時(shí)擴(kuò)大鞍底切除范圍，亦發(fā)揮很好的減壓效果。③術(shù)中注意鞍內(nèi)組織結(jié)構(gòu)的變異情況，若觀察不清，切勿盲目操作，遇到海綿間竇出血時(shí)，要及時(shí)止血。④鞍內(nèi)止血要徹底，鞍內(nèi)、蝶竇內(nèi)填塞止血材料要適度，過(guò)度填塞對(duì)視神經(jīng)、視交叉形成新的壓迫，過(guò)少填塞，造成止血無(wú)效。對(duì)滲血較多者可防止引流。⑤加強(qiáng)術(shù)后管理，術(shù)后出血加重對(duì)下丘腦-垂體功能的損害，加強(qiáng)對(duì)病情的觀察，積極防治尿崩癥、水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥[8]。